心肌缺血及心梗

1、,心肌缺血 損傷 梗死,冠狀循環(huán),竇房結(jié)支,右冠狀動脈,右室前支,右房支,右緣支,左房支,左旋動脈,左冠脈前降支,左緣支,左室間隔支,左室前支,（前面觀）,冠狀循環(huán),左旋支,（后面觀）,房室結(jié)支,左室后支,室間隔支,冠狀竇,右冠狀動脈,后室間支,右室后支,心肌缺血、損傷和梗死,,大多數(shù)心肌缺血、損傷和梗死系由冠狀動脈粥樣硬化引起，除臨床表現(xiàn)外，心電圖特征性改變及其演變規(guī)律是確定診斷和估計病情輕重的主要依據(jù)。 心肌缺血

2、、損傷和梗死發(fā)生后，隨著時間的推移在心電圖上可先后出現(xiàn)相應(yīng)的心電圖改變。當(dāng)一個區(qū)域的心肌發(fā)生缺血時，從中心到其邊緣區(qū)域缺血的程度是不同的，也可在不同部位同時出現(xiàn)上述三種圖形改變。,一 心肌缺血---T波改變,當(dāng)心室肌發(fā)生缺血時，即將影響心室復(fù) 極的正常進行，從而產(chǎn)生T心電向量的改變。 在正常情況下，心室的復(fù)極過程是從心外膜向心內(nèi)膜方向推進的。在心肌缺血時，復(fù)極方向和速度出現(xiàn)異常，心電圖大致可出現(xiàn)以下兩種類型的改變：,心內(nèi)

3、膜下心肌缺血,由于缺血部分心肌的復(fù)極較正常時更為推遲，在最后的心肌復(fù)極時，已無其它與之相抗衡的心電向量存在，使心內(nèi)膜部分心肌的復(fù)極顯得十分突出，在面向缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)與QRS主波方向一致的高聳的對稱性T波。,缺血區(qū),,心外膜下心肌缺血（包括透壁性）,由于心肌復(fù)極順序的逆轉(zhuǎn)，心肌復(fù)極由心內(nèi)膜開始而后向心外膜方向推進，從而面對缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)與QRS主波方向相反的對稱性的倒置T波。,缺血區(qū),,二 心肌損傷 -ST段改變,心肌損傷時除T波改變

4、存在外，還主要表現(xiàn)為ST段的改變,心內(nèi)膜心肌損傷表現(xiàn)： ①水平型下移：夾角＝90 °持續(xù)時間＞ 0.08S ②下斜型下移：夾角＞ 90 ° ③上斜型下移（J點下移）： 夾角＜ 90 °,① ②

5、 ③,J,,,,）,,,,,,,,夾角,心外膜心肌損傷表現(xiàn)： ST段抬高（酷似心肌梗死）,,,注意：心室肥厚及束支阻滯等情況時出現(xiàn)的ST-T改變，是由于心肌除極時間延長，與心肌已開始進行的復(fù)極時間相重疊所致，通常稱為繼發(fā)性ST-T改變。,典型心絞痛： 出現(xiàn)ST段下移， T波低平，雙向或倒置,變異性心絞痛： 出現(xiàn)暫時性ST段抬高而常伴有高聳的T波,上述ST－T改變只是非特異性的心肌復(fù)極

6、異常的共同表現(xiàn) ， 除冠心病外，亦可見于心肌炎、心肌病、腦血管意外等各種器質(zhì)性疾病。也可見于電解質(zhì)紊亂和藥物的影響，應(yīng)結(jié)合臨床予以鑒別診斷。,臨床意義：,三 心肌梗死,心肌梗死是心肌缺血性壞死。是在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血，從而導(dǎo)致心肌的損傷甚至壞死。,,冠脈造影,↑,↓,心肌梗死,心肌梗死除了有典型臨床表現(xiàn)外，心電圖特征性演變史是證實心肌梗死的診斷和判斷病情的重要依據(jù)。,返

7、回,基本圖形一,“缺血型”改變 冠脈急性閉塞后，心電圖最早出現(xiàn)改變的是T波，缺血發(fā)生于心內(nèi)膜面，T波呈對稱性，高而直立；發(fā)生于心外膜面，使外膜面復(fù)極延遲晚于內(nèi)膜面，復(fù)極程序反常，就出現(xiàn)對稱性T波倒置。,基本圖形二,“損傷型”改變 缺血時間進一步延長，缺血程度進一步加重，就會出現(xiàn)“損傷性”圖形改變，主要表現(xiàn)為ST段偏移（內(nèi)膜面或?qū)?cè)心肌損傷時ST段平直壓低，外膜面心肌損傷時ST段抬高，明顯抬高可

8、形成單相曲線 ）。注：一般地說，損傷不會持久，要 么恢復(fù)，要么進一步發(fā)生壞死。,,,心肌損傷 ST段改變,心內(nèi)膜面或?qū)?cè)心肌損傷時，面向損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)的S-T段水平形或下斜形壓低①； 心外膜面心肌損傷時，面向損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)的S-T段抬高②。,① ②,基本圖形三,“壞死型”改變 一般認(rèn)為壞死的心肌細胞不能恢復(fù)為極化狀態(tài)和產(chǎn)生動作

9、電流，因此其綜合心電向量背離梗死區(qū)，其正向量減少或消失。所以心電圖主要表現(xiàn)“壞死型Q波或病理性Q波”。注解：Q波增寬：時間>0.04s、 加深：振幅>同一導(dǎo)聯(lián)1/4R波,心電圖特征： 1. 在R波向量本來就偏小的導(dǎo)聯(lián)（V1 V2 V3） 呈QS波 2. 在原來有負(fù)向波Q的導(dǎo)聯(lián)，Q波增深>0.04s 3. R波減小

10、(Q/R ≥ 1/4)。,Q≥1/4 R,,Q≥0.04sec,,,,心肌梗死的演變過程及分期,亞急性期,陳舊期,超 急 性 期,急 性 期,請結(jié)合下列心電圖觀察演變過程,心肌梗死的演變過程,,變化曲線,S－T段,急性期(數(shù)小時至數(shù)周),亞急性期(數(shù)月),陣舊期(數(shù)月至數(shù)年),Q波,T波,超急性期(數(shù)分至數(shù)小時),ECG波形,Q波型心肌梗死的圖形演變過程,Qr型,,,,,,QS型,,梗死前,梗死m(xù)in-h

11、,梗死h-1W,梗死1W-M,分期:,（一）超急期（早期）梗死后數(shù)分鐘到數(shù)十分鐘內(nèi)發(fā)生心肌缺血型和損傷型改變。1、呈現(xiàn)直立、巨大、兩支對稱高聳的T波，多見于前壁梗死。2、損傷性ST段抬高，ST段呈上斜形抬高，與T波融合成單向曲線。多見于急性心肌梗死。較少見的為ST段下降，T波倒置，尚無異常Q波。3、急性損傷性阻滯時，R波增高，時間增寬，VAT≥0.04s，QRS時限增寬，甚至可達0.12s，?？捎蠷波電壓增高或降低。4、未見異

12、常Q波或QS波。5、U波倒置。,,（二）急性期（充分發(fā)展期）,梗死后數(shù)小時至數(shù)周。心肌呈現(xiàn)損傷、壞死。1、壞死型異常Q波或QS波出現(xiàn)，Q波有明顯切跡，一般壞死層越厚，Q波越寬，所以Q波的寬度比深度更有診斷意義。2、ST段呈弓背向上抬高（有時呈單向曲線），抬高的程度十分明顯，可高達10mm以上。對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段（呈鏡像反應(yīng)）下降，同時伴R波振幅降低。3、T波倒置。少數(shù)患者在ST段處于抬高時期，其后伴T波倒置（呈冠狀T波）。,,在急性

13、期充分發(fā)展后的數(shù)周至數(shù)月（一般三個月左右）。1、ST段逐漸下降至等電位線或接近等電位線。2、T波由直立轉(zhuǎn)為典型的倒置冠狀T波，且極深，有時可超越QS波深度，末期變淺，兩支對稱。3、梗死性Q波或QS波大多不變。,（三）亞急性期（近期）,,急性心肌梗死后（如無再次梗死）數(shù)月（6個月）至數(shù)年。1、ST段回至等電位線或輕度、不同程度下降，形成室壁瘤者ST段可持續(xù)抬高。2、倒置的T波轉(zhuǎn)為正常或長期為靜止的倒置T波（慢性冠狀動脈供血不足）

14、。3、殘留異常Q波一般不再變化　，極少數(shù)患者Q波減小或消失。（多見于下壁或后壁心肌梗死）。,（四）陳舊性梗死期（慢性穩(wěn)定期）,,心肌梗死合并室壁瘤形成心電圖診斷 （1）急性心肌梗死引起的ST段抬高持續(xù)半年以上不恢復(fù)者，伴T波低平或倒置，可考慮室壁瘤形成（但應(yīng)除外心臟腫瘤所致的ST段抬高）。 （2）可有異常Q波和電軸偏移。 （3）可呈R波降低，左胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)rsR′或rSr′型或呈矮胖“M”波型。,心肌梗死的定位,心肌梗死發(fā)生的部位

15、多與冠狀動脈分支的供血區(qū)域相關(guān)。臨床上常按心肌梗死圖形出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)而作出梗死部位的定位判斷。主要依據(jù)損傷（ST段）或壞死（Q波）圖形出現(xiàn)在哪些導(dǎo)聯(lián)而診斷。 （與冠脈供血區(qū)有關(guān)）,心臟冠狀動脈供血和室壁,左前降支：左室前壁、前室間隔左回旋支：左室側(cè)壁右冠狀動脈：右室壁、左室后壁（多數(shù)）、左室下壁（多數(shù)）,高側(cè)壁： （V5） V6 I aVL 左冠脈

16、 下壁： II III avF 右冠脈或回旋支 前間壁 ： V1 V2（V3） 前降支 前壁： （V2） V3 V4（V5） 前降支 前側(cè)壁： （V4） V5 V6 （V7） I aVL 前降

17、支的對角支 或回旋支廣泛前壁 ： V1--V6（I、aVL） 前降支 正后壁 ： V7--V9 回旋支或右冠脈 右室 ： V3R--V5R 右冠脈,心電圖導(dǎo)聯(lián)與心室部位及冠狀動脈供血關(guān)系,,,,,,,,,,,,下壁

18、 II III avF前間壁 V1-V2前壁 V3、V4、前側(cè)壁 V5、V6、I、 aVL高側(cè)壁 I、aVL廣泛前壁 V1--V6、I、aVL正后壁 V7--V9右室 V3R--V5R,心電圖定位,等位性Q波,有一些心肌梗死由于梗死面積過小，部位特殊， 常出現(xiàn)一些不典型的心電圖改

19、變,一些學(xué)者將這些不典型的心電圖改變加以歸納，統(tǒng)稱為等位性或等同性Q波，因為這些心電圖改變與壞死型Q波有等同的診斷價值，應(yīng)用等同性Q波診斷心肌梗死時，必須與臨床、血清生化標(biāo)志密切結(jié)合。,包括：（1）小q波：尤其是V1～V3胸導(dǎo)聯(lián)的小Q波或QV3＞QV4，QV4＞ QV5，QV5＞QV6；（2）進展性Q波：是指原來的Q波出現(xiàn)變化（變寬或變深）或原來無Q波的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)新Q波；（3）Q波區(qū)：是指梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)

20、周圍（上下或左右）均可記錄到Q波；（4）R波丟失：包括V1～V4導(dǎo)聯(lián)的R波發(fā)生反向遞增，相鄰兩個胸導(dǎo)聯(lián)的R波振幅相差50%，某導(dǎo)聯(lián)的R波振幅壓低，下壁導(dǎo)聯(lián)R波振幅≤2.5mV伴Q波等；（5）QRS波起始部位出現(xiàn)切跡、頓挫或梗塞相關(guān)導(dǎo)聯(lián)的R波存在≥0.05mV的負(fù)向波，可能提示存在心室壁內(nèi)梗死或小面積心肌梗死。當(dāng)上述5種情況存在一種或復(fù)合存在時，均應(yīng)考慮心肌梗死的診斷。,非ST段抬高型心梗的圖形演變過程,正常

21、 心肌梗死,V4 V4V4,,,,心電圖改變,ST段壓低出現(xiàn)深而對稱的負(fù)向的T波R波降低（和T波倒置）,前間壁梗死：V1－V3,V1 V2V3,前側(cè)壁梗死：V5、V6、I、 avL,ⅠavLV5V6,急性廣泛前壁梗死：V1－V6,,,,,,V7V8V9,正后壁梗死： V7－V9,急性下壁心肌梗死,A. 急性心肌梗死發(fā)生后1小時,Ⅰ Ⅱ Ⅲ

22、aVF,V1 V2V3V5,,急性下壁心肌梗死,B. 心肌梗死發(fā)生后24小時,Ⅰ Ⅱ ⅢaVF,V1 V2V3V5,急性下壁心肌梗死,C. 心肌梗死發(fā)生后3周,Ⅰ Ⅱ ⅢaVF,V1 V2V3V5,急性前壁心肌梗死,A. 急性心肌梗死發(fā)生后1小時,Ⅰ Ⅱ Ⅲ,V1 V2V3

23、V5,急性前壁心肌梗死,B. 心肌梗死發(fā)生后24小時,V1 V2V3V5,Ⅰ Ⅱ Ⅲ,急性前壁心肌梗死,C. 心肌梗死發(fā)生后10天,V1 V2V3V5,Ⅰ Ⅱ Ⅲ,心肌梗死的鑒別診斷：,1.ST段抬高還可見以下疾?。?心包炎、變異型心絞痛、早期復(fù)極綜合癥、室壁瘤形成等。2.存在Q波的其他情況： 完全性左束支傳導(dǎo)阻滯

24、、急性腦血管意外、各種心肌病、心肌炎等。注：急性心肌梗死存在動態(tài)演變！,那些導(dǎo)聯(lián)R波S波代表左右室能量,代表右室能量 1. R波：V1、V2、avR、V3R 2. S波：I、V5、V6,代表左室能量 1. R波：I、II、avL、V5、V6 2. S波：V1、V2,呈QS型、Qr型、qR型的導(dǎo)聯(lián),1. QS型：I、II、V3—V62. Qr型：I、II、