經(jīng)導管藥物灌注術(shù)

1、第五章 經(jīng)導管藥物灌注術(shù),Intraaterial infusion IAI,2006年的第一場雪,IAI的定義,動脈內(nèi)藥物灌注術(shù) (Intraaterial infusion, IAI) 可簡單定義為：通過介入放射學的方法，建立可由體表到達靶動脈的通道（導管），再由該通道注入藥物達到局部治療的一種方法。,第一節(jié) 基本原理,一、IAI的基本方法二、IAI的藥代動力學特點,一

2、、IAI的基本方法,IAI的基本方法是： 經(jīng)皮穿刺，動脈內(nèi)插管至靶動脈，再以等量于靜脈給藥的藥物劑量甚至較小的劑量動脈內(nèi)灌注，就能使靶器官藥物濃度提高和通過各種方法延長藥物與病變的接觸時間，而外周血藥濃度并不增加，達到提高療效和減少副作用的目的。,二、IAI的藥代動力學特點,（一）首過效應（二）層流現(xiàn)象,（一）首過效應,概念 首過效應(First pass effects)主要指藥物第一次通過靶器

3、官時被提取和代謝的現(xiàn)象，也包括一些其它效應。意義 藥物通過IAI時的首過效應能達到提高療效和減低副作用的效果，某些因全身用藥時副作用大而使用受限的藥物采用動脈給藥方式則可安全使用。,（二）層流現(xiàn)象,概念 由于藥液的比重與血液不同，通常比重較小，當藥液進入血管后并不能很快與血液混合，特別在臥位給藥時，藥液常在血柱的上層流動，優(yōu)先進入向人體腹側(cè)開口的血管或優(yōu)先分布于靶器官的腹側(cè)部分，即為層流現(xiàn)象。,（二

4、）層流現(xiàn)象,,（二）層流現(xiàn)象,克服層流現(xiàn)象的方法有：采用脈沖式注射泵，使藥物小團狀注入血管，或使導管端與靶器官之間有較長的距離， 使之在較長的流程與血液混合，或使藥液與血液比重接近，或在藥物注射時采用坐位或立位。 在某種情況下亦可利用層流現(xiàn)象，有目的的使藥物優(yōu)先流入靶器官。,第二節(jié) 器材與方法,一、器材二、方法,一、器材,（一）常規(guī)器材常規(guī)器材與選擇性血管造影所用相同。主要有穿刺針、導絲

5、、擴張器和導管。必要時可采用導管鞘。,一、器材,（二）特殊器材1、同軸導管系統(tǒng)(Coaxial catheter system) 2、球囊阻塞導管(Occlusive balloon catheter)3、灌注導絲(Infusion guidewire)4、灌注導管(Infusion catheter)5、全植入式導管藥盒系統(tǒng)(PCS) 6、藥物注射泵 7、脈沖式注射泵(Gianturco-Wallan

6、ce pulser),,經(jīng)球囊導管注入栓塞劑,,植入式藥盒,,,二、方法,1、一次沖擊性(One shot) IAI 2、動脈阻滯化療 (Arteral stasis chemotherapy)3、長期藥物灌注 (Long term arterial infusion) 4、IAI與動脈栓塞術(shù)的配合5、血流重分布 (Blood fiow

7、 redistribution),1、一次沖擊性(One shot) IAI,概念：一次沖擊性IAI是指在較短時間內(nèi)，通 常為30分鐘至數(shù)小時將藥物注入靶動 脈，然后拔管結(jié)束治療的方法。應用：適用于惡性腫瘤化療、溶栓治療等。特點：操作迅速、并發(fā)癥少、護理簡單。缺點：但因藥物與病變接觸時間較短及不能 多次重復給藥，療效可受影響。,1、一次

8、沖擊性(One shot) IAI,改進：改變藥物載體可提高靶器官藥物濃度 和延長滯留時間。藥物載體：(1)多糖溶液：該溶液對正常肝組織無損傷，并能使藥物在腫瘤區(qū)滯留時間延長。(2)脂類載體：多數(shù)富血的惡性腫瘤，尤其肝細胞癌等對脂類微粒有特殊的親和性，脂類可在瘤區(qū)停留較長時間。(3)碘油：為目前最常用的化療藥物載體，有輕微的一過性血管栓塞作用亦能在X線下顯影。用其和化療藥物的IAI亦被稱作化療性栓塞。

9、,2、動脈阻滯化療,(1)球囊導管阻塞法 (Balloon occlusion arterial infusion,BOAI) (2)動脈升壓化療灌注 (Hypertension chemotherapy) (3)可降解淀粉微球(Degradable starch microsphere,DSM)和生物降解白蛋白微球 (Biodegradable album

10、in microsphere,BAM) 阻滯法,3、長期藥物灌注,導管留置時間較長，一般在48小時以上；灌注可為持續(xù)性或間斷性；適于腫瘤的姑息性治療、胃腸出血和溶栓治療等。方法： (1)普通導管留置法：。 (2)經(jīng)皮導管藥盒系統(tǒng)植入術(shù)：,導管藥盒系統(tǒng)置入術(shù)（肝癌）,4、IAI與動脈栓塞術(shù)的配合,配合治療惡性腫瘤常用為化療性栓塞術(shù)達到局部化療和腫瘤缺血壞死的兩重作用,灌注、栓塞術(shù)（肝癌）,5、

11、血流重分布,當導管不能超選擇性插入腫瘤供血動脈和腫瘤有多重血供時，先將非靶血管或多余的腫瘤供血動脈栓塞，使腫瘤血供由單一血管提供并防止藥物灌入非靶器官，以提高藥物灌注效率和減少并發(fā)癥。,第三節(jié) IAI中常用化療藥物,化療藥物中，主要對處于增殖周期中某一期的癌細胞起殺傷作用者稱為細胞周期特異性藥物(Cell cycle specific agents,CCSA)。而對處于各個增殖周期及GO期的癌細胞均有殺傷作用者稱為細胞周期非特異性藥

12、物(Cell cycl non-specific agents,CCNSA)。,第三節(jié) IAI中常用化療藥物,一、細胞周期非特異性藥物特點：對癌細胞殺傷作用較強烈 為劑量依賴性藥物 適宜于一次沖擊性IAI 注藥時間通常為30分鐘至4小時 1、阿霉素(Adriamycin,ADR) 心臟毒性2、絲裂霉素(Mitomgcin-C,MMC)

13、 靶動脈的狹窄或閉塞3、順氨氯鉑(Cisplatine,CDDP或DDP) 腎臟損害和聽神經(jīng)障礙,第三節(jié) IAI中常用化療藥物,1、阿霉素(Adriamycin,ADR) 較好地溶于注射用水和非離子型造影劑內(nèi)，可與碘油制成混懸液，特別適用于化療性栓塞治療。阿霉素具有抗瘤譜廣，抗癌活性高的特點，在臨床上廣泛用于頭頸癌、乳癌、胃腸道癌腫、肝癌、腎癌、盆腔及四肢惡性腫瘤的化療灌注。與其它抗腫瘤藥物合用可

14、進一步提高療效，如環(huán)磷酰胺、長春瓣堿、氟尿嘧啶等。心臟毒性,第三節(jié) IAI中常用化療藥物,2、絲裂霉素(Mitomgcin-C,MMC) 對各種實體瘤有效，特別是對消化道惡性腫瘤效果較好。與氟尿嘧啶、阿霉素和喜樹堿等聯(lián)合應用，可提高療效。 靶動脈的狹窄或閉塞,第三節(jié) IAI中常用化療藥物,3、順氨氯鉑(Cisplatine,CDDP或DDP) 抗癌譜較廣，適用于多種實體瘤，主要用于肺癌、肝

15、癌、腎癌、胰腺癌、盆腔和四肢惡性腫瘤。與環(huán)磷酰胺、硫鳥嘌呤、氨甲蝶啶、丙亞胺等聯(lián)用，可提高其抗癌作用。該藥特點是顯效迅速，緩解期短。腎臟損害和聽神經(jīng)障礙,第三節(jié) IAI中常用化療藥物,二、細胞周期特異性藥物特點：對癌細胞殺傷作用相對較弱且緩慢 為時間依賴性藥物 適宜于持續(xù)性IAI 注藥時間常達8小時至5天 常經(jīng)導管藥盒系統(tǒng)注藥 1、氟尿嘧啶(Fl

16、uoroucacil,5-FU) 搞代謝類藥物，使用最廣2、氨甲喋啶(Methotrexate,MTX),第三節(jié) IAI中常用化療藥物,1、氟尿嘧啶(Fluoroucacil,5-FU) 為抗代謝類抗腫瘤藥物是目前抗腫瘤藥物中使用最廣的一種5-FU抗癌譜較廣，適用于消化道、盆腔及頭頸部惡性腫瘤常與絲裂霉素，阿霉素等合用，,第三節(jié) IAI中常用化療藥物,2、氨甲喋啶(Methotrexate,MTX)

17、MTX可用治療原發(fā)性肝癌、頭頸部惡性腫癌、成骨肉瘤、肺癌、卵巢癌、乳腺癌等。常與阿霉素聯(lián)合以提高療效。可用于宮外孕終止妊娠。,第四節(jié) 臨床應用,一、惡性腫瘤（一）原發(fā)性支氣管肺癌（二）胰腺癌二、動脈血栓的溶栓藥物灌注治療三、缺血性病變的灌注治療,原發(fā)性支氣管肺癌,1、術(shù)前準備 介入治療前應明確腫瘤的部位、大小、范圍和組織學類型。常規(guī)檢查有：血常規(guī)、出凝血時間、肝腎功能和心電圖等，及局麻藥、碘過敏試驗。目前常用的化療

18、藥物和一次性劑量為：DDP30~120mg，MMC10~20mg，ADR30~60mg,5-FU1000~1500mg。2、操作方法(1)支氣管動脈插管造影：支氣管動脈顯示為向肺野放射分布的細小血管分支特別注意支氣管動脈是否與脊髓前動脈共干，DSA有利于后者的顯示，脊髓前動脈在造影中表現(xiàn)為沿脊柱中線走行的細小直動脈。(2)藥物灌注：導管應盡量超選擇性插入腫瘤供血動脈，必要時應使用微導管技術(shù)。,原發(fā)性支氣管肺癌,3、術(shù)后處理 可

19、經(jīng)靜脈給予抗生素3天。4、并發(fā)癥 除了可發(fā)生一般的插管造影所引起的并發(fā)癥和化療藥物引起的副反應外，作支氣管動脈的介入治療可發(fā)生脊髓損傷。發(fā)生率為1.24%左右。此并發(fā)癥與脊髓動脈和支氣管支存在共干有關(guān)。預防的方法為：熟悉有關(guān)的血管解剖，及時發(fā)現(xiàn)二條動脈共干的情況，或已發(fā)現(xiàn)脊髓支脈顯影，應進一步超選擇性插管，以將其避開。 5、療效評價 支氣管動脈灌注化療治療肺癌近期療效較顯著，有效率為68%~97%，小細胞未分化癌療效最好。,

20、胰腺癌,1、適應證 動脈內(nèi)化療灌注適用于不能手術(shù)的患者，或術(shù)前、術(shù)后預防性治療。2、禁忌證 一般無絕對禁忌證。3、術(shù)前準備 與一般的動脈造影和灌注術(shù)基本相同。常用的化療藥物有：DDP30~120mg，MMC10~20mg,ADR30~60mg,5-FU1000~1500mg。,胰腺癌,4、操作方法(1)胰腺動脈插管造影：由于胰腺的血供來源復雜，胰腺的血管造影應包括腹腔動脈、肝總動脈、脾動脈和腸系膜上動脈造影。常規(guī)經(jīng)皮

21、股動脈穿刺插管，導管分別送入上述動脈行血管造影。(2)動脈灌注5、并發(fā)癥及處理 除了一般的動脈內(nèi)造影和化療引起的并發(fā)癥和副作用以外，本術(shù)可引起急性胰腺炎。6、療效及評價 基于胰腺癌的病理特征，多數(shù)為少數(shù)性病灶，動脈內(nèi)灌注化療的療效不如富血性病灶顯著。但可延緩腫瘤生長速度和減少疼痛癥狀，提高患者的生存質(zhì)量，結(jié)合放療可進一步提高療效。,動脈血栓的溶栓藥物灌注治療,（一）適應證血栓形成或栓子脫落引起的冠狀動脈、腦動脈、肺動脈

22、、腹主動脈、腎動脈、腸系膜上動脈和四肢動脈栓塞。（二）禁忌證各種活動性出血，如消化道出血、外傷性出血、腦出血性梗塞、妊娠或產(chǎn)后10天內(nèi)和女性月經(jīng)期。（三）術(shù)前準備及時作血小板計數(shù)、出凝血時間及凝血酶原時間等相關(guān)檢查。（四）器材準備除一般的血管造影準備外，可備專用的溶栓導管。該導管為直頭多側(cè)孔導管，可使藥液呈噴射狀從側(cè)孔噴出，較均勻地注入血栓中。,動脈血栓的溶栓藥物灌注治療,(五)操作方法1、血管造影2、藥物灌注（六）注

23、意事項術(shù)中監(jiān)測凝血機制。（七）術(shù)后處理嚴密監(jiān)測局部血流狀況，可行多譜勒超聲觀察。繼續(xù)給予肝素抗凝治療24~48小時。服用潘生丁和阿司匹林2~6月。（八）并發(fā)癥主要為出血，其發(fā)生率為17%~38%。（九）療效評價血栓成功溶解率多為76%~82%，影響溶栓效率的因素除給藥方法和劑量外，還與血栓存在的時間和其主要成分有關(guān)。,灌注術(shù)（腸系膜上動脈痙攣）,治療前,治療后,思考題：,1、何謂IAI ？IAI的基本方法是什么？