中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南2013年修訂

1、中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(2013年修訂)中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組慢性咳嗽協(xié)作組《中華兒科雜志》編輯委員會通信作者：陸權(quán)，200040上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院呼吸科前言前言咳嗽是兒童呼吸系統(tǒng)疾病最常見的癥狀之一。根據(jù)病程的長短，兒童咳嗽分為急性咳嗽(病程在2周以內(nèi))、遷延性咳嗽(病程在2～4周)和慢性咳嗽(病程超過4周)。兒童慢性咳嗽的定義與成人不同(成人病程大于8周定義為慢性咳嗽)，引起的病因與成人也不盡相同，且隨不同年齡段

2、而有所變化。慢性咳嗽可以分為特異性咳嗽(specificcough)和非特異性咳嗽(non—specificcough)，前者指咳嗽伴有能夠提示特異性病因的其他癥狀或體征，即咳嗽是這些診斷明確的疾病癥狀之一；后者則指咳嗽為主要或惟一表現(xiàn)，胸部x線片未見明顯異常的慢性咳嗽。慢性咳嗽病因的臨床診斷是一個過程，“非特異”表明找不到咳嗽可歸屬的疾病，而這種“找不到”很可能是暫時的。特異性咳嗽的鑒別診斷過程往往在非特異性咳嗽之中，而非特異性咳嗽中

3、必然混雜有不典型的特異性咳嗽。因此，兒童慢性咳嗽的病因診斷具有復(fù)雜性和個體差異性，不能完全遵循成人指南。2007年12月中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組和《中華兒科雜志》編輯委員會制定了《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行)》，并配以述評，該指南主要參考2006年美國胸科醫(yī)師協(xié)會(ACCP)《兒童慢性咳嗽評估指南——AccP循證臨床實踐指南》，結(jié)合當(dāng)時國內(nèi)兒童慢性咳嗽的研究資料和專家的觀點。此后，《中華兒科雜志》編輯部又組織專題專家討論，先后

4、發(fā)表5篇相關(guān)解讀性專論，從不同角度與層面進(jìn)一步剖析2007版兒童慢性咳嗽診斷與治療指南。2008年，“中國兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比多中心研究”(以下簡稱“構(gòu)成比研究”)課題獲得中華醫(yī)學(xué)會臨床醫(yī)學(xué)慢性呼吸道疾病科研專項基金的資助，該研究涉及全國19個省、自治區(qū)和直轄市，共29所醫(yī)院，自2009年5月始?xì)v時近2年，采用統(tǒng)一的調(diào)查問卷，前瞻性地納入4582例(合格病例4529例)慢性咳嗽患兒，并進(jìn)行3個月隨訪觀察。“構(gòu)成比研究”的總結(jié)報告及相關(guān)

5、述評刊登在2012年《中華兒科雜志》第2期，其揭示引起中國兒宣隉性咳嗽的前3位病因是咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征和呼吸道感染后咳嗽，明確提出多病因的重要性、病因的重疊性和病因未明的現(xiàn)實性?！皹?gòu)成比研究”導(dǎo)出的新觀點和結(jié)論，再綜合近年最新的相關(guān)文獻(xiàn)資料，促成我們更新并推出《中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(2013年修訂)》。本指南論述的慢性咳嗽依然側(cè)重在非特異性咳嗽。[指南循證證據(jù)與推薦等級指南循證證據(jù)與推薦等級]本指南的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

6、水平及推薦等級見表1。表1兒童熳性咳嗽診治指南的證據(jù)水平及推薦等級證據(jù)水平證據(jù)水平標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)(good)證據(jù)來自良好設(shè)計的隨機對照研究(RCTs)良(fair)來自其他對照研究的證據(jù)差(10w)來自非隨機對照、病例對照或其他觀察研究專家觀點來自某專業(yè)領(lǐng)域?qū)＜胰后w多數(shù)人意見推薦等級推薦等級含義含義A高度建議或體位變化時為甚，伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感和復(fù)清咽等癥狀；(2)咽后壁濾泡明顯增生，有時可見鵝卵石樣改變，或見黏液樣或膿性分泌物

7、附著；(3)抗組胺藥、白三烯受體拮抗劑和鼻用糖皮質(zhì)激素對過敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效，化膿性鼻竇炎引起的慢性咳嗽需要抗菌藥物治療2—4周；(4)鼻咽喉鏡檢查或頭頸部側(cè)位片、鼻竇x線片或CT片可有助于診斷。3(呼吸道呼吸道)感染后咳嗽感染后咳嗽(post—infectioncough，PIC)：PIC是引起幼兒和學(xué)齡前兒童慢性咳嗽的常見原因，也是兒童慢性咳嗽病因中診斷修正率最高者。PIC的臨床特征和診斷線索：(1)近期有明確的呼吸道感染病

8、史；(2)咳嗽持續(xù)4周，呈刺激性干咳或伴有少許白色黏痰；(3)胸部x線片檢查無異?；騼H顯示雙肺紋理增多；(4)肺通氣功能正常，或呈現(xiàn)一過性氣道高反應(yīng)；(5)咳嗽通常有自限性，如果咳嗽時間超過8周，應(yīng)考慮其他診斷；(6)除外其他原因引起的慢性咳嗽。4胃食管反流性咳嗽胃食管反流性咳嗽(gastroesophagealrefluxcough，GERC)：國內(nèi)有報告GERC占兒童慢性咳嗽的47％。“構(gòu)成比研究”報告中GERC僅占062％，但在完

9、成24小時食管下端pH值監(jiān)測的病例中，其占3077％。24小時食管下端pH監(jiān)測是診斷GERC的金標(biāo)準(zhǔn)，但完成該項操作有一定難度和(或)家長不同意進(jìn)行此項侵入性操作，由此可能低估了我國GERC的發(fā)病率，更不能在未開展此項監(jiān)測的條件下就結(jié)論GERC在我國少見[專家觀點]。值得注意的是：長期咳嗽也可能導(dǎo)致兒童胃食管反流。兒童GERC的臨床特征與診斷線索：(1)陣發(fā)性咳嗽最好發(fā)的時相在夜間；(2)咳嗽也可在進(jìn)食后加??；(3)24小時食管下端pH

10、監(jiān)測呈陽性；(4)除外其他原因引起的慢性咳嗽。5心因性咳嗽心因性咳嗽(psychogeniccough)：ACPP建議：兒童心因性咳嗽應(yīng)在除外多發(fā)性抽動癥，并且經(jīng)過行為干預(yù)或心理治療后咳嗽能得到改善時才能診斷，常見于學(xué)齡期和青春期的兒童[良]。心因性咳嗽的臨床特征與診斷線索：(1)年長兒多見；(2)日間咳嗽為主，專注于某件事情或夜間休息咳嗽消失，可呈雁鳴樣高調(diào)的咳嗽；(3)常伴有焦慮癥狀，但不伴有器質(zhì)性疾?。?4)除外其他原因引起的慢性