feno指導(dǎo)臨床治療支氣管哮喘及慢性咳嗽思考

1、FeNO指導(dǎo)臨床治療支氣管哮喘及慢性咳嗽思考楊 繼 兵江蘇省中醫(yī)院呼吸科2016-11-15,,案 例(一),第一次就診時(shí)間:2016-08-14李XX,女,53歲,主訴:反復(fù)咳嗽氣喘2年,加重1周.現(xiàn)病史:2年來(lái)間斷咳嗽氣喘,在春季及秋季顯著,遇煙霧及油漆汽車尾氣等會(huì)加重,有時(shí)夜間發(fā)作,有明顯喉鳴音,初曾在當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院予服氨茶堿,咳喘寧可緩解,未重視.,,1年前因夜間咳喘癥狀加重曾在軍區(qū)總醫(yī)院查體兩肺哮鳴音，全胸片陰性

2、，查肺功能+支氣管舒張?jiān)囼?yàn)，提示輕度阻塞性肺通氣功能障礙，支氣管舒張?jiān)囮?yáng)性，診斷考慮支氣管哮喘，予信必可都保(布地奈德福莫特羅粉吸入劑規(guī)格:160/4.5ug)2吸BID，應(yīng)用。使用不規(guī)則。1月后自行停藥到今。1周前進(jìn)食海鮮后咳喘癥狀加重,同時(shí)皮膚蕁麻疹,復(fù)來(lái)就診.不發(fā)熱,無(wú)咯血,無(wú)頭痛,無(wú)腹痛,無(wú)肢體關(guān)節(jié)疼痛，畏風(fēng)，不發(fā)熱，食欲一般，睡眠不安，二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈浮緊。,查體:輕度喘促貌，四肢及胸部皮膚散在潮紅之蕁麻疹，搔癢，

3、有抓痕。唇無(wú)紫紺，兩肺可聞及散在哮鳴音，心率82次/分，律齊。診斷 中醫(yī):哮病(風(fēng)痰證) 西醫(yī):支氣管哮喘急性發(fā)作因患者不同意住院,予查血常規(guī)，查FENO；先臨時(shí)處理:予呼吸科門(mén)診綜合治療室吸氧并予以霧化布地奈德霧化液.3mg特布他林霧化液 5mg 霧吸st異丙托溴銨 500ug霧化治療后喘促改善,血常規(guī)提示 EOS 7%；FENO:223PPB.患者不服中藥.同時(shí)路遠(yuǎn)不同意每天來(lái)門(mén)診持續(xù)霧化。,予信必

4、可都保(布地奈德福莫特羅粉吸入劑規(guī)格:160/4.5ug)2吸BID，囑必要時(shí)臨時(shí)加吸。枸地氯雷他定 8.8mg口服QN.服用1周；囑癥情加重及時(shí)住院治療,上述藥物吸入持續(xù)3月。避免接觸各種吸入性或食入性可疑過(guò)敏原。,2016-11-09 復(fù)診. 癥情明顯改善，詢問(wèn)3月期間，均規(guī)律使用吸入劑(常在普通門(mén)診取藥或外院取藥),皮疹在此次發(fā)病1周內(nèi)消退，平時(shí)吸入劑偶有加吸到一天5次到6次(含正常的4次)，發(fā)病1月后基本無(wú)白天癥狀，

5、2月來(lái)，僅夜間偶有胸悶氣短,偶有喉鳴.平時(shí)無(wú)鼻塞流涕等.自認(rèn)為完全控制。本次就診目的想停吸入用藥物。查體:兩肺呼吸音稍粗，未聞啰音。予復(fù)查FENO、 血常規(guī)結(jié)果:198PPB，血常規(guī)： EOS 6.9%。治療選擇:信必可都保(布地奈德福莫特羅粉吸入劑規(guī)格:160/4.5ug)2吸BID???,,案例(二),第一次就診時(shí)間:2016-08-30黃XX,女,45歲.主訴:反復(fù)咳嗽6月.現(xiàn)病史:6月來(lái)，反復(fù)咳嗽，咽癢，咽干，常在

6、接觸冷空氣(空調(diào)風(fēng))油煙，灰塵后咳嗽加劇，無(wú)痰，無(wú)咯血，同時(shí)近3月來(lái)有夜間咳嗽,偶有喉鳴音，氣短，胸悶。外院查胸部CT陰性， 按支氣管炎輸液抗生素1周，咳嗽未緩解。平時(shí)在車間工作，灰塵亦大，盡管戴口罩但仍不能控制咳嗽。回家后稍安，夜間咳嗽更劇，常不能入睡。不發(fā)熱，無(wú)盜汗，食納一般，平時(shí)畏風(fēng)，舌體胖大，邊有齒印，舌尖紅，苔薄白，脈細(xì)弦。查體:一般情況可,咽充血（+），扁桃體不腫大，兩肺呼吸音稍粗,未聞干濕性啰音.心率78次/分,律齊。,

7、,予查血常規(guī)：EOS 6% ；FENO :68 PPB.螨過(guò)敏原試驗(yàn).粉塵螨(+++),屋塵螨(+++)；查肺功能示小氣道功能減退,支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。診斷 中醫(yī):咳嗽病(風(fēng)痰脾虛證) 西醫(yī)：咳嗽變異性哮喘予信必可都保(布地奈德福莫特羅粉吸入劑規(guī)格:160/4.5ug)1吸BID, 囑必要時(shí)臨時(shí)加吸.地氯雷他定 5 mg口服QN.服用半月.(患者不同意脫敏治療),中藥方治標(biāo)以祛風(fēng)化痰解痙止咳,治本以益氣固衛(wèi)調(diào)運(yùn)脾胃;

8、半月后復(fù)診調(diào)整中藥. 避免接觸各種吸入性或食入性可疑過(guò)敏原.癥情加重及時(shí)住院治療.3月后復(fù)查FENO. 患者辭工回家治療,堅(jiān)持每半月復(fù)診一次,中藥調(diào)整, 癥狀在第一周后控制,1月后夜間癥狀明顯不著,信必可都保上述劑量再吸2月, 準(zhǔn)備復(fù)查FENO后決定是否停吸，2月來(lái)中藥以改治本為主。,2016-11-01復(fù)診.患者無(wú)咳嗽,偶有氣短,胸悶,無(wú)咽癢。查體：咽充血（—），扁桃體不腫大，雙肺呼吸清 予復(fù)查FENO：20

9、PPB ；血常規(guī)：EOS 4.6% 因患者無(wú)法堅(jiān)持服中藥，需要停服中藥。治療選擇：信必可都保是否需繼續(xù)應(yīng)用？可否單獨(dú)予孟魯司特鈉口服？？？。,案例(三),第一次就診時(shí)間:2016-10-18唐XX，男，33歲主訴:反復(fù)咳嗽氣短3月,加重1周?，F(xiàn)病史:3月來(lái)間斷咳嗽，干咳嗽，與季節(jié)變化無(wú)關(guān)，進(jìn)食后易咳嗽，氣短，偶有噯氣，反酸，白天和直立位時(shí)易干咳，睡覺(jué)后一般不咳嗽，遇煙霧及油漆汽車尾氣等刺激性偶有加重,有時(shí)夜間發(fā)作,似曾有過(guò)喉鳴

10、音,曾外院查全胸片陰性，肺功能 +支氣管舒張?jiān)囼?yàn)，提示肺功能正常,支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性.先后在外院予服阿莫西林,抗過(guò)敏藥物西替利嗪、孟魯司特鈉及中成藥咳喘寧等偶有緩解但經(jīng)常反復(fù)。病程中不發(fā)熱,無(wú)咽痛,無(wú)胸痛,無(wú)腹痛,無(wú)睡眠欠佳,食欲可,二便調(diào)?？诟?，舌體胖大，邊有齒印，舌尖紅，苔垢膩，脈細(xì)弦。,查體:咽充血(+),扁桃體不腫大,雙肺呼吸音粗,未聞明顯干濕性啰音,心率76次/分,律齊,未聞雜音。予查血常規(guī),全胸片,FENO,螨過(guò)敏原。血

11、常規(guī)結(jié)果CRP 、白細(xì)胞總數(shù)，各項(xiàng)分類，均正常；全胸片陰性，螨過(guò)敏原(-),FENO 21 PPB?？紤]上述檢查結(jié)果陰性或偏低原因與服用過(guò)抗過(guò)敏藥及白三烯受體拮抗劑可能有關(guān)，由于無(wú)法做支氣管激發(fā)試驗(yàn)，仍不能排除咳嗽變異性哮喘，胃食道反流性咳嗽可能性亦存在。,診斷初步考慮：咳嗽變異性哮喘？胃食道反流性咳嗽？診斷 中醫(yī):咳嗽病(脾胃不和，肺胃氣逆) 西醫(yī):慢性咳嗽查因： 1、咳嗽變異性哮喘？

12、 2、胃食道反流性咳嗽？ 征得患者同意，予信必可都保(布地奈德福莫特羅粉吸入劑規(guī)格:160/4.5ug)1吸BID, 囑必要時(shí)臨時(shí)加吸。予蘭索拉唑15mgBID口服；枸櫞酸莫沙必利 5mgTID口服。建議胃鏡檢查。必要時(shí)測(cè)食道24小時(shí)PH值。因不服中藥，未開(kāi)。半月后復(fù)診。有病情加重隨時(shí)急診。治療選擇：應(yīng)該不應(yīng)該開(kāi)信必可都保？？？？,第二次復(fù)診時(shí)間:2016-11-01 服藥及吸藥期間咳嗽確有明顯改善

13、，但停服蘭索拉唑、枸櫞酸莫沙必利后反酸著，且咳嗽加重。我院消化科胃鏡檢查：提示慢性胃竇炎， HP（+），反流性食管炎。停信必可都保，繼續(xù)予服蘭索拉唑、枸櫞酸莫沙必利，并加服孟魯司特鈉。半月后復(fù)診。,FeNO判斷氣道炎癥患者ICS反應(yīng)性,氣道炎癥是多種呼吸道疾病的核心 inflammation,19,哮喘,COPD,慢性咳嗽,A,B,C,D,Simpson et al Respirology 2006; 11: 54-61,氣道炎癥

14、類型,A. 嗜中性粒細(xì)胞型B. 嗜酸性粒細(xì)胞型C. 混合型D. 寡粒細(xì)胞型,呼出氣一氧化氮 (NO) 的產(chǎn)生,NO— 內(nèi)源性調(diào)節(jié)分子合成由一系列酶調(diào)節(jié) — NO 合成酶 (NOS)由iNOS產(chǎn)生的NO主要由支氣管壁上皮細(xì)胞生成Th2(過(guò)敏性)引發(fā)的炎癥伴隨呼出氣NO的增高，通常和嗜酸性炎癥相關(guān),Guo FH, De Raeve HR, Rice TW, Stuehr DJ, Thunnissen FB, Erzurum

15、 SC. Continuous nitric oxide synthesis by inducible nitric oxide synthase in normal human airway epithelium in vivo. Proc Natl Acad Sci U S A 1995;92:7809-13.,Northern Blot,人類氣道中的iNOS表達(dá),吸入激素和SABA治療3周后,激素對(duì)iNOS的影響,Figures

16、reproduced from Thorax, Redington et al, 56,351-357, 2001 with permission from BMJ Publishing Group Ltd.Redington et al. Thorax. 2001;56:351-357.,Control,Asthma(- steroid),Asthma(+ steroid),,FeNO 與嗜酸性粒細(xì)胞性氣道炎癥相關(guān)性高,,Ber

17、ry MA et al. Clin Exp Allergy. 2005;35(9):1175-1179.,100,Sputum eosinophil count (%),*,氣道內(nèi)嗜酸性細(xì)胞炎癥是FeNO增高的主要原因,FeNO較比其它指標(biāo)能更快反應(yīng)ICS的有效性,Dweik et al. Am J Respir Crit Care Med. 2011;184(5):602-615.Courtesy of Prof. J. de J

18、ongste, NL,,“FeNO 在預(yù)測(cè)激素的反應(yīng)性上優(yōu)于肺量測(cè)定，舒張?jiān)囼?yàn)，峰流速變化以及氣道激發(fā)試驗(yàn)”,,,,47,,,,,,Cut point for steroid responsiveness,ppb,Figure in green = optimum cut point,,16,,,,0,200,No steroid responsivenessNPVs 85-95%,Steroid responsivenessP

19、PVs 75-85%,Olin et al., Chest, 2006Smith et al., AJRCCM, 2005Pijnenburg et al., Thorax, 2005,較高FeNO水平的病人對(duì)激素的治療反應(yīng)性高,,PC20 AMP (doubling dose shift),Composite symptom score,FEV1 (percent change),Baseline FENO (ppb),<1

20、5,15-47,>47,Peak flow (percent change),Smith et al. AJRCCM, 2005,N=52,較高FeNO水平病人ICS治療后癥狀、肺功能及AHR均顯著改善,FeNO預(yù)測(cè)慢咳患者激素反應(yīng)性的研究,Mayo Clin Proc. 2007；82（11）：1350-1355,FeNO高的慢咳患者激素反應(yīng)性好,,,Use of Exhaled Nitric Oxide in Predicti

21、ng Response to Inhaled Corticosteroids for Chronic Cough。Mayo Clin Proc. 2007；82（11）：1350-1355,FeNO中、高水平的咳嗽患者，癥狀緩解更為明顯,中、高FeNO水平的慢性咳嗽患者在經(jīng)過(guò)激素治療后，其癥狀緩解患者的數(shù)目和FeNO水平下降明顯優(yōu)于低FeNO水平患者,Koshela and Purokuvi Cough 2013,9:15,僅以FeN

22、O水平?jīng)Q定慢咳患者是否使用激素治療可取得良好效果,. J Chin Med Assoc, 2013. 76(1): p. 15-9.,,,FeNO>=30,FeNO<30,呼出氣一氧化氮測(cè)定在慢性咳嗽診治中的應(yīng)用價(jià)值初探,抗炎治療4周后咳嗽緩解患者的基線FENO值明顯高于未緩解患者(63±42)ppb vs (28±13)ppb (t=3.91，P<0.01)治療后FeNO的降低與咳嗽積分下降明

23、顯相關(guān),呼出氣一氧化氮測(cè)定在慢性咳嗽診治中的應(yīng)用價(jià)值初探張永明，林江濤。中華結(jié)合和呼吸雜志 2011.34(7),FeNO在慢性咳嗽中的診治應(yīng)用,,FeNO水平越高的患者判斷其從激素治療中獲益的準(zhǔn)確率越高,Am J Respir Crit Care Med. Vol 180.pp 846-852,2009,哮喘患者FeNO水平與進(jìn)一步激素治療小氣道功能改善的研究,. Yoon, et al. Korean J Pediatr. 20

24、12;55(9):330-336,哮喘管理目標(biāo)：達(dá)到并維持哮喘控制,Fractional exhaled nitric oxide and forced expiratory flow between 25% and 75% of vital capacity in children with controlled asthma. JY. Yoon, et al. Korean J Pediatr. 2012;55(9):330-336

25、,,6周后觀察結(jié)果,臨床控制好的病人（但FeNO還處與中、高水平）是否還能從加大激素治療中獲益？,結(jié)果：小氣道功能改善, FeNO進(jìn)一步下降,,Fractional exhaled nitric oxide and forced expiratory flow between 25% and 75% of vital capacity in children with controlled asthma. JY. Yoon, et al

26、. Korean J Pediatr. 2012;55(9):330-336,Advances in the clinical applications of exhaled nitric oxide measurements.,FeNO水平判斷激素治療獲益的薈萃分析,Journal of Breath Research, 2012, 6(4):047102-047102,Taylor J Breath Res 20

27、12,,低FeNO值的患者，對(duì)激素治療有反應(yīng)的可能性低,FeNO水平判斷激素治療獲益的薈萃分析-很高的陰性排除價(jià)值,2011年ATS:FeNO臨床指南,在慢性氣道炎癥疾病中，使用FeNO檢測(cè) 鑒別氣道炎癥類型（嗜酸粒細(xì)胞性氣道炎癥診斷中使用FeNO） 確定該個(gè)體對(duì)皮質(zhì)類固醇治療產(chǎn)生反應(yīng)的可能性(可能因氣道炎癥而出現(xiàn)慢性呼吸道癥狀的個(gè)體中使用FeNO檢測(cè)確定其對(duì)皮質(zhì)類膽固醇治療反應(yīng)的可能性）,,,對(duì)ICS治療反應(yīng)性不太可能,對(duì)

28、ICS治療反應(yīng)性很有可能,2011美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS）FeNO指南,*Increasing defined as >40% increase from previous stable FeNO level. ?Chronic cough and/or wheeze and/or shortness of breath for >6 weeks. ?For example, rhinosinusitis, bronchi

29、ectasis, primary ciliary dyskinesia, anxiety-hyperventilation, cardiac disease, GERD, or vocal cord dysfunction. Dweik et al. Am J Respir Crit Care Med. 2011;184(5):602-615.3, Smith AD, Cowan JO, Filsell S, et al. Diag

30、nosing asthma. Comparisons between exhaled nitric oxide measurements and conventional tests. Am j Respir Crit Care Med 2004;169:473-84, Smith AD, Cowan JO, Brassett KP, et al. Exhaled nitric oxide. A predictor of steroi

31、d response. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:453e9,EMD/000585/00,NPV92% ?,PPV82% ?,,,,,小結(jié)- FeNO水平作為患者激素治療獲益的敏感指標(biāo),FeNO值低對(duì)于初診病人：排除嗜酸性氣道炎癥，提示患者從ICS治療中獲益可能性低經(jīng)過(guò)ICS治療的病人：如果病人FeNO值處于低水平，病人從增加激素劑量的治療中獲益可能性低FeNO值高對(duì)于初診病