2015年護(hù)理安全警示教育記錄(上半年)

1、1護(hù)理安全警示教育記錄（上半年度）護(hù)理安全警示教育記錄（上半年度）時(shí)間：20150609地點(diǎn)：四樓大會(huì)議室主講人：姚美芳參加者：見業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)簽到內(nèi)容：一、16月（至今天為止）各臨床科室共上報(bào)護(hù)理不良事件14例。其中患者身份識(shí)別錯(cuò)誤1例；用藥醫(yī)囑提前執(zhí)行1例；違反操作規(guī)程5例；采血試管錯(cuò)誤、條碼粘貼錯(cuò)誤2例；用藥錯(cuò)誤1例；導(dǎo)管阻塞1例；針刺傷1例；提前拔針2例。二、發(fā)生護(hù)理不良事件主要原因二、發(fā)生護(hù)理不良事件主要原因1、查對(duì)制度、交接班制度

2、落實(shí)不到位：具體表現(xiàn)在護(hù)士查對(duì)不嚴(yán)，采血條碼貼錯(cuò)試管；患者識(shí)別錯(cuò)誤，用錯(cuò)巡視卡；換水時(shí)核對(duì)不到位，抗菌藥物重復(fù)使用；拔針前未認(rèn)真核對(duì)，導(dǎo)致患者液體未輸完即拔針；拔針前未查對(duì)不到位，靜脈注射用藥未用即拔針。2、醫(yī)囑執(zhí)行不認(rèn)真：用藥醫(yī)囑提前執(zhí)行。3、操作不熟練，違反操作規(guī)程：未及時(shí)觀察皮試結(jié)果導(dǎo)致重做；抗生素漏做皮試；擺藥、配藥時(shí)未認(rèn)真查對(duì)藥液質(zhì)量未及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥液中有黑色絮狀物，導(dǎo)致病家不滿的；引流液傾倒不及時(shí)導(dǎo)致管道阻塞；血透時(shí)忘記使用肝素

3、，導(dǎo)致靜脈壺、管路有血凝塊。4、自我防護(hù)意識(shí)差，終末處置不到位：未及時(shí)將散落在外的針尖收納進(jìn)銳器盒。5、責(zé)任護(hù)士對(duì)分管病人情況不了解：手術(shù)病人應(yīng)測(cè)10：00體溫的未測(cè)，影響病情觀察。7、由于低年資護(hù)士較多，工作經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)一些專科知識(shí)、基本常識(shí)、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程不熟悉，對(duì)藥物使用的相關(guān)知識(shí)不熟悉，自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)病人情況不了解而導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生。8、護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)管力度不夠，特別是重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)人群（年輕護(hù)士、