嬰幼兒心臟手術(shù)后心動(dòng)過緩的經(jīng)心內(nèi)膜起搏與遠(yuǎn)期隨訪

1、嬰幼兒心臟手術(shù)后心動(dòng)過緩的經(jīng)心內(nèi)膜起搏與遠(yuǎn)期隨訪,第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院 李 莉,,,心臟手術(shù)后心動(dòng)過緩,1998年11月-2010年3月4例嬰幼兒經(jīng)靜脈永久起搏安置術(shù)及遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果探討嬰幼兒經(jīng)心內(nèi)膜起搏的特點(diǎn)及對預(yù)后的影響,研究對象,3例校正性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位（SLL） 1例ASD年齡1-3歲4均為心臟手術(shù)后CAVB并有心外膜起搏依賴心外膜導(dǎo)線起搏閾值>16V，分別在術(shù)

2、后10-14天內(nèi)安置心內(nèi)膜永久起搏器全部病例均有暈厥發(fā)作和Ⅱ-Ⅲ級心功，均為竇性心律，平均心率∠45次/分經(jīng)靜脈安置永久心臟起搏器，隨訪時(shí)間15-156（平均82.50±62.65）月,臨床特征,植入技術(shù),例1、例2因頭靜脈細(xì)不能插入電極，遂改用7F鞘右鎖骨下動(dòng)脈穿刺送入電極例3直接行鎖骨下靜脈穿刺例4在右頸內(nèi)靜脈穿刺，導(dǎo)線經(jīng)皮下隧道經(jīng)右鎖骨頭 繞行至囊袋,植入技術(shù),由于SLL解剖畸形，起搏電極均經(jīng)右鎖骨下靜脈→上腔靜

3、脈→右房→二尖瓣環(huán)→右側(cè)功能性右心室（解剖左室）,植入技術(shù),3例SLL的患兒，起搏電極因右側(cè)二尖瓣位置呈橫向下移，可以在右房內(nèi)打圈呈園形，作為兒童生長的起搏導(dǎo)線的預(yù)留電極測試完畢后，導(dǎo)線盤為數(shù)圈用可吸收線做四點(diǎn)固定，與起搏器連接埋藏于囊袋中,隨 訪,起搏器安置3個(gè)月后做脈寬、起搏閾值、導(dǎo)線阻抗測試，作動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測、超聲心動(dòng)圖和X線胸片復(fù)查以后每6個(gè)月—1年作一次復(fù)查，無病人失訪術(shù)中、術(shù)后未發(fā)生任何并發(fā)癥，術(shù)后7日拆線，傷口愈合良

4、好，起搏器功能正常,結(jié)果,動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測結(jié)果：4例VVI在隨訪中均顯示心室起搏和感知功能正常，均為起搏器依賴型，起搏信號24小時(shí)分別為81627-122090個(gè)。起搏參數(shù)隨訪：隨訪期內(nèi)起搏閾值與阻抗無明顯變化，起搏狀態(tài)良超聲心動(dòng)圖隨訪：隨訪期內(nèi)患兒的功能左室的EF和FS值均在正常范圍，心輸出量和每搏輸出量均在正常范圍,起搏參數(shù)隨診,討 論,,AHA/ACC指南,兒童出現(xiàn)心臟術(shù)后進(jìn)展性的二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯，如在7天-14天

5、內(nèi)不好轉(zhuǎn)則應(yīng)安置永久起搏器，并指出放寬兒童CAVB的永久起搏器植入指征有利于提高患兒的長期生存率和防止暈厥,本組4例手術(shù)后CAVB均采用心外膜臨時(shí)起搏，但在一周即出現(xiàn)起搏閾值增高達(dá)12V-16V為防止起搏無能，4例患兒均在術(shù)后12-14天安置了永久起搏器在安置過程中采用異丙腎泵入維持自主心率40-60次/分，以免臨時(shí)起搏停止出現(xiàn)阿斯綜合征,SLL的解剖學(xué)特點(diǎn),其解剖特點(diǎn)是形態(tài)學(xué)右房與形態(tài)左心室相連而入肺動(dòng)脈，形態(tài)左房與形態(tài)右室相連而

6、入主動(dòng)脈，形態(tài)左室在右側(cè)，形態(tài)右室在左側(cè)，兩者并列，室間隔位于正中,SLL的影像學(xué)特點(diǎn),起搏電極須經(jīng)形態(tài)學(xué)的右房經(jīng)右側(cè)房室瓣（二尖瓣環(huán)）下行至形態(tài)學(xué)左室。二尖瓣呈水平狀下移位于脊柱右側(cè)，膜樣室間隔位于二尖瓣環(huán)之下，X線影像下電極定位于脊柱右側(cè)的形態(tài)左室心尖部若不了解其影像特點(diǎn)則電極不易通過房室環(huán)并且易造成室間隔膜部的損傷。由于形態(tài)左室不像形態(tài)右室具有粗大的肌小梁，因此易造成心內(nèi)膜電極的脫位,關(guān)于心內(nèi)膜電極,心外膜起搏的方法 由于需開

7、胸植入電極，并需要相對較高的起始電壓閾值，加之晚期會出現(xiàn)由于電極與心內(nèi)膜之間的連接處纖維化而導(dǎo)致閾值升高和感知障礙目前多主張?bào)w重>5公斤的患兒采用經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏。本組患兒均采用心內(nèi)膜翼狀被動(dòng)電極，起搏閾值為0.4V-0.6V，隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)有明顯的閾值升高為使電極導(dǎo)線隨兒童生長而相應(yīng)伸長，本組4例VVI起搏患兒均在安置術(shù)中讓導(dǎo)線在右房留一個(gè)環(huán)行圈，切口處將導(dǎo)線盤兩圈用可吸收線做4點(diǎn)固定以便日后隨小兒生長，電極可被拉向心臟而

8、不脫位,小兒起搏器的應(yīng)用,SJU 2525T體積小，僅5.9CC,12.8g自動(dòng)感知靈敏度測定具有自動(dòng)閾值奪獲功能,Relia Specifications,,Hospitalization for CHF,BatteryTypeVoltageAverage Projected Capacity,PWLPWLPWLPWLPWL,IS-1 BI or UNIIS-1 BI or UNIIS-1 BI or UNI

9、IS-1 BI or UNIIS-1 BI or UNI,12.1 cc12.1 cc11.1 cc9.7 cc9.7 cc,27.1 g27.1 g23.6 g21.5 g21.5 g,44.7 x 47.9 x 7.5 mm44.7 x 47.9 x 7.5 mm44.7 x 42.9 x 7.5 mm40.2 x 42.9 x 7.5 mm40.2 x 42.9 x 7.5 mm,REDR01RED0

10、1REVDD01RESR01RES01,Radiopaque ID,Connector,Volume,Mass,Size (HxWxD),Model,,,,,,,,,,,,,,,******,,Lithium-iodine2.8 VModel REDR01Model RED01Model REVDD01Model RESR01 Model RES01Model REDR01Model RED01Mode

11、l REVDD01Model RESR01 Model RES01,DDDR or DDD, 60 ppm, 100% pacing, ventricular 2.0 V,? atrial, 1.5 V, 0.4 ms pulse width, 1000 Ω pacing impedanceDDDR or DDD, 60 ppm, SAV+ ON, 50% pacing, ventricular 2,0 V, ? atrial

12、 1,5 V, 0,4 ms pulse width, 1000 Ω pacing impedanceVDD 60 ppm, 100% pacing, ventricular 2,0 V, 0,4 ms pulse width, 1000 Ωpacing impedance,?? ?,1.2 Ah1.2 Ah.86 Ah.86 Ah.86 Ah8.9 years* 9.4**8.9 years* 9