嬰幼兒先天性心臟病術后恢復剖析

1、嬰幼兒先天性心臟病術后恢復特點及治療對策,阜外心血管病醫(yī)院 小兒心臟中心PICU 王旭 陳霞 楊菊先 張燕博 賀彥 張雅娟,1997~2002年度嬰幼兒先心病手術情況,567,1039,4.2%,2.1%,背景,重癥患兒早期病死率下降終止繼發(fā)心肺損害滿意的外科療效,自身器官發(fā)育不成熟心臟畸形復雜對CPB、手術耐受差,早期干預,潛在問題,,,,嬰幼兒先心術后主要的恢復特點,重癥復雜畸形心肌儲備差,心肌

2、缺血再灌注損傷,血流動力學改變大,低心排,,,,,循環(huán)方面,CPB 血管內皮受損 “毛細血管滲漏”,嚴重的全身性水腫，體重增加>10% 大量腹水、胸水血壓波動大、少尿 低心排正性肌力藥需求 膠體需求術后早期（CPB中）開始，持續(xù)至術后2~3 天（重者3~5天）,臨床表現(xiàn)：,,,,,,,,,循環(huán)方面,呼吸方面,,CPB,肺血管內皮損傷、間質水腫 肺不張 、低

3、氧血癥,血小板聚集、炎癥介質釋放 肺血管收縮 肺高壓,CPB,,,,,,呼吸方面,,喉軟骨軟化，上氣道狹窄 聲門下水腫,氣管支氣管管徑細，氣道阻力高 呼吸道梗阻、氣道高反應,呼吸功能儲備差 呼吸機依賴,膈肌麻痹 呼吸機依賴,,,,,,嬰幼兒先心術后主要的治療對策,動脈血壓不敏感，輕~中度低血壓，灌注好不需處

4、理乳酸≥2mmol/L，SvO2 <60%，提示早期低心排治療：①容量、游離鈣離子、心率/律、鎮(zhèn)靜 ②正性肌力藥物：多巴胺、副腎、米力農(nóng),,循環(huán)方面,以組織灌注參數(shù)的動態(tài)變化作為判斷早期循環(huán)的指標,術后早期嚴重心功能不全或合并有毛細血管滲漏綜合征，常規(guī)治療下仍少尿或無尿，持續(xù)3~5小時，肺內滲出增多，中心靜脈壓進行性上升術后各種原因導致的急性腎功能不全：BUN、Cr升高,,嬰幼兒先心術后主要

5、的治療對策,早期應用腹膜透析可迅速改善術后心腎功能不全,應用指征：,腹透管送入膀胱直腸凹2.5%或4.25%的腹透液10~20ml/Kg.次減輕水負荷——短周期：1~1.5小時/周期，（入液10~15分鐘，保留15~30分鐘，排液30~60分鐘）帶出毒素及代謝產(chǎn)物——適當延長保留時間，監(jiān)測透析液中BUN、Cr與血中濃度相近,,嬰幼兒先心術后主要的治療對策,腹透方法：,1999~2001年 61例腹透患兒循環(huán)和代謝指標變化(x &

6、#177;s),,肺部無病變或病變輕：容量模式—VT恒定 肺泡病變重(ARDS)：壓力模式/高頻/PEEP/側臥 —氧合 氣壓傷小嬰兒心肺穩(wěn)定，但脫機困難者，應除外膈肌麻痹，必要時膈肌折疊拔管后早期呼吸功能不全，NCPAP 支持,,呼吸方面,建立適合嬰幼兒肺部病變特點的呼吸支持策略,,,滲出為主的缺氧性呼吸衰竭（早期ARDS、肺水腫、肺

7、內小側枝） NCPAP——增加FRC 促進萎陷肺泡復張 肺水重新分布嚴重聲門下水腫、重癥哮喘 NCPAP——提供快速良好的濕化氣流 減輕大、小氣道塌陷

8、 克服增高的氣道阻力 減少呼吸功,,嬰幼兒先心術后主要的治療對策,NCPAP適應癥：,選擇大小適宜的鼻塞鼻塞與呼吸機管道相連呼吸機模式置于壓控檔或BiPIP檔： PIP 10~16mmHg PEEP 2~4cmH2O

9、 RR接近自主呼吸 調節(jié)觸發(fā)靈敏度,,嬰幼兒先心術后主要的治療對策,NCPAP使用方法：,,,,,,,,,,,,,患兒鼻孔,,呼吸機管道,呼吸機管道,2000~2002年39例NCPAP治療前后呼吸循環(huán)參數(shù)變化(x ±s),,,注：與NCPAP前相比，*P<0.05，**P <0.01,嚴重突發(fā)致命，預防為主PH手術適應癥/術前調整術后綜合治療：早期鎮(zhèn)靜

10、 調節(jié)PaCO2 28~35mmHg或PH7.5~7.6 有效的血管擴張藥物 配合5~20ppmNO吸入（97年）,,嬰幼兒先心術后主要的治療對策,配合吸入NO可有效防治術后早期反應性肺高壓,10 ppm 20ppm監(jiān)測：血流

11、動力學參數(shù)（BP、HR、CVP、PAP） 呼吸參數(shù)（FiO2、PIP、Paw） 毒性反應（NO2、MetHb）撤離前：治療劑量 3ppm（1ppm）拔管后PH：面罩吸入簡易NO（0.3~1.0L/min),,嬰幼兒先心術后主要的治療對策,NO吸入及監(jiān)測方法：,Dragger：NO/NO2傳送及監(jiān)測系統(tǒng),,,2000~2002年89例肺高壓NO治療情

12、況,全組89例， NO吸入時間：平均66.4 ±21.3h NO吸入濃度：10~25ppm全組對NO有效，16例發(fā)作肺高壓危象，治療后好轉，32例脫機后面罩NO吸入全組死亡9例，僅1例為吸痰誘發(fā)PH危象12例血流動力學結果（吸入后20min~24h）： mPAP 23.5

13、% ~33.3%， PVRI 23.6% ~ 32.5%， CI、SVRI無明顯變化NO2<5ppm，最高1.3ppm，平均0.5 ±0.4ppm；MetHb <3%，平均1.5 ±0.5%,,,小結,通過