鮑曼不動(dòng)桿菌感染吳金

1、鮑曼不動(dòng)桿菌感染(Acinetobacter Baumannii),蚌埠市第三人民醫(yī)院ICU吳金,不動(dòng)桿菌形態(tài),革蘭氏染色陰性、無芽孢、兩端鈍圓、散在或個(gè)別成雙排列、大小在(0．6～1．0) μm×(1．0～1．6) μ m 的桿狀(球桿狀)細(xì)菌,陳翠珍 瓊氏不動(dòng)桿菌形態(tài)型I的主要性狀及系統(tǒng)發(fā)育分析海洋水產(chǎn)研究 2 0 0 5年8 月第26卷 第4期,鮑曼不動(dòng)桿菌感染,不動(dòng)桿菌是一群不發(fā)酵糖類，氧化酶陰性的革蘭陰性

2、桿菌，廣泛存在與自然界。作為條件致病菌，是引起醫(yī)院感染的常見病原菌之一。不動(dòng)桿菌可在醫(yī)院環(huán)境中長期存在，特別是機(jī)體抵抗力下降或免疫功能受損時(shí)更易出現(xiàn)相關(guān)院內(nèi)感染，特別是呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP），麻疹肺炎等。,不動(dòng)桿菌在醫(yī)院內(nèi)易于傳播,適宜生存的溫度和pH值范圍較廣，對(duì)營養(yǎng)無特殊要求?？蓮V泛存在于各種物體的表面，如醫(yī)院內(nèi)的污水槽、地板、病床上、呼吸裝置、醫(yī)務(wù)人員的手等等。 抵抗力強(qiáng)，在干燥的物體表面存活13天，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其他革蘭陰性

3、桿菌(幾小時(shí)到3天) 。 在健康人群中定植率40%，而在住院患者中其定植率為75%。皮膚: 約 1/3(+) 咽喉試子: 7-18%(+)氣管造口試子:45%(+)消化道:少見,不動(dòng)桿菌可引起全身各部位感染,Rungruanghiranya S. Acinetobacter Infection in the Intensive Care Unit . J Infect Dis Antimicrob Agents 2019;2

4、2:77-92,,近年來，不動(dòng)桿菌的感染率逐上升，根據(jù)美國院內(nèi)感染監(jiān)測數(shù)據(jù)及中國院內(nèi)感染病原菌調(diào)查顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌在醫(yī)院感染中占第四位成為僅次于銅綠假單胞菌的又一個(gè)非發(fā)酵糖菌，位居第二。在某些地方不動(dòng)桿菌的感染甚至已超過了銅綠假單胞菌。隨著廣譜抗菌藥物的廣泛使用，多重耐藥不動(dòng)桿菌日趨增多，耐藥株對(duì)目前使用的所有抗菌藥物均可耐藥，且很容易通過交叉感染在醫(yī)院內(nèi)爆發(fā)流行。,我院ICU2019-2019年院內(nèi)感染主要菌種分布情況,,,在不動(dòng)桿

5、菌屬中，臨床分離率和耐藥率最高，用藥最棘手的是鮑曼不動(dòng)桿菌，已被冠名為“革蘭氏陰性桿菌的MRSA”。MRSA是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus aureus)的縮寫。,不動(dòng)桿菌正成為臨床的巨大挑戰(zhàn),Rello J. Chest. 2019 May;115(5):1226-9.Richet, H. M, et al. Emerging Infectious Dise

6、ases ,2019,7(2): 319–22,不動(dòng)桿菌是“革蘭氏陰性MRSA”。,INSPEAR*將碳青霉烯類耐藥不動(dòng)桿菌的出現(xiàn)稱為全球性標(biāo)志性事件，呼吁正確的干預(yù)。,*International Network for the Study and Prevention of Emerging Antimicrobial Resistance）,,近年來關(guān)于MDRA爆發(fā)流行的日益增多，從1991年在美國紐約第一次MDRA爆發(fā)流行

7、以來，阿根廷、比利時(shí)、巴西、古巴、英國、法國、西班牙、科威特、新加坡、韓國及中國的大陸、香港、臺(tái)灣均陸續(xù)有報(bào)導(dǎo)。,鮑曼不動(dòng)桿菌的流行病學(xué)特點(diǎn)鮑曼不動(dòng)桿菌的臨床特點(diǎn)鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥特點(diǎn)、機(jī)制鮑曼不動(dòng)桿菌的臨床抗感染的對(duì)策,不動(dòng)桿菌的分類,不動(dòng)桿菌為革蘭陰性球桿菌，目前通過ＤＮＡ雜交技術(shù)，將不動(dòng)桿菌分為32個(gè)基因種，其中7個(gè)已命名：①鮑曼不動(dòng)桿菌(A baumannii，基因種2)；②醋酸鈣不動(dòng)桿菌(Ａ calcoacelicu

8、s，基因種1)；③溶血性不動(dòng)桿菌(Ａ haemolyticus，基因種4)；④約翰遜不動(dòng)桿菌(Ａ johnonii，基因種7)；⑤洛菲不動(dòng)桿菌(Ａ lwoffii，基因種4)；⑥瓊氏不動(dòng)桿菌(Ａ junii，基因種5)；⑦耐放射性不動(dòng)桿菌(Ａ radioresistens，基因種12)。,,根據(jù)表型把不動(dòng)桿菌鑒定到種的水平比較困難，特別是鮑曼不動(dòng)桿菌、未命名的基因種。3、13TU表型十分接近，所以把它們統(tǒng)稱為鮑曼復(fù)合醋酸鈣不動(dòng)

9、桿菌。在臨床樣本中分離到的不動(dòng)桿菌絕大數(shù)為鮑曼不動(dòng)桿菌，其它菌種引起的感染比較少見。,,鮑曼不動(dòng)桿菌屬非發(fā)酵、革蘭氏陰性球桿菌。專性需氧菌，觸酶陽性，氧化酶和硝酸鹽還原實(shí)驗(yàn)陰性，無動(dòng)力，20℃-30℃環(huán)境下生長良好，無特殊營養(yǎng)要求，在普通營養(yǎng)基上生長良好。,,鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)濕熱紫外線化學(xué)消毒劑有較強(qiáng)的抵抗力，在干燥的物體表面可以存活25天以上。常規(guī)消毒劑只能抑制其生長，不能殺滅，而且耐受肥皂，所以它是醫(yī)務(wù)人員手上、醫(yī)療器械、物體表面最常

10、分離到的革蘭氏陰性桿菌。,,鮑曼不動(dòng)桿菌廣泛分布于人體的皮膚表面、結(jié)膜、口腔、呼吸道、胃腸道及泌尿生殖道等部位，約25%的正常人皮膚表面攜帶不動(dòng)桿菌。,,在院內(nèi)暴發(fā)流行期間，住院患者咽拭子陽性率為7%～18%，氣管切開者咽拭子陽性率可達(dá)45%。上呼吸機(jī)患者呼吸道及皮膚表面檢出率要比平時(shí)高，醫(yī)務(wù)人員的手、患者的枕頭、床墊、桌子、床欄、門把手、水龍頭等都有不動(dòng)桿菌的存在，環(huán)境的污染在醫(yī)院感染不動(dòng)桿菌的暴發(fā)流行中有著重要意義。,鮑曼不動(dòng)桿菌引

11、起的醫(yī)院感染,病情嚴(yán)重、機(jī)體抵抗力下降；免疫力缺損、應(yīng)用免疫抑制劑；機(jī)械通氣和介入治療；廣譜多種類抗生素的使用是鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染產(chǎn)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。既增加了內(nèi)源性感染的機(jī)會(huì)又增加外源性感染的機(jī)會(huì)。,,醫(yī)院的重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)；長期臥床患者較多的腦外科；有多種基礎(chǔ)病、機(jī)體抵抗力下降的老年病房；免疫力缺損的血液、腫瘤科等是重點(diǎn)監(jiān)測對(duì)象，極易發(fā)生鮑曼不動(dòng)桿菌的暴發(fā)流行。,,ICU各種引流管中鮑曼不動(dòng)桿菌的感染率達(dá)70%，工作人員的手污

12、染率為23%，消毒不完全的呼吸機(jī)、吸痰器、監(jiān)測儀、濕化瓶、透析系統(tǒng)、內(nèi)鏡、醫(yī)務(wù)人員的手成為院內(nèi)交叉感染的重要媒介；呼吸機(jī)及滯留導(dǎo)管等必要的救命儀器會(huì)隨著使用時(shí)間的延長，感染機(jī)會(huì)增多，危險(xiǎn)系數(shù)加大。,,分子生物學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不動(dòng)桿菌在患者標(biāo)本中分離株與儀器、地面、醫(yī)務(wù)工作人員手上分離株有相同的遺傳圖譜。有文獻(xiàn)報(bào)道]，呼吸道發(fā)生鮑曼不動(dòng)桿菌率為37.5%，醫(yī)院內(nèi)環(huán)境監(jiān)測鮑曼不動(dòng)桿菌污染率為11.8%，分子流行病分型鑒定與患者同型，顯示外源性感

13、染的危險(xiǎn)性。,天津兒童醫(yī)院不動(dòng)桿菌的檢出情況,2019年檢出不動(dòng)桿菌 6例占同年總檢出細(xì)菌數(shù)的1.36％，2019年檢出6例占同年總檢出細(xì)菌數(shù)的1.39％，2019年檢出17例占同年總檢出細(xì)菌數(shù)的3.38％，2019年檢出124例占同年總檢出細(xì)菌數(shù)的10.74％。,,鮑曼不動(dòng)桿菌的臨床標(biāo)本來源情況：鮑曼不動(dòng)桿菌的臨床標(biāo)本中尿46例，占48.94％；痰24例，咽拭子7例，共占32.98％；膿液16例（其中15例為化膿性闌尾炎，1

14、例為感染性關(guān)節(jié)炎），占17.02％；口腔潰瘍拭子1例，占1.06％。,,本組鮑曼不動(dòng)桿菌感染患兒臨床疾病特征：①粒細(xì)胞減少患兒4例；②白血病患兒2例；③免疫缺陷綜合癥患兒1例；④使用腎上腺皮質(zhì)激素（包括強(qiáng)的松、地塞米松、甲強(qiáng)龍）患兒7例；⑤使用呼吸機(jī)患兒9例；⑥手術(shù)后留置導(dǎo)尿管患兒46例。,鮑曼不動(dòng)桿菌感染的臨床表現(xiàn),1. 肺部感染：既有外源性感染，又有內(nèi)源性感染?？谘什烤w的吸入，很可能是內(nèi)源性感染的主要發(fā)病機(jī)制。近年來，

15、不動(dòng)桿菌引起的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病率不斷上升。其臨床表現(xiàn)無特殊性，病死率高，為30％-75％。呼吸機(jī)依賴患者遠(yuǎn)較非呼吸機(jī)依賴患者為高。,我院ICU2019-2019年院內(nèi)鮑曼不動(dòng)桿菌感染主要部位及相關(guān)因素,部位：(1)下呼吸道，24例，呼吸機(jī)相關(guān)性 肺炎23例（95.83%）;(2)分泌物:2例;(3)腦脊液:1例。,,2.泌尿生殖系統(tǒng)感染：不動(dòng)桿菌在泌尿生殖系統(tǒng)的檢出率較高，僅次于呼吸系統(tǒng)?？梢鹉I盂腎炎、膀胱炎、尿道炎、陰道炎

16、等，亦可呈無癥狀菌尿癥，但臨床上無法與其他細(xì)菌所致感染區(qū)別，其誘因多為留置導(dǎo)尿、膀胱造瘺等。,,3. 血流感染 ：血流感染為不動(dòng)桿菌感染中最嚴(yán)重的臨床類型，ICU為不動(dòng)桿菌血流感染最為常見的病房，其病死率可達(dá)27％。其感染多為繼發(fā)于其他部位感染或靜脈導(dǎo)管術(shù)后，少數(shù)原發(fā)于輸液、包括輸注抗生素、皮質(zhì)類固醇、抗腫瘤藥物等之后。有發(fā)熱、全身中毒癥狀、皮膚瘀點(diǎn)或瘀斑以及肝脾腫大等，重者有感染性休克。少數(shù)可與其他細(xì)菌形成復(fù)數(shù)菌血流感染。,,4. 腦

17、膜炎：腦膜炎多發(fā)于嬰幼兒及老年人等抵抗力低下者和顱腦術(shù)后病人。預(yù)后較差，成人腦膜炎的病死率達(dá)80％。,,5. 傷口及皮膚感染：手術(shù)切口、燒傷及創(chuàng)傷的傷口，均易繼發(fā)不動(dòng)桿菌皮膚感染，或與其他細(xì)菌一起造成混合感染。臨床特點(diǎn)與其他細(xì)菌所致感染并無明顯不同。多無發(fā)熱。偶可表現(xiàn)為蜂窩織炎。,,6. 心內(nèi)膜炎：不動(dòng)桿菌心內(nèi)膜炎臨床上較少見，主要是瓣膜病變，特別是主動(dòng)脈和二尖瓣。多由鮑曼不動(dòng)桿菌感染引起。原始瓣膜比人工瓣膜的感染率高?；颊咭酝嘤邢忍?/p>

18、性心臟病、風(fēng)濕性心臟病等疾患，也可因拔牙、流產(chǎn)、靜脈吸毒、靜脈內(nèi)置管、急性中耳炎、皮膚傷口、心臟手術(shù)等引起感染。,,7. 腹膜炎：在連續(xù)不臥床腹膜透析患者發(fā)生率較高，糖尿病患者或透析操作不當(dāng)為直接誘因，多要生在腹膜透析后2~13個(gè)月。最主要的表現(xiàn)為腹痛或透析液混濁，少數(shù)患者可有發(fā)熱。,,8. 其他：膽管炎，闌尾炎，骨髓炎，結(jié)膜炎，中耳炎，關(guān)節(jié)炎等。,鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥性,自1991年美國紐約首次暴發(fā)多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染以來

19、，世界各地對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌引起的感染報(bào)道不斷增加。,,1990年耶路撒冷一所教學(xué)醫(yī)院鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南的敏感率98.1%，2000年已降至64.1%。1992年西班牙巴塞羅那1所醫(yī)院出現(xiàn)一起多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌引起的醫(yī)院感染暴發(fā)流行。導(dǎo)致大量使用亞胺培南，2019年該院ICU出現(xiàn)耐亞胺培南鮑曼不動(dòng)桿菌并迅速擴(kuò)散。,,2019年12月在我國臺(tái)灣從住院患者的呼吸道分泌物分離出1株“全耐藥”鮑曼不動(dòng)桿菌（PDRA），此后3個(gè)月內(nèi)又從7例患者

20、的各種標(biāo)本中(主要從呼吸道)分離出15株。,,2019年3月至2019年4月在法國多家醫(yī)院發(fā)生多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的克隆傳播，波及290例患者，其中73例(33%)為感染，且大多數(shù)患者住過ICU，34例死亡，歸因病死率高達(dá)57%，而此克隆株僅對(duì)亞胺培南和多黏菌素敏感。,,2019年全國14所醫(yī)院的耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，亞胺培南對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的抗菌活性還保持>95%，對(duì)其他類抗生素的敏感性只有45%-69%，多重耐藥株逐年增多。深圳市某

21、醫(yī)院分離的鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青酶烯的耐藥率高達(dá)28% 。,,2019至2019年，北京協(xié)和醫(yī)院分離的鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)于亞胺培南的耐藥率不到5%，而到了2019年，耐碳青霉烯類的不動(dòng)桿菌（CRA）急劇增加。,,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院2019~2019年分離的100例鮑曼不動(dòng)桿菌中多重耐藥菌株占15%，對(duì)亞胺培南耐藥率為1%。天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院內(nèi)科2000年7月~2019年6月分離的鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南的耐藥率為2.4%。,我院ICU2019-

22、2019年院內(nèi)鮑曼不動(dòng)桿菌感染,,我院ICU2019-2019年院內(nèi)鮑曼不動(dòng)桿菌感染,亞胺培南的敏感率為51.85%，耐藥率為48.15% 。27株鮑曼不動(dòng)桿菌中多重耐藥菌株6株占22.22%。,,研究表明鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥譜存在著地區(qū)差異，不同國家或地區(qū)就是在同一所醫(yī)院不同科室耐藥譜也有所不同，這與環(huán)境和抗生素使用模式有很大關(guān)系，抗生素使用起點(diǎn)越高耐藥株產(chǎn)生的越快，亞胺培南耐藥率越高。巴西的一項(xiàng)病例-對(duì)照研究，分析多重耐藥（MDR）

23、不動(dòng)桿菌的危險(xiǎn)因素,結(jié)果發(fā)現(xiàn):發(fā)生MDR不動(dòng)桿菌感染的患者100%使用過碳青霉烯類,與非MDR不動(dòng)桿菌感染患者具有顯著性差異(P<0.001),碳青霉烯類過度使用的后果,肺克，大腸ESBL,腸桿菌屬 AmpC,亞胺培南的大量使用,對(duì)亞胺培南耐藥的不動(dòng)桿菌、綠膿嗜麥芽窄食單胞菌,真菌Yeast,,,,,,,,耐碳青霉烯類不動(dòng)桿菌的來源,,Livermore DM, CID, 2019,細(xì)菌耐藥性問題,固有耐藥 （intri

24、nsic resistance） 染色體基因決定，代代相傳的天然耐藥性。 如：腸道陰性桿菌對(duì)青霉素天然耐藥； 鏈球菌屬對(duì)慶大霉素天然耐藥； 嗜麥芽假單胞菌對(duì)碳青霉烯類天然耐藥；　　　克雷白氏肺炎桿菌對(duì)氨芐西林天然耐藥。,獲得耐藥（acquiredresistance）,細(xì)菌耐藥性機(jī)制： 通過質(zhì)粒介導(dǎo)或染色體介導(dǎo)發(fā) 生變異獲得耐藥性。（1）產(chǎn)生滅活酶。改

25、變抗生素結(jié)構(gòu)使其滅活。（2）改變靶位蛋白。改變細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)與抗生素作 用靶位，使細(xì)菌對(duì)該抗生素不再敏感，但仍 能發(fā)揮其正常生理功能。（3）降低抗生素在菌體內(nèi)的積聚。發(fā)生下列兩種 情況或其中之一，即可降低細(xì)胞內(nèi)積聚：　　　改變外膜通透性，減少抗生素進(jìn)入。　　　增加外流，使進(jìn)入菌體內(nèi)抗生素迅速外流。,鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥機(jī)制,鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥機(jī)制較為復(fù)雜，主要包括產(chǎn)生耐

26、藥酶、菌膜通透性降低及主動(dòng)外排增加、基因突變、整合子基因擴(kuò)散等機(jī)制，與多重耐藥性都密切相關(guān)。,,(1) β-內(nèi)酰胺酶類抗生素 不動(dòng)桿菌對(duì)大多數(shù)β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，尤其是ICU患者中分離到的菌株，耐藥機(jī)制包括染色體或質(zhì)粒介導(dǎo)的β-內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生、外膜通透性下降、青霉素結(jié)合蛋白(PBPs)親和力的改變。不動(dòng)桿菌產(chǎn)TEM-1、TEM-2、OXA-21、OXA-37型β-內(nèi)酰胺酶，對(duì)氨芐西林、羧基青霉素、脲基青霉素耐藥。在不動(dòng)桿菌中至今尚未

27、報(bào)道TEM或SHV型的ESBLs（超廣譜β內(nèi)酰胺酶群） ，只檢測到PER-1型和VER-1型ESBLs。PER-1型ESBLs最早出現(xiàn)在銅綠假單胞菌中，為染色體的插入序列編碼，與TEM、SHV、OXA型等β-內(nèi)酰胺酶DNA同源性低，僅26%，隨后又被發(fā)現(xiàn)可為細(xì)菌質(zhì)粒攜帶。,,2019年Vahaboglu等在土耳其進(jìn)行多中心研究發(fā)現(xiàn)，不動(dòng)桿菌中PER-1型ESBL檢出率高達(dá)46%(33/72)，而且患者死亡率較高；2019年法國一家醫(yī)院首

28、次分離到產(chǎn)VEB-1型ESBL的鮑曼不動(dòng)桿菌，由染色體介導(dǎo)。,,高產(chǎn)染色體介導(dǎo)的AmpC酶是細(xì)菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥的主要因素。不動(dòng)桿菌主要產(chǎn)生誘導(dǎo)性AmpC型β-內(nèi)酰胺酶。ampD基因進(jìn)行性突變或因抗生素選擇壓力造成的突變都導(dǎo)致AmpC的過度表達(dá),,同時(shí)，外膜孔蛋白的改變引起外膜蛋白的低通透性增加了其耐藥性。AmpC酶對(duì)第一代至第三代頭孢菌素、頭霉素、氨基糖苷類及抗假單胞菌青霉素均耐藥，但對(duì)碳青霉烯類、四代頭孢菌素和氟喹諾酮類敏感

29、。,,碳青霉烯類抗生素對(duì)不動(dòng)桿菌有較好的抗菌活性。但近年來，有關(guān)碳青霉烯類耐藥不動(dòng)桿菌的報(bào)道日益增多，世界各地均有報(bào)道。INSOEAR(the International Network for the Study and Prevention of Emerging Antimicrobial Resistance)將不動(dòng)桿菌中出現(xiàn)碳青霉烯類耐藥株稱之為全球性的標(biāo)志性事件，呼吁進(jìn)行正確的流行病學(xué)和微生物學(xué)的干涉。其耐藥機(jī)制包括外膜孔蛋

30、白的丟失、PBPs的改變、碳青霉烯酶的產(chǎn)生。,,不動(dòng)桿菌中最主要的碳青霉烯酶是Ｄ類酶，最早報(bào)道的是ARI-1，1985年發(fā)現(xiàn)于蘇格蘭，pI6.64，由質(zhì)粒介導(dǎo)，2019年測序分析后命名為OXA-23，該酶能水解亞胺培南、青霉素，但不水解三代頭孢菌素。,,隨后又發(fā)現(xiàn)新的Ｄ類酶OXA-24、OXA-25、OXA-26、OXA-27。Lopez-Otsoa等發(fā)現(xiàn)OXA-40是OXA-24，OXA-25，OXA-26和一個(gè)Ampc型頭孢菌素酶的

31、變異體，是一個(gè)窄譜水解酶，可水解頭孢他啶、亞胺培南，對(duì)克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦不敏感。,,不動(dòng)桿菌中還產(chǎn)IMP或VIM型金屬酶，該酶水解底物范圍廣，包括碳青霉烯類、青霉素類和頭孢菌素抗生素，不被克拉維酸等酶抑制劑抑制，但能被EDTA(乙二胺四乙酸)抑制。,,(2) 氨基糖苷類抗生素 氨基糖苷類抗生素廣泛用于不動(dòng)桿菌感染的聯(lián)合治療，但自上世紀(jì)70年代以來，其耐藥性明顯增加，主要是細(xì)菌產(chǎn)生氨基糖苷修飾酶(鈍化酶)。目前在不動(dòng)桿菌已發(fā)現(xiàn)有

32、三類鈍化酶：乙酰轉(zhuǎn)移酶(AAC)，使游離羥基乙?；?；核苷轉(zhuǎn)移酶(ANT)，使游離羥基核苷化；磷酸轉(zhuǎn)移酶(APH)，使氨基糖苷類游離羥基磷酸化。每種鈍化酶中又包括不同亞類。不動(dòng)桿菌中磷酸轉(zhuǎn)移酶以APH(3´)Ⅵ最為常見，與阿米卡星的耐藥性有關(guān)。溶血不動(dòng)桿菌對(duì)氨基糖苷類天然耐藥，與其合成染色體介導(dǎo)的AAC(6´)酶有關(guān)。,,其它耐藥機(jī)制還包括核蛋白體靶位的改變、抗生素?cái)z入減少。2019年Magnet等從尿路感染患者中分離

33、到一株多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，存在外排泵，對(duì)喹諾酮類、四環(huán)素、氯霉素和復(fù)方磺胺甲惡唑交叉耐藥。,,(3 ) 喹諾酮類抗菌藥物 直至1988年，喹諾酮類相對(duì)于廣譜β-內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類抗生素，對(duì)不動(dòng)桿菌還有較好的敏感性，但近年來其耐藥性增加很快。喹諾酮類作用靶位點(diǎn)是DNA螺旋酶和拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ，DNA螺旋酶由兩個(gè)亞單位組成，分別由gyrA和gyrB基因編碼，拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ結(jié)構(gòu)與DNA螺旋酶相似，也由兩個(gè)亞單位組成，分別由parC和parE基

34、因編碼。不動(dòng)桿菌中主要是gyrA和parC基因發(fā)生突變，導(dǎo)致藥物與酶-DNA復(fù)合物親和力下降。不動(dòng)桿菌外膜蛋白數(shù)量下降、特異性外膜蛋白丟失以及外排泵過度表達(dá)，藥物在細(xì)菌體內(nèi)積蓄下降，也可引起對(duì)喹諾酮類和其它抗菌藥物的交叉耐藥。酮類和其它抗菌藥物的交叉耐藥。,臨床對(duì)策,1. 抗生素的使用原則為了防止細(xì)菌耐藥突變發(fā)生的過快，臨床在使用抗生素時(shí)必須慎重。,,2 .改經(jīng)驗(yàn)性治療為靶向治療：病原學(xué)確診后應(yīng)立即改經(jīng)驗(yàn)性治療為靶向治療，縮窄抗菌譜，

35、選留針對(duì)性的敏感抗生素。避免廣譜或超廣譜抗菌治療方案長時(shí)間使用，以減少抗生素選擇性壓力。碳青酶烯是一種極為廣譜、具有極大殺菌力的一類抗生素，很多研究表明，鮑曼不動(dòng)桿菌最有效的仍是亞胺培南,,隨著耐碳青酶烯類鮑曼不動(dòng)桿菌在世界各地的不斷出現(xiàn)，多數(shù)情況下不宜將碳青酶烯類推向第一線用藥，重癥患者可以首選。建議治療鮑曼不動(dòng)桿菌首選氨芐西林/舒巴坦或頭孢哌酮/舒巴坦，國內(nèi)外有許多研究表明，含舒巴坦的復(fù)合制劑的抗菌活性僅次于亞胺培南，優(yōu)于其他抗生素

36、。對(duì)于治療耐亞胺培南的對(duì)于耐亞胺培南的鮑曼不動(dòng)桿菌的治療，應(yīng)使用多黏菌素Ｅ和多粘菌素B。,我院ICU2019-2019年院內(nèi)鮑曼不動(dòng)桿菌感染,,,3. 合理選用抗生素：在抗感染治療時(shí)，療程視病原菌、病情嚴(yán)重程度及治療反應(yīng)等不同情況仔細(xì)酌定，要防止細(xì)菌尚未完全清除的情況下過早撤藥；亦要避免在沒有督察的情況下長時(shí)間濫用，應(yīng)根據(jù)需要，結(jié)合藥敏依據(jù)修改抗菌治療方案。,,4. 經(jīng)驗(yàn)性治療和靶向治療抗生素的選擇應(yīng)依據(jù)對(duì)臨床病情、本地或本單位藥敏

37、監(jiān)測及具體病原菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果綜合分析和判斷；要根據(jù)藥理的特點(diǎn)以及目標(biāo)菌的不同選用合適的抗生素，確定合理的給藥時(shí)間。,,5. 關(guān)注耐藥機(jī)制的檢測：細(xì)菌室要關(guān)注耐藥菌的監(jiān)測和耐藥機(jī)制的檢測，要把細(xì)菌耐藥問題作為重點(diǎn)工作來抓，要定期總結(jié)本院、本地區(qū)細(xì)菌耐藥結(jié)果，向臨床發(fā)布，為臨床經(jīng)驗(yàn)用藥提供依據(jù)。,,6.實(shí)行策略性換藥：細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生后，并非一直穩(wěn)固。當(dāng)一種習(xí)慣使用的抗生素使用較長時(shí)間后，耐藥菌的產(chǎn)生，使得該藥的臨床效果明顯降低時(shí)，可

38、考慮在一段時(shí)間內(nèi)停用該藥物，更換為另一種臨床有效的抗菌藥物，其結(jié)果不僅臨床上療效提高，耐藥菌株也會(huì)明顯減少，包括對(duì)所替換的藥物的耐藥菌也會(huì)減少。因此根據(jù)細(xì)菌耐藥性的變遷，有計(jì)劃地將抗菌藥物分期分批交替使用，這是控制和預(yù)防耐藥菌產(chǎn)生的一種行之有效的方法。,,7.不動(dòng)桿菌已成為醫(yī)院感染的主要致病菌，多重耐藥不動(dòng)桿菌的增多對(duì)臨床治療造成了威脅，規(guī)范合理的使用抗生素是減少其耐藥的一個(gè)有效辦法。同時(shí)，院內(nèi)不動(dòng)桿菌感染的預(yù)防也應(yīng)受到重視，主要從隔離