石家莊中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)

1、中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí),鮑曼不動(dòng)桿菌為G-球桿菌，單個(gè)或成對(duì)排列，需氧、觸酶陽(yáng)性、氧化酶陰性、動(dòng)力陰性，易于其它非發(fā)酵菌鑒別不動(dòng)桿菌分布廣泛，抵抗力強(qiáng)，在干燥的物體表面鮑曼不動(dòng)桿菌可存活25天在健康人群中其定植率>40%，而在住院患者中其定植率為75%。大多為醫(yī)院感染,定植遠(yuǎn)大于感染,不動(dòng)桿菌,Bouvet和Grimont通過(guò)DNA雜交技術(shù)將不動(dòng)桿菌分為16個(gè)基因種： ①鮑曼不動(dòng)桿菌（A baumani

2、i） ②醋酸鈣不動(dòng)桿菌（A calcoacelicus） ③溶血性不動(dòng)桿菌（A haemolyticus） ④約翰遜不動(dòng)桿菌（A johnonii） ⑤洛菲不動(dòng)桿菌（A lwoffii） ⑥瓊氏不動(dòng)桿菌（A junii） ⑦耐放射性不動(dòng)桿菌（A radioresistens）在臨床標(biāo)本中分離到的不動(dòng)桿菌絕大數(shù)為鮑曼不動(dòng)桿菌，其它菌種引起的感染比較少見(jiàn),不動(dòng)桿菌分類(lèi),呼吸道感染：最常見(jiàn)，不動(dòng)桿菌肺

3、炎臨床表現(xiàn)無(wú)特殊性，其病死率高，為30%-75%，呼吸機(jī)依賴患者遠(yuǎn)較非呼吸機(jī)依賴患者為高。血流感染：多為繼發(fā)性，如繼發(fā)于燒傷創(chuàng)面感染、皮膚感染、肺炎、尿路感染等泌尿系統(tǒng)感染：僅次于呼吸系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：預(yù)后較差，腦膜炎病死率達(dá)80％腹膜感染皮膚軟組織感染,不動(dòng)桿菌感染,臨床上選用下列五種抗菌藥物治療抗假單胞菌頭孢霉素抗假單胞菌碳青霉烯類(lèi)含內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑氟喹諾酮氨基糖苷類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌具有強(qiáng)大地獲得耐藥

4、性和克隆傳播能力，已成為我國(guó)院內(nèi)感染最重要的病原菌之一,不動(dòng)桿菌感染,目前針對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌并沒(méi)有指南可供參考為規(guī)范鮑曼不動(dòng)桿菌感染的診療，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則，專家擬在2011制定,《中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)》,旨在為鮑曼不動(dòng)桿菌感染提供合理與規(guī)范的診療策略,共識(shí)推出千錘百煉,32位國(guó)內(nèi)知名專家共同發(fā)起，邀請(qǐng)全國(guó)323位專家參與歷時(shí)7個(gè)多月，召開(kāi)了12場(chǎng)專題討論會(huì)《中華醫(yī)學(xué)雜志 》權(quán)威出版衛(wèi)生部行業(yè)基金《臨床多重耐藥

5、菌醫(yī)院感染防控研究及應(yīng)用》支持薈萃了國(guó)外鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控的最新進(jìn)展，總結(jié)了我國(guó)絕大多數(shù)權(quán)威專家對(duì)于鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控的寶貴經(jīng)驗(yàn),共識(shí)主要內(nèi)容,概述：共識(shí)目的和意義流行病學(xué)、耐藥狀況及主要耐藥機(jī)制感染病原學(xué)診斷感染治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的抗菌治療原則治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的常用抗菌藥物不動(dòng)桿菌感染的抗菌藥物選擇聯(lián)合抗菌治療,共識(shí)主要內(nèi)容(2),主要感染類(lèi)型與診治肺炎血流感染顱內(nèi)感染腹腔感染泌尿系感染

6、皮膚軟組織感染其他鮑曼不動(dòng)桿菌感染防控,概述：共識(shí)目的和意義,,,,,,,,,,,XDR,PDR,僅1-2種藥物敏感（一般指多粘菌素和替加環(huán)素）,全耐藥（包括多粘菌素和替加環(huán)素）,包括藥物當(dāng)時(shí)所能得到的藥物 有潛在抗菌活性的藥物,,,Matthew E. Falagas, et al. CID 2008:46(1): 1121-1122,流行病學(xué)、耐藥狀況及主要耐藥機(jī)制,2005-2010年CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)提示：不動(dòng)桿

7、菌檢出率逐年增加,1.汪復(fù)等.2005中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果.中國(guó)感染與化療雜志.2006;6(5):289-2952.汪復(fù)等.2006年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中國(guó)感染與化療雜志.2008;8(1):1-93.汪復(fù)等.2007年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中國(guó)感染與化療雜志.2008;8(5):325-333,檢出率(%),菌株(株) 22774 33945 36001

8、 36216 43670 47850,4.汪復(fù)等.2008年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中國(guó)感染與化療雜志.2009;9(5):321-3295.汪復(fù)等.2009年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中國(guó)感染與化療雜志.2010;10(5):325-3346.汪復(fù)等.2010年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)(未發(fā)表),鮑曼不動(dòng)桿菌感染死亡率高,鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染ICU 患者死亡率＞35%

9、顱腦術(shù)后鮑曼不動(dòng)桿菌腦膜炎死亡率可達(dá)70%濕熱地區(qū)酗酒患者不動(dòng)桿菌引起CAP死亡率約50%,1. CID 2005; 41:848-54. 2. JAC 2007; 60:197-9. 3.Chest 2006; 129:102-9. 4. CID 2007; 45:409-15. 5. Braz J Infect Dis 2010;14:437-440,合適的起始治療

10、能夠降低死亡率！,鮑曼不動(dòng)桿菌感染危險(xiǎn)因素,長(zhǎng)時(shí)間住院入住監(jiān)護(hù)室接受機(jī)械通氣侵入性操作抗菌藥物暴露嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病 常見(jiàn)于危重患者，常伴有其它細(xì)菌和/或真菌的感染,Munoz-Price LS, Robert AW. Acinetobacter Infection. N Engl J Med. 2008, 358:1271-81,2010年14家醫(yī)院5523株不動(dòng)桿菌屬(鮑曼不動(dòng)89.6%)細(xì)菌的耐藥率（%）,除頭孢哌酮/舒

11、巴坦、米諾環(huán)素外，其余抗菌藥的耐藥率均＞50%亞胺培南和美羅培南的耐藥率接近60%,,耐藥狀況,頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率為30.7%米諾環(huán)素次之為31.2%亞胺培南、美羅培南在內(nèi)的抗菌藥物的耐藥率均在50%以上,鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥機(jī)制復(fù)雜多樣,鮑曼不動(dòng)桿菌碳青霉烯類(lèi)耐藥機(jī)制主要是產(chǎn)碳青霉烯酶,Karageorgopoulos DE et al. Current control and treatment of multidrug-re

12、sistant Acinetobacter baumannii infections. Lancet Infect Dis. 2008;8(12):751-62,,碳青霉烯類(lèi)抗生素暴露后的革蘭陰性菌感染,腸桿菌科細(xì)菌極少(除非為耐藥株)碳青霉烯類(lèi)抗生素耐藥非發(fā)酵菌(尤其是不動(dòng)桿菌)明顯增加,碳青霉烯類(lèi)的使用是IR-MDRAB出現(xiàn)的唯一獨(dú)立的高危因子應(yīng)策略性地選用碳青霉烯類(lèi),Ye JJ, et al. PLoS One. 2010

13、Apr 1; 5(4):e9947,不動(dòng)桿菌天然攜帶的β-內(nèi)酰胺酶,AmpC酶：基礎(chǔ)的低水平表達(dá)對(duì)廣譜頭孢菌素的活性影響很小OXA-51型酶：處于基礎(chǔ)低水平表達(dá)的菌株對(duì)所有β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物仍然敏感IS(ISAba1，IS1135 等)：增加染色體介導(dǎo)β-內(nèi)酰胺酶基因表達(dá)，介導(dǎo)AmpC酶對(duì)頭孢他啶、OXA-51為對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗生素耐藥,天然攜帶ISAba1、OXA-51基因 鮑曼不動(dòng)桿菌具備碳青霉烯類(lèi)抗生素誘導(dǎo)耐藥的條件,碳青霉烯類(lèi)

14、抗生素暴露后 － 碳青霉烯類(lèi)耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌,Emergence and Rapid Spread of Carbapenem Resistance during a Large and Sustained Hospital Outbreak of Multiresistant Acinetobacter baumannii.,,,,,JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, Nov. 2000, p. 40

15、86–4095,不動(dòng)桿菌混合感染發(fā)生率高,鮑曼不動(dòng)桿菌混合感染發(fā)生率高達(dá)57%，常與葡萄球菌、銅綠假單胞菌和腸桿菌等混合感染,對(duì)一項(xiàng)回顧性調(diào)查研究75例鮑曼不動(dòng)桿菌感染外科患者的亞群分析,Dent et al. R Multidrug resistant Acinetobacter baumannii: a descriptive study in a city hospital.BMC Infectious Diseases .201

16、0;10:196,,,70%,,,,,,57%,混合感染,N=75例,MRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌；MSSA：對(duì)甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌,病原學(xué)診斷,采集血液、腦脊液等體液標(biāo)本時(shí)，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的皮膚消毒、避免污染臨床微生物實(shí)驗(yàn)室要嚴(yán)格把握痰標(biāo)本的質(zhì)量呼吸道標(biāo)本的半定量、定量細(xì)菌培養(yǎng)能夠?yàn)榕R床提供重要參考價(jià)值對(duì)于鮑曼不動(dòng)桿菌皮膚感染取樣應(yīng)注意采用不同的方法：淺表、開(kāi)放性膿庖和創(chuàng)口感染: 清創(chuàng)后，使用拭子在創(chuàng)口涂抹蜂窩織炎和

17、丹毒：穿刺針抽吸組織取樣，但不易獲取，培養(yǎng)陽(yáng)性率較低復(fù)雜性皮膚軟組織感染：取深層組織進(jìn)行培養(yǎng)，不能用創(chuàng)口拭子進(jìn)行培養(yǎng),感染病原學(xué)診斷,,因?yàn)槠渌粍?dòng)桿菌對(duì)許多抗生素敏感，院內(nèi)播散能力較弱對(duì)于研究流行病學(xué)、致病性和臨床意義非常必要,,目前，臨床微生物實(shí)驗(yàn)室采用傳統(tǒng)的生化實(shí)驗(yàn)和半自動(dòng)商品化鑒定系統(tǒng)(如，API 20NE、Vitek 2、Phoenix和MicroScan WalkAway等)鑒定不動(dòng)桿菌其他不動(dòng)桿菌鑒定的研究進(jìn)展包括：

18、通過(guò)檢測(cè)blaOXA-51基因鑒定鮑曼不動(dòng)桿菌、PCR-質(zhì)譜聯(lián)用、gyrB測(cè)序鑒別鮑曼不動(dòng)桿菌和不動(dòng)桿菌基因組13TU型,,2011年《中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)》草案,感染治療原則,根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果 聯(lián)合用藥通常需用較大劑量 療程常需較長(zhǎng)根據(jù)不同感染部位選擇組織濃度高的藥物，并根據(jù)PK/PD理論制定合適的給藥方案 肝、腎功能異常者、老年人，抗菌藥物的劑量應(yīng)根據(jù)血清肌酐清除率及肝功能情況作適當(dāng)調(diào)整；常需結(jié)合臨床給

19、予支持治療和良好的護(hù)理,不動(dòng)桿菌感染的藥物選擇,舒巴坦及含舒巴坦的β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素的復(fù)合制劑 舒巴坦劑量：4g/d，耐藥6～8g/d，分3～ 4次/日碳青霉烯類(lèi)抗生素多粘菌素 2.5～5mg/kg or 200～ 400萬(wàn)U,分2～ 4次/日替加環(huán)素 首劑100mg，50mg q12h四環(huán)素類(lèi)抗菌藥物氨基糖苷類(lèi)抗生素其他：氟喹諾酮類(lèi)、第三四代頭孢菌素、利福平等,常用于治療鮑曼不動(dòng)桿菌的抗菌藥物特點(diǎn),201

20、1年《中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)》草案,,鮑曼不動(dòng)桿菌感染抗菌藥物的單藥治療選擇,2011年《中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)》草案,,鮑曼不動(dòng)桿菌感染抗菌藥物的單藥治療方案,鮑曼不動(dòng)桿菌聯(lián)合治療方案,兩種抗菌藥物聯(lián)合,三種抗菌藥物聯(lián)合,2011年《中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)》草案,不動(dòng)桿菌可導(dǎo)致人體各部位感染,王睿等.臨床抗感染藥物治療學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2006版,不動(dòng)桿菌可導(dǎo)致呼吸道感染、敗血癥、泌尿

21、系感染、腦膜炎、腹膜炎等，其中肺炎和敗血癥最為常見(jiàn),腦膜炎,呼吸道感染,敗血癥,腹膜炎,泌尿系感染,不動(dòng)桿菌肺炎,最新調(diào)查發(fā)現(xiàn)鮑曼不動(dòng)桿菌位于我國(guó)院內(nèi)獲得性肺炎臨床分離菌的第一位，占所有分離菌的29％左右2010年CHINET提示不動(dòng)桿菌占所有呼吸道分離菌的19.4%、其中鮑曼不動(dòng)桿菌占17.5% 高危因素：機(jī)械通氣,鮑曼不動(dòng)桿菌感染死亡率高,Respirology (2007) 12, 787–791.,VAP,病死率(%),P&

22、lt;0.05,不動(dòng)桿菌或假單胞菌所致VAP,其他病原體所致VAP,鮑曼不動(dòng)CAP特點(diǎn),病原體通常在口咽部有定植肺炎進(jìn)展迅速，死亡率高與酗酒和腫瘤的病史相關(guān)多發(fā)生在夏季，與高溫和潮濕環(huán)境有關(guān),定植or感染,與肺炎相符合的臨床癥狀、體征和影像學(xué)改變宿主因素，包括基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)、其他與發(fā)病相關(guān)的危險(xiǎn)因素如機(jī)械通氣時(shí)間等先期抗菌藥物使用從標(biāo)本采集方法、標(biāo)本質(zhì)量、細(xì)菌濃度（定量或半定量培養(yǎng)）、涂片所見(jiàn)等，評(píng)價(jià)陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果的臨床意

23、義2次以上痰培養(yǎng)顯示純鮑曼不動(dòng)桿菌生長(zhǎng)或鮑曼不動(dòng)桿菌優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng),鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎治療,鮑曼不動(dòng)桿菌HAP或VAP治療療程缺乏明確的規(guī)范，有學(xué)者推薦療程不小于2周應(yīng)重點(diǎn)參考臨床病情的改善、而非細(xì)菌學(xué)的清除病情允許應(yīng)該盡早拔除氣管插管，必要時(shí)可以用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸,鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染,國(guó)外：鮑曼不動(dòng)桿菌成為5種最常見(jiàn)的導(dǎo)致血流感染的病原菌之一（表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌）2010年CHINET監(jiān)測(cè)顯示

24、血流感染病原菌不動(dòng)桿菌占3.9%，其中鮑曼不動(dòng)桿菌占3.4%高危因素：常繼發(fā)于肺部、導(dǎo)管留置、腹腔感染,鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染,療程取決于感染嚴(yán)重程度、并發(fā)癥、病原菌的耐藥性無(wú)植入物及免疫正常的單純血流感染，若治療反應(yīng)好，則抗感染治療至末次血培養(yǎng)陽(yáng)性和癥狀體征好轉(zhuǎn)后10~14天若出現(xiàn)遷徙性感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)延長(zhǎng)療程：感染性心內(nèi)膜炎4~6周，骨髓炎6~8周，感染性血栓性靜脈炎4~6周祛除病灶是影響鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染療效及預(yù)后的重

25、要環(huán)節(jié)導(dǎo)管相關(guān)性感染，應(yīng)盡可能拔除導(dǎo)管對(duì)植入人工裝置以及治療效果差的患者，應(yīng)查找感染遷徙灶，建議除外感染性心內(nèi)膜炎 外科治療也是處理嚴(yán)重并發(fā)癥的手段之一。如感染性心內(nèi)膜炎、感染性血栓性靜脈炎，必要時(shí)應(yīng)考慮外科手術(shù)治療,鮑曼不動(dòng)桿菌顱內(nèi)感染,高危因素：外傷手術(shù)破壞血腦屏障、留置引流管等需根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感、易透過(guò)血-腦脊液屏障的抗菌藥物如為MDRAB、XDRAB、PDRAB感染，推薦聯(lián)合治療，療程往往需要4～6周 腦脊液引

26、流應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，密切觀察，病情好轉(zhuǎn)后盡早去除植入的異物，以減少繼發(fā)感染,混合感染—中樞感染,西班牙兩家醫(yī)院術(shù)后鮑曼不動(dòng)桿菌腦膜炎51例同時(shí)合并感染17例(33.3%)銅綠假單胞菌5例表皮葡萄球菌5例金黃色葡萄球菌5例糞腸球菌2例陰溝腸桿菌2例,JAC (2008) 61, 908–913,混合感染—術(shù)后感染,57％鮑曼不動(dòng)桿菌伴有混合感染最常見(jiàn)金葡菌、銅綠及腸桿菌科,BMC Infectious Diseases 201

27、0, 10:196,腹腔感染,通過(guò)血流或淋巴管、腹腔侵入操作(引流管、腹膜透析、器官移植等）腹腔引流液培養(yǎng)為鮑曼不動(dòng)桿菌首先需明確致病菌還是定植菌患者有腹腔置管，需盡早拔除，若無(wú)臨床及實(shí)驗(yàn)室感染依據(jù)一般不推薦抗菌藥物治療腹膜透析患者需用透析液清洗腹腔,泌尿系統(tǒng)感染,尿液培養(yǎng)鮑曼不動(dòng)桿菌生長(zhǎng)：首先需明確是無(wú)癥狀菌尿還是導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染。如考慮留置管相關(guān)泌尿道感染，應(yīng)更換或去除留置管如果起始治療后癥狀明顯改善，一般抗菌藥物使用

28、7天如果起始治療反應(yīng)相對(duì)延遲，一般推薦10~14天，甚至需要21天；如臨床治療效果不佳，需進(jìn)一步加強(qiáng)引流，尋找及去除尿路梗阻性因素，并明確是否繼發(fā)菌血癥,皮膚軟組織感染,皮膚屏障破壞及鮑曼不動(dòng)桿菌皮膚定植是鮑曼不動(dòng)桿菌皮膚軟組織感染重要誘因在免疫功能低下的患者，不存在皮膚屏障破壞時(shí)也會(huì)發(fā)生皮膚軟組織感染鮑曼不動(dòng)桿菌引起的皮膚軟組織感染少見(jiàn)，多為繼發(fā)性混合感染，常見(jiàn)合并的病原細(xì)菌為：金黃色葡萄球菌、腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌等,其

29、他少見(jiàn)感染,壞死性筋膜炎化膿性關(guān)節(jié)炎 縱隔炎骨髓炎頸部深部膿腫懷孕期及產(chǎn)褥期感染、絨毛膜羊膜炎,策略性選擇抗菌藥物的條件,廣譜抗菌活性，能覆蓋院內(nèi)感染常見(jiàn)細(xì)菌對(duì)主要(被干預(yù))耐藥細(xì)菌有效：如產(chǎn)ESBL菌、VRE等不應(yīng)誘導(dǎo)出其他耐藥菌(結(jié)構(gòu)、抗菌機(jī)制、耐藥誘導(dǎo)性等差異)已證實(shí)的治療各種感染臨床療效和安全性臨床干預(yù)有效的依據(jù)符合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原則,有效防控不動(dòng)桿菌感染,加強(qiáng)抗菌藥物臨床管理嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作和感染控制規(guī)范