石家莊中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識

1、中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識,鮑曼不動桿菌為G-球桿菌，單個或成對排列，需氧、觸酶陽性、氧化酶陰性、動力陰性，易于其它非發(fā)酵菌鑒別不動桿菌分布廣泛，抵抗力強，在干燥的物體表面鮑曼不動桿菌可存活25天在健康人群中其定植率>40%，而在住院患者中其定植率為75%。大多為醫(yī)院感染,定植遠大于感染,不動桿菌,Bouvet和Grimont通過DNA雜交技術(shù)將不動桿菌分為16個基因種： ①鮑曼不動桿菌（A baumani

2、i） ②醋酸鈣不動桿菌（A calcoacelicus） ③溶血性不動桿菌（A haemolyticus） ④約翰遜不動桿菌（A johnonii） ⑤洛菲不動桿菌（A lwoffii） ⑥瓊氏不動桿菌（A junii） ⑦耐放射性不動桿菌（A radioresistens）在臨床標本中分離到的不動桿菌絕大數(shù)為鮑曼不動桿菌，其它菌種引起的感染比較少見,不動桿菌分類,呼吸道感染：最常見，不動桿菌肺

3、炎臨床表現(xiàn)無特殊性，其病死率高，為30%-75%，呼吸機依賴患者遠較非呼吸機依賴患者為高。血流感染：多為繼發(fā)性，如繼發(fā)于燒傷創(chuàng)面感染、皮膚感染、肺炎、尿路感染等泌尿系統(tǒng)感染：僅次于呼吸系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：預后較差，腦膜炎病死率達80％腹膜感染皮膚軟組織感染,不動桿菌感染,臨床上選用下列五種抗菌藥物治療抗假單胞菌頭孢霉素抗假單胞菌碳青霉烯類含內(nèi)酰胺酶抑制劑的復合制劑氟喹諾酮氨基糖苷類鮑曼不動桿菌具有強大地獲得耐藥

4、性和克隆傳播能力，已成為我國院內(nèi)感染最重要的病原菌之一,不動桿菌感染,目前針對鮑曼不動桿菌并沒有指南可供參考為規(guī)范鮑曼不動桿菌感染的診療，根據(jù)循證醫(yī)學的原則，專家擬在2011制定,《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》,旨在為鮑曼不動桿菌感染提供合理與規(guī)范的診療策略,共識推出千錘百煉,32位國內(nèi)知名專家共同發(fā)起，邀請全國323位專家參與歷時7個多月，召開了12場專題討論會《中華醫(yī)學雜志 》權(quán)威出版衛(wèi)生部行業(yè)基金《臨床多重耐藥

5、菌醫(yī)院感染防控研究及應(yīng)用》支持薈萃了國外鮑曼不動桿菌感染診治與防控的最新進展，總結(jié)了我國絕大多數(shù)權(quán)威專家對于鮑曼不動桿菌感染診治與防控的寶貴經(jīng)驗,共識主要內(nèi)容,概述：共識目的和意義流行病學、耐藥狀況及主要耐藥機制感染病原學診斷感染治療鮑曼不動桿菌感染的抗菌治療原則治療鮑曼不動桿菌感染的常用抗菌藥物不動桿菌感染的抗菌藥物選擇聯(lián)合抗菌治療,共識主要內(nèi)容(2),主要感染類型與診治肺炎血流感染顱內(nèi)感染腹腔感染泌尿系感染

6、皮膚軟組織感染其他鮑曼不動桿菌感染防控,概述：共識目的和意義,,,,,,,,,,,XDR,PDR,僅1-2種藥物敏感（一般指多粘菌素和替加環(huán)素）,全耐藥（包括多粘菌素和替加環(huán)素）,包括藥物當時所能得到的藥物 有潛在抗菌活性的藥物,,,Matthew E. Falagas, et al. CID 2008:46(1): 1121-1122,流行病學、耐藥狀況及主要耐藥機制,2005-2010年CHINET細菌耐藥監(jiān)測提示：不動桿

7、菌檢出率逐年增加,1.汪復等.2005中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果.中國感染與化療雜志.2006;6(5):289-2952.汪復等.2006年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2008;8(1):1-93.汪復等.2007年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2008;8(5):325-333,檢出率(%),菌株(株) 22774 33945 36001

8、 36216 43670 47850,4.汪復等.2008年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2009;9(5):321-3295.汪復等.2009年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2010;10(5):325-3346.汪復等.2010年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測(未發(fā)表),鮑曼不動桿菌感染死亡率高,鮑曼不動桿菌血流感染ICU 患者死亡率＞35%

9、顱腦術(shù)后鮑曼不動桿菌腦膜炎死亡率可達70%濕熱地區(qū)酗酒患者不動桿菌引起CAP死亡率約50%,1. CID 2005; 41:848-54. 2. JAC 2007; 60:197-9. 3.Chest 2006; 129:102-9. 4. CID 2007; 45:409-15. 5. Braz J Infect Dis 2010;14:437-440,合適的起始治療

10、能夠降低死亡率！,鮑曼不動桿菌感染危險因素,長時間住院入住監(jiān)護室接受機械通氣侵入性操作抗菌藥物暴露嚴重基礎(chǔ)疾病 常見于危重患者，常伴有其它細菌和/或真菌的感染,Munoz-Price LS, Robert AW. Acinetobacter Infection. N Engl J Med. 2008, 358:1271-81,2010年14家醫(yī)院5523株不動桿菌屬(鮑曼不動89.6%)細菌的耐藥率（%）,除頭孢哌酮/舒

11、巴坦、米諾環(huán)素外，其余抗菌藥的耐藥率均＞50%亞胺培南和美羅培南的耐藥率接近60%,,耐藥狀況,頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率為30.7%米諾環(huán)素次之為31.2%亞胺培南、美羅培南在內(nèi)的抗菌藥物的耐藥率均在50%以上,鮑曼不動桿菌耐藥機制復雜多樣,鮑曼不動桿菌碳青霉烯類耐藥機制主要是產(chǎn)碳青霉烯酶,Karageorgopoulos DE et al. Current control and treatment of multidrug-re

12、sistant Acinetobacter baumannii infections. Lancet Infect Dis. 2008;8(12):751-62,,碳青霉烯類抗生素暴露后的革蘭陰性菌感染,腸桿菌科細菌極少(除非為耐藥株)碳青霉烯類抗生素耐藥非發(fā)酵菌(尤其是不動桿菌)明顯增加,碳青霉烯類的使用是IR-MDRAB出現(xiàn)的唯一獨立的高危因子應(yīng)策略性地選用碳青霉烯類,Ye JJ, et al. PLoS One. 2010

13、Apr 1; 5(4):e9947,不動桿菌天然攜帶的β-內(nèi)酰胺酶,AmpC酶：基礎(chǔ)的低水平表達對廣譜頭孢菌素的活性影響很小OXA-51型酶：處于基礎(chǔ)低水平表達的菌株對所有β-內(nèi)酰胺類藥物仍然敏感IS(ISAba1，IS1135 等)：增加染色體介導β-內(nèi)酰胺酶基因表達，介導AmpC酶對頭孢他啶、OXA-51為對碳青霉烯類抗生素耐藥,天然攜帶ISAba1、OXA-51基因 鮑曼不動桿菌具備碳青霉烯類抗生素誘導耐藥的條件,碳青霉烯類

14、抗生素暴露后 － 碳青霉烯類耐藥鮑曼不動桿菌,Emergence and Rapid Spread of Carbapenem Resistance during a Large and Sustained Hospital Outbreak of Multiresistant Acinetobacter baumannii.,,,,,JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, Nov. 2000, p. 40

15、86–4095,不動桿菌混合感染發(fā)生率高,鮑曼不動桿菌混合感染發(fā)生率高達57%，常與葡萄球菌、銅綠假單胞菌和腸桿菌等混合感染,對一項回顧性調(diào)查研究75例鮑曼不動桿菌感染外科患者的亞群分析,Dent et al. R Multidrug resistant Acinetobacter baumannii: a descriptive study in a city hospital.BMC Infectious Diseases .201

16、0;10:196,,,70%,,,,,,57%,混合感染,N=75例,MRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌；MSSA：對甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌,病原學診斷,采集血液、腦脊液等體液標本時，應(yīng)進行嚴格的皮膚消毒、避免污染臨床微生物實驗室要嚴格把握痰標本的質(zhì)量呼吸道標本的半定量、定量細菌培養(yǎng)能夠為臨床提供重要參考價值對于鮑曼不動桿菌皮膚感染取樣應(yīng)注意采用不同的方法：淺表、開放性膿庖和創(chuàng)口感染: 清創(chuàng)后，使用拭子在創(chuàng)口涂抹蜂窩織炎和

17、丹毒：穿刺針抽吸組織取樣，但不易獲取，培養(yǎng)陽性率較低復雜性皮膚軟組織感染：取深層組織進行培養(yǎng)，不能用創(chuàng)口拭子進行培養(yǎng),感染病原學診斷,,因為其他不動桿菌對許多抗生素敏感，院內(nèi)播散能力較弱對于研究流行病學、致病性和臨床意義非常必要,,目前，臨床微生物實驗室采用傳統(tǒng)的生化實驗和半自動商品化鑒定系統(tǒng)(如，API 20NE、Vitek 2、Phoenix和MicroScan WalkAway等)鑒定不動桿菌其他不動桿菌鑒定的研究進展包括：

18、通過檢測blaOXA-51基因鑒定鮑曼不動桿菌、PCR-質(zhì)譜聯(lián)用、gyrB測序鑒別鮑曼不動桿菌和不動桿菌基因組13TU型,,2011年《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》草案,感染治療原則,根據(jù)藥敏試驗結(jié)果 聯(lián)合用藥通常需用較大劑量 療程常需較長根據(jù)不同感染部位選擇組織濃度高的藥物，并根據(jù)PK/PD理論制定合適的給藥方案 肝、腎功能異常者、老年人，抗菌藥物的劑量應(yīng)根據(jù)血清肌酐清除率及肝功能情況作適當調(diào)整；常需結(jié)合臨床給

19、予支持治療和良好的護理,不動桿菌感染的藥物選擇,舒巴坦及含舒巴坦的β內(nèi)酰胺類抗生素的復合制劑 舒巴坦劑量：4g/d，耐藥6～8g/d，分3～ 4次/日碳青霉烯類抗生素多粘菌素 2.5～5mg/kg or 200～ 400萬U,分2～ 4次/日替加環(huán)素 首劑100mg，50mg q12h四環(huán)素類抗菌藥物氨基糖苷類抗生素其他：氟喹諾酮類、第三四代頭孢菌素、利福平等,常用于治療鮑曼不動桿菌的抗菌藥物特點,201

20、1年《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》草案,,鮑曼不動桿菌感染抗菌藥物的單藥治療選擇,2011年《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》草案,,鮑曼不動桿菌感染抗菌藥物的單藥治療方案,鮑曼不動桿菌聯(lián)合治療方案,兩種抗菌藥物聯(lián)合,三種抗菌藥物聯(lián)合,2011年《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》草案,不動桿菌可導致人體各部位感染,王睿等.臨床抗感染藥物治療學.人民衛(wèi)生出版社.2006版,不動桿菌可導致呼吸道感染、敗血癥、泌尿

21、系感染、腦膜炎、腹膜炎等，其中肺炎和敗血癥最為常見,腦膜炎,呼吸道感染,敗血癥,腹膜炎,泌尿系感染,不動桿菌肺炎,最新調(diào)查發(fā)現(xiàn)鮑曼不動桿菌位于我國院內(nèi)獲得性肺炎臨床分離菌的第一位，占所有分離菌的29％左右2010年CHINET提示不動桿菌占所有呼吸道分離菌的19.4%、其中鮑曼不動桿菌占17.5% 高危因素：機械通氣,鮑曼不動桿菌感染死亡率高,Respirology (2007) 12, 787–791.,VAP,病死率(%),P&

22、lt;0.05,不動桿菌或假單胞菌所致VAP,其他病原體所致VAP,鮑曼不動CAP特點,病原體通常在口咽部有定植肺炎進展迅速，死亡率高與酗酒和腫瘤的病史相關(guān)多發(fā)生在夏季，與高溫和潮濕環(huán)境有關(guān),定植or感染,與肺炎相符合的臨床癥狀、體征和影像學改變宿主因素，包括基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)、其他與發(fā)病相關(guān)的危險因素如機械通氣時間等先期抗菌藥物使用從標本采集方法、標本質(zhì)量、細菌濃度（定量或半定量培養(yǎng)）、涂片所見等，評價陽性培養(yǎng)結(jié)果的臨床意

23、義2次以上痰培養(yǎng)顯示純鮑曼不動桿菌生長或鮑曼不動桿菌優(yōu)勢生長,鮑曼不動桿菌肺炎治療,鮑曼不動桿菌HAP或VAP治療療程缺乏明確的規(guī)范，有學者推薦療程不小于2周應(yīng)重點參考臨床病情的改善、而非細菌學的清除病情允許應(yīng)該盡早拔除氣管插管，必要時可以用無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸,鮑曼不動桿菌血流感染,國外：鮑曼不動桿菌成為5種最常見的導致血流感染的病原菌之一（表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌）2010年CHINET監(jiān)測顯示

24、血流感染病原菌不動桿菌占3.9%，其中鮑曼不動桿菌占3.4%高危因素：常繼發(fā)于肺部、導管留置、腹腔感染,鮑曼不動桿菌血流感染,療程取決于感染嚴重程度、并發(fā)癥、病原菌的耐藥性無植入物及免疫正常的單純血流感染，若治療反應(yīng)好，則抗感染治療至末次血培養(yǎng)陽性和癥狀體征好轉(zhuǎn)后10~14天若出現(xiàn)遷徙性感染等嚴重并發(fā)癥，應(yīng)延長療程：感染性心內(nèi)膜炎4~6周，骨髓炎6~8周，感染性血栓性靜脈炎4~6周祛除病灶是影響鮑曼不動桿菌血流感染療效及預后的重

25、要環(huán)節(jié)導管相關(guān)性感染，應(yīng)盡可能拔除導管對植入人工裝置以及治療效果差的患者，應(yīng)查找感染遷徙灶，建議除外感染性心內(nèi)膜炎 外科治療也是處理嚴重并發(fā)癥的手段之一。如感染性心內(nèi)膜炎、感染性血栓性靜脈炎，必要時應(yīng)考慮外科手術(shù)治療,鮑曼不動桿菌顱內(nèi)感染,高危因素：外傷手術(shù)破壞血腦屏障、留置引流管等需根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感、易透過血-腦脊液屏障的抗菌藥物如為MDRAB、XDRAB、PDRAB感染，推薦聯(lián)合治療，療程往往需要4～6周 腦脊液引

26、流應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)癥，密切觀察，病情好轉(zhuǎn)后盡早去除植入的異物，以減少繼發(fā)感染,混合感染—中樞感染,西班牙兩家醫(yī)院術(shù)后鮑曼不動桿菌腦膜炎51例同時合并感染17例(33.3%)銅綠假單胞菌5例表皮葡萄球菌5例金黃色葡萄球菌5例糞腸球菌2例陰溝腸桿菌2例,JAC (2008) 61, 908–913,混合感染—術(shù)后感染,57％鮑曼不動桿菌伴有混合感染最常見金葡菌、銅綠及腸桿菌科,BMC Infectious Diseases 201

27、0, 10:196,腹腔感染,通過血流或淋巴管、腹腔侵入操作(引流管、腹膜透析、器官移植等）腹腔引流液培養(yǎng)為鮑曼不動桿菌首先需明確致病菌還是定植菌患者有腹腔置管，需盡早拔除，若無臨床及實驗室感染依據(jù)一般不推薦抗菌藥物治療腹膜透析患者需用透析液清洗腹腔,泌尿系統(tǒng)感染,尿液培養(yǎng)鮑曼不動桿菌生長：首先需明確是無癥狀菌尿還是導尿管相關(guān)泌尿道感染。如考慮留置管相關(guān)泌尿道感染，應(yīng)更換或去除留置管如果起始治療后癥狀明顯改善，一般抗菌藥物使用

28、7天如果起始治療反應(yīng)相對延遲，一般推薦10~14天，甚至需要21天；如臨床治療效果不佳，需進一步加強引流，尋找及去除尿路梗阻性因素，并明確是否繼發(fā)菌血癥,皮膚軟組織感染,皮膚屏障破壞及鮑曼不動桿菌皮膚定植是鮑曼不動桿菌皮膚軟組織感染重要誘因在免疫功能低下的患者，不存在皮膚屏障破壞時也會發(fā)生皮膚軟組織感染鮑曼不動桿菌引起的皮膚軟組織感染少見，多為繼發(fā)性混合感染，常見合并的病原細菌為：金黃色葡萄球菌、腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌等,其

29、他少見感染,壞死性筋膜炎化膿性關(guān)節(jié)炎 縱隔炎骨髓炎頸部深部膿腫懷孕期及產(chǎn)褥期感染、絨毛膜羊膜炎,策略性選擇抗菌藥物的條件,廣譜抗菌活性，能覆蓋院內(nèi)感染常見細菌對主要(被干預)耐藥細菌有效：如產(chǎn)ESBL菌、VRE等不應(yīng)誘導出其他耐藥菌(結(jié)構(gòu)、抗菌機制、耐藥誘導性等差異)已證實的治療各種感染臨床療效和安全性臨床干預有效的依據(jù)符合藥物經(jīng)濟學原則,有效防控不動桿菌感染,加強抗菌藥物臨床管理嚴格遵守無菌操作和感染控制規(guī)范