慢性咳嗽的診斷與治療

1、咳嗽的診斷與治療,臨沂市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科楊培霞,,咳嗽是呼吸?？崎T診和社區(qū)門診患者最常見(jiàn)的癥狀，在國(guó)內(nèi)?？崎T診中，慢性咳嗽患者約占三分之一以上?？人圆∫驈?fù)雜且涉及面廣，特別是胸部影像學(xué)檢查無(wú)明顯異常的慢性咳嗽，因診斷不明確，很多患者常反復(fù)進(jìn)行各種檢查，或者長(zhǎng)期大量使用抗菌藥物和鎮(zhèn)咳藥物，收效甚微并產(chǎn)生諸多不良反應(yīng)，對(duì)患者的工作、學(xué)習(xí)和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，同時(shí)也帶來(lái)了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。,,為了進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)急、慢性咳嗽的診斷和治療，指導(dǎo)

2、咳嗽的臨床和基礎(chǔ)研究，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組組織相關(guān)專家，于2005年制定了中國(guó)“咳嗽的診斷和治療指南（草案）” 并于2009年進(jìn)行了修訂。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外對(duì)咳嗽發(fā)病機(jī)制、病因分布、診斷與治療研究取得了許多新的進(jìn)展，為進(jìn)一步完善指南，及時(shí)反映國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組于2014年啟動(dòng)了2009年版“咳嗽的診斷和治療指南”的修訂工作。,,新版指南主要增加和修訂了以下幾方面的內(nèi)容：（1）指南制定方法和循證方法

3、的介紹。（2）對(duì)原有的章節(jié)進(jìn)行了更新和擴(kuò)展。（3）增加了咳嗽的評(píng)估。（4）增加了咳嗽的中醫(yī)中藥治療。（5）增加了兒童慢性咳嗽的病因分布特點(diǎn)與治療原則。（6）增加了慢性咳嗽的少見(jiàn)病因。（7）介紹了不明原因咳嗽（難治性咳嗽，咳嗽高敏綜合征）等相關(guān)問(wèn)題。,,一、咳嗽的定義、分類與發(fā)生機(jī)制定義：咳嗽是機(jī)體的防御性神經(jīng)反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但頻繁劇烈的咳嗽會(huì)對(duì)患者的工作、生活和社會(huì)活動(dòng)造成嚴(yán)重影響。分類：1.咳

4、嗽按時(shí)間分為3類：急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽＜3周，亞急性咳嗽為3-8周，慢性咳嗽>8周。2.咳嗽按性質(zhì)又可分為干咳與濕咳。建議以每天痰量> I0ml作為濕咳的標(biāo)準(zhǔn)。,,不同類型的咳嗽具有不同的病因分布特點(diǎn)。慢性咳嗽病因較多，通常根據(jù)胸部X線檢查有無(wú)異?？煞譃閮深悾阂活悶閄線胸片有明確病變者，如肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌等。另一類為X線胸片無(wú)明顯異常，以咳嗽為主要或唯一癥狀者，即通常所說(shuō)的慢性咳嗽，此類咳嗽

5、為本指南討論的重點(diǎn)內(nèi)容。慢性咳嗽和空氣污染密切相關(guān)。,,發(fā)生機(jī)制：非自主咳嗽反射由完整的咳嗽反射弧參與完成，咳嗽反射弧由咳嗽外周感受器、迷走傳入神經(jīng)、咳嗽高級(jí)中樞、傳出神經(jīng)及效應(yīng)器（膈肌、喉、胸部和腹肌群等）構(gòu)成。二、病史與實(shí)驗(yàn)室檢查通過(guò)仔細(xì)詢問(wèn)病史和體格檢查能縮小咳嗽的診斷范圍，提供病因診斷線索，甚至得出初步診斷并進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，或根據(jù)病史提供的線索選擇有關(guān)檢查，從而能更快明確病因診斷。,,表2 專有名詞英文縮寫中英文對(duì)照表

6、 英文縮寫 英文全拼 中文 AC

7、 atopic cough 變應(yīng)性咳嗽ACEI angiotensin converting enzyme inhibitor 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑CCIQ chronic cough imp

8、act questionnaire 慢性咳嗽影響問(wèn)卷CHS chronic cough hypersensitivity syndrome 慢性咳嗽高敏綜合征CQLQ cough-specific quality of life questionnaire

9、 咳嗽專用生活質(zhì)量問(wèn)卷CST cough suppression therapy 咳嗽抑制性治療CVA cough variant asthma 咳嗽變異型哮喘DTT

10、 dithiothreitol 二硫蘇糖醇EB eosinophilic bronchitis 嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎FeNO

11、 fractional exhaled nitric oxide 呼出氣一氧化氮FEV1 forced expiratory volume in First second 第一秒用力呼氣容積GERC gastroesophageal reflux-

12、relatetld cough 胃食管反流性咳嗽GerdQ gsastroesophageal reflux disease questionnaire 胃食管反流病問(wèn)卷I cs inhaled corticosteroid

13、 吸人性糖皮質(zhì)激素LCQ leicester cough questionnaire 萊切斯特咳嗽問(wèn)卷,,OSA obstructive sleep apnea 阻塞性睡眠呼吸暫停PBB pr

14、otracted bacterial bronchitis 遷延性細(xì)菌性支氣管炎PEF peak expiratory flow 呼氣峰流量PIC postinfectious cough

15、 感染后咳嗽PNDS postnasal drip syndromu 鼻后滴流綜合征PPI proton pump inhibjtor 質(zhì)子泵抑制劑SAP symptom association probability

16、 癥狀相關(guān)概率SPT skin prick test 皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)TRP transient receptor potential 瞬時(shí)受體電位通道蛋白TRPAI transient recept

17、or potential ankyrin I 瞬時(shí)受體電位錨蛋白亞型lTRPV I transient receptor potential vaniloid I 瞬時(shí)受體電位香草酸亞型lUACS upper airway cough syndrome 上氣道咳嗽綜合征VAS visual a

18、nalogue scale. 視覺(jué)模擬評(píng)分VPIC viral postinfectious cough 病毒感染后咳嗽,,1．詢問(wèn)病史：詢問(wèn)咳嗽的持續(xù)時(shí)間：咳嗽可按持續(xù)時(shí)間分為急性、亞急性或慢性咳嗽。急性咳嗽主要為普通感冒與急性氣管支氣管炎；亞急性咳嗽最常見(jiàn)的病因?yàn)楦腥竞罂人裕?/p>

19、 postinfectious cough ，PIC）；慢性咳嗽主要見(jiàn)于CVA、UACS、 EB、 AC、 GERC等。咳嗽時(shí)相：咳嗽發(fā)生的時(shí)相亦有一定的診斷價(jià)值，夜間咳嗽為主的患者應(yīng)首先考慮咳嗽變異型哮喘（ cough variant asthma，CVA ）的診斷。,,咳嗽性質(zhì)：干咳主要見(jiàn)于非感染性咳嗽，濕咳則以感染性咳嗽多見(jiàn)，特別是痰量較多、咳膿性痰者，應(yīng)首先考慮呼吸道感染性疾病。誘發(fā)或加重因素：冬、春季咳嗽為主則主要考慮慢性

20、支氣管炎。體位影響：如晨起咳嗽加重要考慮COPD、支氣管擴(kuò)張；臥位加重要考慮有無(wú)慢性心衰。,,伴隨癥狀：痰中帶血或咳血者應(yīng)考慮結(jié)核、支氣管擴(kuò)張和肺癌的可能。有過(guò)敏性疾病史和家族史者應(yīng)注意排除過(guò)敏性鼻炎和支氣管哮喘相關(guān)的咳嗽。伴隨鼻塞、流涕、噴嚏、鼻后滴流感、咽后黏液附著感等，應(yīng)首先考慮上氣道咳嗽綜合征（upper airway cough syndrome，UACS）的可能。,,伴隨反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等癥狀或者餐后咳

21、嗽加重應(yīng)考慮胃食管反流性咳嗽（ gastroesophageal reflux-related cough,GERC ）的診斷。,,2．體格檢查：包括體型、鼻、咽、喉、氣管、肺部等，雙肺呼吸音及有無(wú)哮鳴音、濕啰音和爆裂音。多數(shù)慢性咳嗽患者無(wú)異常體征。肥胖體形者應(yīng)注意睡眠呼吸暫停（ OSA ）或胃食管反流（ GER ）合并慢性咳嗽的可能。體格檢查聞及呼氣期哮鳴音時(shí)，提示哮喘。肺底聞及Velcro啰音，應(yīng)考慮間質(zhì)性肺疾病。如聞及吸氣期哮鳴

22、音，要警惕中心型肺癌或支氣管結(jié)核。此外也應(yīng)注意有無(wú)心界擴(kuò)大、早搏、器質(zhì)性雜音等心臟體征。,,3．相關(guān)輔助檢查：（1）影像學(xué)檢查：建議將X線胸片作為慢性咳嗽的常規(guī)檢查。如發(fā)現(xiàn)明顯病變，根據(jù)病變特征選擇相關(guān)檢查。 X線胸片如有可疑病變時(shí)，可進(jìn)一步進(jìn)行CT檢查。胸部CT檢查有助于發(fā)現(xiàn)縱隔前后肺部病變、肺內(nèi)小結(jié)節(jié)、氣管壁增厚、氣管管壁鈣化、氣管狹窄、縱隔淋巴結(jié)腫大等，對(duì)于一些胸部X線檢查不易發(fā)現(xiàn)的病變，一些少見(jiàn)的慢性咳嗽病因如支氣管結(jié)石、復(fù)發(fā)

23、性多軟骨炎、支氣管異物等具有重要診斷價(jià)值。,,高分辨率CT有助于診斷早期間質(zhì)性肺疾病和非典型支氣管擴(kuò)張。懷疑鼻竇炎時(shí)，首選鼻竇CT檢查 。應(yīng)避免短期內(nèi)反復(fù)的X線檢查。 X線胸片如無(wú)明顯病變，則按慢性咳嗽診斷流程進(jìn)行檢查（見(jiàn)附件1）。（2）肺功能檢查：肺功能檢查主要包括肺通氣功能檢查、支氣管激發(fā)試驗(yàn)，對(duì)慢性咳嗽的病因診斷具有重要價(jià)值，推薦作為常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目。,,支氣管激發(fā)陽(yáng)性是診斷CVA的重要標(biāo)準(zhǔn)。無(wú)條件行支氣管激發(fā)試驗(yàn)的醫(yī)院也可監(jiān)測(cè)PE

24、F變異率 ，PEF平均變異率>20%則支持CVA的診斷。（3） 誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查：慢性咳嗽病因診斷和氣道炎癥最重要的一種無(wú)創(chuàng)檢查方法，安全性和耐受性較好。誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞增高是診斷嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（ eosinophilic bronchitis，EB ）的主要指標(biāo)，亦可用于CVA的輔助診斷。,,誘導(dǎo)痰檢測(cè)有助于指導(dǎo)ICS應(yīng)用，使慢性咳嗽患者獲益。建議采用單一濃度的高滲鹽水進(jìn)行超聲霧化，但應(yīng)盡量避免在48 h內(nèi)對(duì)患者行多次誘

25、導(dǎo)痰檢查。（方法見(jiàn)附件2）。（4）FeNO水平檢查：這是近年來(lái)開展的一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)氣道炎癥檢查技術(shù)，F(xiàn)eNO增高（ >32 ppb ）提示嗜酸粒細(xì)胞性炎癥或激素敏感性咳嗽可能性大。,,但FeNO篩查對(duì)與嗜酸粒細(xì)胞性炎癥相關(guān)的慢性咳嗽敏感性不高，大約40%的嗜酸粒細(xì)胞增高的患者FeNO水平正常。（5）變應(yīng)原皮試和血清IgE檢查：檢測(cè)患者是否存在特應(yīng)質(zhì)和確定變應(yīng)原類型，有助于變應(yīng)性疾?。ㄈ邕^(guò)敏性鼻炎和變應(yīng)性咳嗽）的診斷。約60% -70%

26、的CVA和30%的EB患者存在特應(yīng)質(zhì)。,,（6）24 h食管pH值--多通道阻抗監(jiān)測(cè)：這是目前判斷胃食管反流的最常用和最有效的方法。通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)食管pH埴的變化，獲得24 h食管pH值<4的次數(shù)、最長(zhǎng)反流時(shí)間、食管pH值<4占監(jiān)測(cè)時(shí)間百分比等6項(xiàng)參數(shù)，最后以DeMeester積分表示反流程度。結(jié)合食管腔內(nèi)阻抗可以識(shí)別弱酸或弱堿等非酸性反流。檢查時(shí)實(shí)時(shí)記錄反流相關(guān)癥狀，以獲得反流與咳嗽癥狀的相關(guān)概率（ ( symptom as

27、sociation prohability，SAP ），確定反流與咳嗽的關(guān)系（方法見(jiàn)附件3）。,,弱酸或弱堿等非酸反流檢查需采用食管腔內(nèi)阻抗監(jiān)測(cè)。（7）支氣管鏡檢查：不作為慢性咳嗽的常規(guī)檢查，但對(duì)于常規(guī)檢查未明確病因或針對(duì)常見(jiàn)病因治療無(wú)效的不明原因慢性咳嗽患者，支氣管鏡檢查可用于診斷或排除氣道腔病變導(dǎo)致的咳嗽病因，如支氣管肺癌、異物、結(jié)核、復(fù)發(fā)性多軟骨炎等。,,（8）其他檢查：外周血嗜酸粒細(xì)胞增高提示變應(yīng)性疾病，但多數(shù)CVA和EB患者

28、的外周血嗜酸粒細(xì)胞均在正常范圍內(nèi)。外周血嗜酸粒細(xì)胞顯著增高（>20%）提示寄生蟲感染、嗜酸粒細(xì)胞性肺炎。 三、咳嗽診斷原則與流程（一）急性咳嗽的診斷與治療急性咳嗽的常見(jiàn)病因主要有普通感冒和急性氣管支氣管炎。應(yīng)注意區(qū)分是否為其他疾病特別是某些重癥疾病的征象，如急性心肌梗死、左心功能不全、肺炎、氣胸、肺栓塞及異物吸入。,,哮喘、慢性支氣管炎和支氣管擴(kuò)張等原有疾病的加重也可導(dǎo)致咳嗽加重或急性咳嗽。此外，環(huán)境因素或職業(yè)因素暴露越來(lái)越

29、多地成為急性咳嗽的原因。應(yīng)根據(jù)病史、體格檢查和選擇相關(guān)檢查進(jìn)行鑒別。1.普通感冒病毒感染是感冒的主要病因。感冒診斷主要依靠病史與體格檢查。通常不需要進(jìn)行病毒培養(yǎng)、血清學(xué)檢測(cè)、痰液檢查或影像學(xué)檢查。,,臨床表現(xiàn)除咳嗽外，還伴有其他上呼吸道相關(guān)癥狀，如流涕、噴嚏、鼻塞和鼻后滴流感、咽喉刺激感或不適，可伴發(fā)熱，全身癥狀少見(jiàn)。普通感冒的咳嗽常與鼻后滴流有關(guān)。流行性感冒除了咳嗽癥狀外，發(fā)熱、肌痛等全身癥狀亦是常見(jiàn)表現(xiàn)。普通感冒治療：（

30、1）以對(duì)癥治療為主。（2）抗生素應(yīng)用無(wú)法縮短感冒病程或減輕癥狀，且可能伴隨不良反應(yīng)。因此，感冒患者不推薦常規(guī)使用抗菌藥物。,,（3）減充血?jiǎng)撼扇嘶颊邌蝿?yīng)用減充血?jiǎng)┠軌蚨虝r(shí)間緩解鼻塞癥狀，不良反應(yīng)發(fā)生率低且程度較輕。減充血?jiǎng)┡c第一代抗組胺藥物聯(lián)合應(yīng)用能明顯緩解咳嗽癥狀。（4）抗組胺藥：?jiǎn)斡玫谝淮菇M胺藥治療無(wú)明顯臨床獲益，不推薦單獨(dú)使用。第一代抗組胺藥如馬來(lái)酸氯苯那敏（2 -4 mg/次，3次/d）等聯(lián)合減充血?jiǎng)┠軌蚋纳瞥扇思扒嗌?/p>

31、年的感冒相關(guān)打噴嚏、鼻塞等多種癥狀。,,（5）解熱鎮(zhèn)痛藥類：解熱鎮(zhèn)痛藥主要針對(duì)普通感冒患者的發(fā)熱、咽痛和全身酸痛等癥狀。對(duì)乙酰氨基酚是臨床上使用最為廣泛的解熱鎮(zhèn)痛藥之一。以咳嗽等呼吸道癥狀為主要表現(xiàn)而無(wú)發(fā)熱、頭痛、肌痛癥狀的普通感冒患者，不建議使用非甾體類抗炎藥物治療。（6）鎮(zhèn)咳藥物：咳嗽劇烈者，必要時(shí)可使用中樞性或外周性鎮(zhèn)咳藥。對(duì)于普通感冒所致的咳嗽患者，中樞性止咳藥物（如右美沙芬、可待因）緩解咳嗽的效果有限，不推薦常規(guī)使用。推薦由

32、第一代抗組胺藥物、減充血?jiǎng)┞?lián)合鎮(zhèn)咳藥物的復(fù)方制劑治療伴有咳嗽的普通感冒。,,（7）異丙托溴胺：鼻噴劑能夠改善成人以及青少年感冒患者的流涕和噴嚏癥狀，但需警惕鼻干、鼻充血和鼻衄等不良反應(yīng)。（8）中醫(yī)中藥治療感冒有一定的效果，但缺乏高質(zhì)量的臨床研究數(shù)據(jù)。2.急性氣管支氣管炎：急性氣管支氣管炎是由于生物性或非生物性因素引起的氣管支氣管黏膜的急性炎癥。,,病毒感染是最常見(jiàn)的病因，鼻病毒和流感病毒多見(jiàn)。少部分可由細(xì)菌引起。冷空氣、粉塵及刺

33、激性氣體也可引起此病。大部分患者呈自限性。嬰幼兒和年老體弱者有可能發(fā)展為遷延性支氣管炎。,,（1）臨床表現(xiàn)：起病初期常有上呼吸道感染癥狀，隨后咳嗽可漸加劇，伴或不伴咳痰，伴細(xì)菌感染者常咳黃膿痰。急性氣管支氣管炎常呈自限性，全身癥狀可在數(shù)天內(nèi)消失，但咳嗽、咳痰一般持續(xù)2 -3周。體格檢查雙肺呼吸音粗，有時(shí)可聞及濕性或干性啰音。X線檢查無(wú)明顯異?；騼H有肺紋理增加。,,（2）診斷與鑒別診斷：診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，通常無(wú)需進(jìn)行病毒培

34、養(yǎng)、血清學(xué)檢測(cè)或痰液檢查。咳嗽持續(xù)3周以內(nèi)，伴或不伴咳痰，根據(jù)臨床癥狀和（或）影像學(xué)檢查排除感冒、肺炎、哮喘、慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）急性加重后，應(yīng)考慮急性支氣管炎診斷。考慮急性支氣管炎診斷的患者，如心率≤100次/min，呼吸頻率≤24次/min、體溫≤38℃且胸部無(wú)異常體征者肺炎可能性小。,,（3）治療原則:以對(duì)癥處理為主，劇烈干咳者可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)咳劑，有痰而不易咳出者使用祛痰劑或黏痰溶解劑可在一定程度上緩解咳嗽癥狀。國(guó)外證據(jù)表

35、明疑診為急性支氣管炎的患者，不必常規(guī)給予抗生素治療，因其治療效果不明確。對(duì)于咳黃膿痰的急性支氣管炎患者，推薦給予抗生素治療?？蛇x用β-內(nèi)酰胺類、喹喏酮類等口服抗菌藥物。,,不必常規(guī)使用β2受體激動(dòng)劑，而伴咳喘的成人急性支氣管炎，使用β2受體激動(dòng)劑可能受益。（二）亞急性咳嗽的診斷與治療亞急性咳嗽最常見(jiàn)的原因是PIC，其次是CVA、EB、UACS等。PIC：當(dāng)呼吸道感染的急性期癥狀消失后，咳嗽仍然遷延不愈，多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量

36、白色黏液痰，通常持續(xù)3-8周，X線胸片檢查無(wú)異常，稱之為PIC，其中以病毒感冒引起的咳嗽最為常見(jiàn)，又稱為“感冒后咳嗽”。既往有PIC病史和咳嗽敏感性增加的患者更容易發(fā)生PIC。,,在處理亞急性咳嗽時(shí)，首先要明確咳嗽是否繼發(fā)于先前的呼吸道感染，并進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。治療無(wú)效者，再考慮其他病因并參考慢性咳嗽診斷流程進(jìn)行診治。鑒于一部分亞急性咳嗽可能為EB、CVA和GERC，建議有條件時(shí)應(yīng)進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗(yàn)和誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)等檢查。,,PIC治療

37、：病毒感染后咳嗽不必使用抗菌藥物治療。對(duì)部分咳嗽癥狀明顯的患者建議短期應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥加減充血?jiǎng)┑?。?fù)方甲氧那明治療PIC有效。孟魯司特對(duì)感染后咳嗽治療無(wú)效，不建議使用。ICS治療PIC效果不確切，不建議使用。,,部分PIC由肺炎支原體和肺炎衣原體引起，亦可由細(xì)菌引起，致病菌常為流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌，多見(jiàn)于嬰幼兒及年老體弱者。肺炎支原體和肺炎衣原體引起的遷延性感染性咳嗽使用大環(huán)內(nèi)酯類或喹喏酮類抗菌藥物治療有效。由革蘭陽(yáng)

38、性球菌引起的遷延性感染性咳嗽可使用阿奠西林或者頭孢菌素類藥物，療程需2—3周。,,（三）慢性咳嗽的診斷與治療慢性咳嗽的診斷應(yīng)首先考慮CVA、UACS、EB、和GERC等常見(jiàn)病因。國(guó)內(nèi)慢性咳嗽病因調(diào)查結(jié)果顯示，AC亦是慢性咳嗽的常見(jiàn)病因，上述疾病約占慢性咳嗽病因的70%-95%。多數(shù)慢性咳嗽與感染無(wú)關(guān)，因此應(yīng)避免濫用抗菌藥物治療。,,1. CVACVA是哮喘的一種特殊類型?？人允瞧湮ㄒ换蛑饕R床表現(xiàn)。無(wú)明顯喘息、氣促等癥狀或體征。

39、存在氣道高反應(yīng)性。CVA是慢性咳嗽的最常見(jiàn)病因。國(guó)內(nèi)多中心調(diào)查結(jié)果顯示約占慢性咳嗽原因的三分之一。,,（1）、臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為刺激性干咳，通?？人员容^劇烈。夜間及凌晨咳嗽為其重要特征。感冒、冷空氣、灰塵及油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽。（2）、診斷：慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽。,,支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，或PEF平均變異率>20%，或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性?？瓜委熡行А＃?）、治療：CVA治療原則與典型哮喘

40、相同。①. ICS聯(lián)合支氣管舒張劑治療比單用ICS或支氣管舒張劑治療能更快速和有效地緩解咳嗽癥狀。推薦使用吸入糖皮質(zhì)激素和支氣管舒張劑（β2受體激動(dòng)劑）的復(fù)方制劑，如布地奈德／福莫特羅、沙美特羅／氟替卡松。建議治療時(shí)間至少8周以上，部分患者需要長(zhǎng)期治療。,,②.如果患者癥狀或氣道炎癥較重，或?qū)ξ思に刂委煼磻?yīng)不佳時(shí)，建議短期口服糖皮質(zhì)激素治療（ 10 -20 mg/d，3-5 d ）。如果口服激素治療無(wú)效，需注意是否存在診斷錯(cuò)誤，支氣

41、管激發(fā)試驗(yàn)假陽(yáng)性或其他疾病，如早期的嗜酸性肉芽腫性多血管炎，或存在一些影響療效的因素。③.白三烯受體拮抗劑治療CVA有效，能夠減輕患者咳嗽癥狀、改善生活質(zhì)量并減緩氣道炎癥。,,少數(shù)對(duì)ICS治療無(wú)效的患者，使用白三烯受體拮抗劑治療可能有效，治療療程及對(duì)氣道炎癥的抑制作用仍有待進(jìn)一步研究。（5）、預(yù)后：部分CVA患者會(huì)發(fā)展為典型哮喘。病程長(zhǎng)、氣道反應(yīng)性高、誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞高是發(fā)展為典型哮喘的危險(xiǎn)因素。長(zhǎng)期吸入激素可能有助于預(yù)防典型

42、哮喘的發(fā)生。,,2、EBEB是慢性咳嗽的常見(jiàn)病因，約占慢性咳嗽病因的13% - 22%。EB以氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)為特征，痰嗜酸粒細(xì)胞增高。其炎癥程度、氧化應(yīng)激水平均不同程度低于CVA患者。大約三分之一患者合并變應(yīng)性鼻炎。,,（1）、臨床表現(xiàn)：主要為慢性刺激性咳嗽，常是唯一的臨床癥狀。干咳或咳少許白色黏液痰。多為白天咳嗽，少數(shù)伴有夜間咳嗽?；颊邔?duì)油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發(fā)因素。肺通氣功能和呼氣峰流速

43、變異率正常，無(wú)氣道高反應(yīng)。,,（2）、診斷：推薦以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：慢性咳嗽，表現(xiàn)為刺激性干咳或伴少量黏痰。X線胸片正常。肺通氣功能正常，無(wú)氣道高反應(yīng)性，呼氣峰流速平均周變異率正常。痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例≥2.5%。排除其他嗜酸粒細(xì)胞增多性疾病。口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。,,（3）、治療：EB對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好，治療后咳嗽很快消失或明顯減輕。建議首選ICS治療，持續(xù)應(yīng)用8周以上。初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服每天1

44、0 - 20 mg，持續(xù)3-5 d。如果小劑量糖皮質(zhì)激素?zé)o效，應(yīng)注意是否存在嗜酸粒細(xì)胞增高有關(guān)的全身性疾病，如嗜酸粒細(xì)胞增高綜合征，嗜酸性肉芽腫性多血管炎等。,,（4）、預(yù)后：半數(shù)以上的EB患者治療緩解后會(huì)復(fù)發(fā)。合并鼻炎和持續(xù)性嗜酸粒細(xì)胞炎癥是復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。國(guó)外報(bào)道少數(shù)EB患者可發(fā)展為慢性氣流阻塞性疾?。ㄏ蚵璺危Ｖ袊?guó)對(duì)EB患者的長(zhǎng)期隨訪研究結(jié)果顯示其肺功能保持穩(wěn)定，表明EB不是慢性氣道阻塞性疾病的前期階段，而是獨(dú)立疾

45、病。,,3.、UACS（PNDS）由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的臨床綜合征稱鼻后滴流綜合征。（ postnasal drip syndrome，PNDS ）。由于目前無(wú)法明確上呼吸道相關(guān)的咳嗽是否由鼻后滴流直接刺激或是炎癥刺激上呼吸道咳嗽感受器所致，2006年美國(guó)咳嗽診治指南建議用UACS替代PNDS。,,有關(guān)PNDS的概念，及是否應(yīng)用上氣道疾病來(lái)替代PNDS及其與咳嗽的

46、聯(lián)系仍然存在異議。部分具有典型鼻后滴流癥狀和體征的患者，使用PNDS的診斷更為直觀、形象。因此，本指南仍保留PNDS這一名詞。UACS/PNDS是引起慢性咳嗽最常見(jiàn)病因之一，其基礎(chǔ)疾病以鼻炎、鼻竇炎為主，需在針對(duì)性治療或經(jīng)驗(yàn)治療有效后確認(rèn)。,,除了鼻部疾病外，UACS/PNDS可能還與咽喉部的疾病有關(guān)，如慢性咽喉炎、慢性扁桃體炎等，咽喉部疾病引起的慢性咳嗽可能與喉咳嗽高敏感性有關(guān)。（1）、臨床表現(xiàn)：癥狀：除咳嗽、咳痰外，可表現(xiàn)

47、鼻塞、鼻腔分泌物增加、頻繁清嗓、咽后黏液附著及鼻后滴流感。,,變應(yīng)性鼻炎還表現(xiàn)為鼻癢、噴嚏、水樣涕及眼癢等。鼻-鼻竇炎常有鼻塞和膿涕等癥狀，也可伴有面部疼痛／腫脹感和嗅覺(jué)異常等。體征：變應(yīng)性鼻炎的鼻黏膜主要表現(xiàn)為蒼白或水腫。非變應(yīng)性鼻炎的鼻黏膜多表現(xiàn)為肥厚或充血樣改變。,,部分患者口咽部黏膜可呈鵝卵石樣改變或咽后壁附有黏膿性分泌物。輔助檢查：慢性鼻竇炎的影像學(xué)檢查征象為鼻竇黏膜增厚、鼻竇內(nèi)液平面等。懷疑鼻竇炎時(shí)，首選CT檢查

48、，必要時(shí)行鼻內(nèi)鏡檢查?？人跃哂屑竟?jié)性提示與接觸特異性變應(yīng)原（例如花粉、塵螨）有關(guān)，變應(yīng)原檢查有助于診斷。,,（2）、診斷：建議參考以下標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，以白天為主，入睡后較少。有鼻部和（或）咽喉疾病的臨床表現(xiàn)和病史。輔助檢查支持鼻部和（或）咽喉疾病的診斷。針對(duì)病因治療后咳嗽可緩解。,,（3）、治療：依據(jù)導(dǎo)致UACS/PNDS的基礎(chǔ)疾病而定。病因治療：對(duì)于非變應(yīng)性鼻炎以及普通感冒：治療首選第一代抗組胺藥和減充血?jiǎng)?/p>

49、，大多數(shù)患者在初始冶療后數(shù)天至2周內(nèi)起效。變應(yīng)性鼻炎：首選鼻腔吸人糖皮質(zhì)激素和口服第二代抗組胺藥治療。鼻吸人激素包括布地奈德、丙酸氟地卡松和糠酸莫米松等。第二代抗組胺藥常用的有氯雷他定、地氯雷他定及枸地氯雷他定等。,,白三烯受體拮抗劑治療過(guò)敏性鼻炎有效。癥狀較重、常規(guī)藥物治療效果不佳的變應(yīng)性鼻炎，特異性變應(yīng)原免疫治療可能有效，但起效時(shí)間較長(zhǎng)。細(xì)菌性鼻竇炎：多為混合感染，抗感染是重要治療措施?？咕V應(yīng)覆蓋革蘭陽(yáng)性菌、陰性菌及厭氧

50、菌，急性發(fā)作者不少于2周，慢性建議酌情延長(zhǎng)使用時(shí)間。常用藥物為阿莫西林／克拉維酸、頭孢類或喹諾酮類。,,長(zhǎng)期低劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對(duì)慢性鼻竇炎的治療作用證據(jù)有限，不建議作為常規(guī)治療。伴有鼻息肉的慢性鼻竇炎，推薦聯(lián)合鼻吸人糖皮質(zhì)激素，療程3個(gè)月以上，可避免不必要的手術(shù)?？诜に匦蜇灳植勘俏思に氐闹委熜Ч麅?yōu)于單用鼻吸入激素治療。藥物治療還是手術(shù)治療的效果更佳，目前尚無(wú)定論。內(nèi)科治療效果不佳時(shí)，建議咨詢專科醫(yī)師，必要時(shí)可經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治

51、療。,,對(duì)癥治療：局部減充血?jiǎng)┛蓽p輕鼻黏膜充血水腫，有利于分泌物的引流，緩解鼻塞癥狀，但不宜長(zhǎng)期應(yīng)用，需要警惕其導(dǎo)致藥物性鼻炎的不良反應(yīng)。建議聯(lián)合第一代口服抗組胺藥，療程2~3周。黏液溶解劑（羧甲司坦／厄多司坦）治療慢性鼻竇炎可能獲益。,,生理鹽水鼻腔沖洗作為慢性鼻竇炎及慢性鼻炎的輔助治療措施，安全性佳，但其有效性仍有待進(jìn)一步證實(shí)。避免或減少接觸變應(yīng)原有助于減輕變應(yīng)性鼻炎的癥狀。4、GERC 因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管，

52、導(dǎo)致以咳嗽為突出表現(xiàn)的臨床綜合征，屬于胃食管反流病的一種特殊類型，是慢性咳嗽的常見(jiàn)原因。,,（1）、臨床表現(xiàn)除咳嗽外，40%~68%的GERC患者可伴反酸、胸骨后燒灼感及噯氣等典型反流癥狀。干咳或咳少量白色黏痰。咳嗽大多發(fā)生在日間和直立位以及體位變換時(shí)。進(jìn)食酸性、油膩食物容易誘發(fā)或加重咳嗽。也有不少患者以咳嗽為唯一的表現(xiàn)。,,（2）、建議采用以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：慢性咳嗽，以白天咳嗽為主。24 h食管pH值-多通道阻抗監(jiān)測(cè)DeMe

53、ester積分≥12.70 ，和（或）SAP≥80%可用于GERC的診斷。少部分合并或以非酸反流（如膽汁反流）為主的患者，其食管pH值監(jiān)測(cè)結(jié)果未必異常。食管pH值監(jiān)測(cè)聯(lián)合腔內(nèi)阻抗能識(shí)別包括非酸反流在內(nèi)的所有胃食管反流，是目前最靈敏可靠的GERC診斷手段。,,抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。24 h食管pH值監(jiān)測(cè)正常不能排除GERC因?yàn)椋夯颊呖赡艽嬖诜撬峄蛉跛岱戳鞔嬖陂g歇性反流對(duì)于沒(méi)有條件進(jìn)行24 h食管pH值-多通道阻抗監(jiān)測(cè)的

54、慢性咳嗽患者，如果其具有：患者有明顯的進(jìn)食相關(guān)性咳嗽，如餐后咳嗽、進(jìn)食咳嗽等。,,患者伴有典型的胸骨后燒灼感、反酸等反流癥狀。排除CVA、UACS、EB等慢性咳嗽的常見(jiàn)原因，或按這些疾病治療效果不佳等特征時(shí)應(yīng)考慮GERC的可能，可進(jìn)行診斷性治療。推薦采用PPI試驗(yàn)：服用標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑20~ 40 mg，2次／d），診斷性治療時(shí)間不少于2周。抗反流治療后咳嗽消失或顯著緩解，可以臨床診斷GERC。相比于24h食管p

55、H值-多通道阻抗監(jiān)測(cè)等檢查更經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)單，但特異性較低。,,存在異常反流客觀證據(jù)的慢性咳嗽患者，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)抗反流藥物治療無(wú)效則應(yīng)考慮非酸反流等因素引起的難治GERC，或?yàn)閺?fù)合病因引起的慢性咳嗽。（3）、治療：調(diào)整生活方式：體重超重患者應(yīng)減肥，避免過(guò)飽和睡前進(jìn)食，避免進(jìn)食酸性、辛辣和油膩食物，避免飲用咖啡、酸性飲料及吸煙，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。,,制酸藥：推薦抗酸療法作為GERC的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。常選用質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑及埃索

56、美拉唑等）或H2受體拮抗劑（雷尼替丁或其他類似藥物），其中質(zhì)子泵抑制劑的抑酸效果和癥狀緩解速度更佳，但需餐前半小時(shí)或1h服用，治療療程至少8周。促胃動(dòng)力藥：大部分GERC患者有食管運(yùn)動(dòng)功能障礙，建議在制酸藥的基礎(chǔ)上聯(lián)合促胃動(dòng)力藥，如多潘立酮、莫沙必利等。,,經(jīng)上述治療效果欠佳時(shí)：考慮治療藥物的劑量及療程是否足夠，建議再行24 h食管pH值-多通道阻抗監(jiān)測(cè)，以判斷是否為治療力度不足或其他原因?qū)е碌目人浴ｋy治性GERC可使用巴氯芬治療

57、，但存在著一定程度的嗜睡、困倦等不良反應(yīng)。常規(guī)劑量PPI治療無(wú)效時(shí)，加大PPI治療劑量可能有效。,,使用某種PPI治療無(wú)效時(shí)，換用其他的PPI可能有效。在常規(guī)劑量PPI基礎(chǔ)上，加用H2受體拮抗劑能使部分難治性胃食管反流或夜間酸反流的癥狀得到改善。少數(shù)內(nèi)科治療失敗的嚴(yán)重反流患者，抗反流手術(shù)治療（主要為經(jīng)腹腔鏡胃底黏膜折疊術(shù)）或內(nèi)鏡治療可能有效。,,目前尚無(wú)內(nèi)鏡治療與藥物治療直接比較的數(shù)據(jù)。因術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)等問(wèn)題，對(duì)手術(shù)指征應(yīng)嚴(yán)格把

58、握。建議存在以下情況時(shí)方可考慮手術(shù)治療：嚴(yán)格抗反流內(nèi)科治療后，咳嗽仍不能緩解。嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。24 h食管pH值-多通道阻抗監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示仍然存在嚴(yán)重的反流。,,5、AC臨床上某些慢性咳嗽患者，具有特應(yīng)質(zhì)，痰嗜酸粒細(xì)胞正常，無(wú)氣道高反應(yīng)性，糖皮質(zhì)激素及抗組胺藥物治療有效，將此類咳嗽定義為變應(yīng)性咳嗽。國(guó)內(nèi)研究結(jié)果顯示，變應(yīng)性咳嗽是慢性咳嗽的常見(jiàn)原因。慢性咳嗽患者如果支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性，痰嗜酸粒細(xì)胞不高，應(yīng)考慮AC的可能，其發(fā)病

59、機(jī)制有待進(jìn)一步明確。,,（1）、臨床表現(xiàn)刺激性干咳，多為陣發(fā)性，白天或夜間均可咳嗽。油煙、灰塵、冷空氣、講活等容易誘發(fā)咳嗽，常伴有咽喉發(fā)癢。通氣功能正常，無(wú)氣道高反應(yīng)性，誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例正常。,,（2）、建議采取以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：慢性咳嗽，多為刺激性干咳。肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性。誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞不增高。具有下列指征之一：①有過(guò)敏性疾病史或過(guò)敏物質(zhì)接觸史。②變應(yīng)原皮試陽(yáng)性。③血清總IgE或特異性I

60、gE 增高。糖皮質(zhì)激素或抗組胺藥治療有效。,,（3）、治療：糖皮質(zhì)激素或抗組胺藥物治療有效。吸入糖皮質(zhì)激素治療4周以上，初期可短期口服糖皮質(zhì)激素（ 3 -5 d ）。四、其他慢性咳嗽病因的診斷與治療（一）、慢性支氣管炎（chronic bronchitis）,,定義：咳嗽、咳痰連續(xù)2年以上，每年累積或持續(xù)至少3個(gè)月，并排除其他引起慢性咳嗽的病因?？人?、咳痰一般晨間明顯，咳白色泡沫痰或黏液痰，加重期亦有夜間咳嗽。亞洲地區(qū)的研究

61、結(jié)果表明，慢性支氣管炎急性發(fā)作患者多為流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎球菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌感染，應(yīng)對(duì)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查并指導(dǎo)抗生素選擇。莫西沙星、左氧氟沙星，因其廣譜抗菌活性且藥物相關(guān)不良事件少，已成為慢性支氣管炎急性發(fā)作時(shí)的主要治療藥物。,,（二）、支氣管擴(kuò)張癥（ bronchiectasis ）由于慢性炎癥引起氣道壁破壞，導(dǎo)致不可逆性支氣管擴(kuò)張和管腔變形，主要病變部位為亞段支氣管。典型臨床表現(xiàn)為慢

62、性咳嗽、大量咳膿痰及間斷性咯血，常合并慢性鼻竇炎。典型病史者診斷并不困難，無(wú)典型病史的輕度支氣管擴(kuò)張癥則容易誤診。X線胸片改變（如卷發(fā)樣征）對(duì)診斷有提示作用，懷疑支氣管擴(kuò)張癥時(shí)，最佳診斷方法為胸部高分辨率CT。,,不推薦穩(wěn)定期支氣管擴(kuò)張癥患者常規(guī)吸入激素，但對(duì)存在慢性氣流阻塞或氣道高反應(yīng)性的穩(wěn)定期纖維化支氣管擴(kuò)張癥患者，聯(lián)合吸人ICS+LABA或LAMA可改善慢性咳嗽癥狀。體位引流對(duì)支氣管擴(kuò)張患者具有一定的作用。對(duì)于重度支氣管擴(kuò)張癥患者

63、，靜脈抗生素治療可能有助于減輕咳嗽癥狀和急性加重。,,大環(huán)內(nèi)酯類藥物有助于改善穩(wěn)定期支氣管擴(kuò)張癥患者癥狀、減少急性加重風(fēng)險(xiǎn)，但要注意長(zhǎng)期應(yīng)用的細(xì)菌耐藥性及藥物毒副作用等問(wèn)題。不推薦常規(guī)應(yīng)用吸人性氣道黏液溶解劑。他汀類藥物、甘露醇吸人也可能有助于支氣管擴(kuò)張癥治療，但不推薦常規(guī)臨床應(yīng)用。（三）、氣管-支氣管結(jié)核（ bronchial tuberculosis ）,,國(guó)內(nèi)氣管-支氣管結(jié)核在慢性咳嗽中并不罕見(jiàn)，多數(shù)合并肺結(jié)核，也有不少患者僅

64、表現(xiàn)為單純性支氣管結(jié)核，其主要癥狀為慢性咳嗽，可伴有低熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀，部分患者咳嗽是其唯一的臨床表現(xiàn)，體格檢查有時(shí)可聞及局限性吸氣期干啰音。X線胸片無(wú)明顯異常改變，臨床上容易誤診及漏診。,,對(duì)懷疑氣管-支氣管結(jié)核的患者應(yīng)首先進(jìn)行痰涂片找抗酸桿菌。部分患者結(jié)核桿菌培養(yǎng)可陽(yáng)性。X線胸片的直接征象不多，可發(fā)現(xiàn)氣管、主支氣管的管壁增厚、管腔狹窄或阻塞等病變。CT檢查（特別是高分辨率CT）顯示支氣管病變征象較X線胸片更為敏感，尤其能

65、顯示葉以下支氣管的病變，可以間接提示診斷。支氣管鏡檢查是確診氣管-支氣管結(jié)核的主要手段，鏡下常規(guī)刷檢和組織活檢陽(yáng)性率高。治療原則參考有關(guān)結(jié)核指南進(jìn)行。,,（四）、ACEI和其他藥物誘發(fā)的咳嗽咳嗽是ACEI類降壓藥物的常見(jiàn)不良反應(yīng)，發(fā)生率約5% ~25%，在慢性咳嗽中的比例約為1. 7%~12% 。ACEI引起咳嗽的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括：吸煙史、ACEI引起咳嗽的既往史、東亞人（華人）等，與年齡、性別和ACEI劑量無(wú)關(guān)。停用ACEI后咳嗽

66、緩解可以確診。通常停藥1 ~4周后咳嗽消失或明顯減輕。對(duì)于既往出現(xiàn)過(guò)或現(xiàn)在有可能是ACEI相關(guān)咳嗽的患者，可用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑替代ACEI類藥物治療原發(fā)病。,,除了ACEI，亦有麥考酚酸嗎乙酯，呋喃妥因，異丙酚，β-受體阻斷劑，來(lái)氟米特，辛伐他汀，ý-干擾素，奧美拉唑等亦可引起咳嗽的個(gè)案報(bào)道。（五）、支氣管肺癌（ bronchogenic carcinoma ）咳嗽常為中心型肺癌的早期癥狀和常見(jiàn)癥狀，發(fā)生率為25%

67、~ 86%不等。早期普通X線檢查常無(wú)異常，故容易漏診、誤診。,,因此在詳細(xì)詢問(wèn)病史后，對(duì)有長(zhǎng)期吸煙史，出現(xiàn)刺激性干咳、痰中帶血、胸痛及消瘦等癥狀或原有咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變的患者，應(yīng)高度懷疑肺癌的可能，進(jìn)一步進(jìn)行影像學(xué)檢查和支氣管鏡檢查。肺癌咳嗽的治療關(guān)鍵在于原發(fā)灶的治療，放療、化療、射頻消融術(shù)及手術(shù)切除肺部腫瘤能夠緩解肺癌患者的咳嗽癥狀。肺癌手術(shù)后咳嗽是臨床上常見(jiàn)問(wèn)題，機(jī)制不清。甲磺司特可緩解肺癌術(shù)后的咳嗽。頑固性咳嗽可用中樞性或周圍性止咳

68、藥對(duì)癥治療。,,（六）、心理性咳嗽（psychologic cough）心理性咳嗽是由于患者嚴(yán)重心理問(wèn)題引起，又稱為習(xí)慣性咳嗽、心因性咳嗽。兒童相對(duì)常見(jiàn)。發(fā)病機(jī)制可能不是單一的心理因素，而與中樞調(diào)節(jié)紊亂有關(guān)，因此稱之為中樞性咳嗽可能更為合理。典型表現(xiàn)為日間咳嗽，專注于某一事物及夜間休息時(shí)咳嗽消失，常伴隨焦慮癥狀。多種心理因素，如感覺(jué)、信念、情緒、學(xué)習(xí)及習(xí)慣方式等可導(dǎo)致咳嗽，臨床應(yīng)予以重視。,,目前心理性咳嗽的診斷系排它性診斷，缺乏特