中國(guó)兒童慢性咳嗽診斷與治療指南2013年修訂

1、中國(guó)兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(2013年修訂)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組慢性咳嗽協(xié)作組《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)通信作者：陸權(quán)，200040上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院呼吸科前言前言咳嗽是兒童呼吸系統(tǒng)疾病最常見(jiàn)的癥狀之一。根據(jù)病程的長(zhǎng)短，兒童咳嗽分為急性咳嗽(病程在2周以?xún)?nèi))、遷延性咳嗽(病程在2～4周)和慢性咳嗽(病程超過(guò)4周)。兒童慢性咳嗽的定義與成人不同(成人病程大于8周定義為慢性咳嗽)，引起的病因與成人也不盡相同，且隨不同年齡段

2、而有所變化。慢性咳嗽可以分為特異性咳嗽(specificcough)和非特異性咳嗽(non—specificcough)，前者指咳嗽伴有能夠提示特異性病因的其他癥狀或體征，即咳嗽是這些診斷明確的疾病癥狀之一；后者則指咳嗽為主要或惟一表現(xiàn)，胸部x線片未見(jiàn)明顯異常的慢性咳嗽。慢性咳嗽病因的臨床診斷是一個(gè)過(guò)程，“非特異”表明找不到咳嗽可歸屬的疾病，而這種“找不到”很可能是暫時(shí)的。特異性咳嗽的鑒別診斷過(guò)程往往在非特異性咳嗽之中，而非特異性咳嗽中

3、必然混雜有不典型的特異性咳嗽。因此，兒童慢性咳嗽的病因診斷具有復(fù)雜性和個(gè)體差異性，不能完全遵循成人指南。2007年12月中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組和《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)制定了《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行)》，并配以述評(píng)，該指南主要參考2006年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACCP)《兒童慢性咳嗽評(píng)估指南——AccP循證臨床實(shí)踐指南》，結(jié)合當(dāng)時(shí)國(guó)內(nèi)兒童慢性咳嗽的研究資料和專(zhuān)家的觀點(diǎn)。此后，《中華兒科雜志》編輯部又組織專(zhuān)題專(zhuān)家討論，先后

4、發(fā)表5篇相關(guān)解讀性專(zhuān)論，從不同角度與層面進(jìn)一步剖析2007版兒童慢性咳嗽診斷與治療指南。2008年，“中國(guó)兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比多中心研究”(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“構(gòu)成比研究”)課題獲得中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床醫(yī)學(xué)慢性呼吸道疾病科研專(zhuān)項(xiàng)基金的資助，該研究涉及全國(guó)19個(gè)省、自治區(qū)和直轄市，共29所醫(yī)院，自2009年5月始?xì)v時(shí)近2年，采用統(tǒng)一的調(diào)查問(wèn)卷，前瞻性地納入4582例(合格病例4529例)慢性咳嗽患兒，并進(jìn)行3個(gè)月隨訪觀察。“構(gòu)成比研究”的總結(jié)報(bào)告及相關(guān)

5、述評(píng)刊登在2012年《中華兒科雜志》第2期，其揭示引起中國(guó)兒宣隉性咳嗽的前3位病因是咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征和呼吸道感染后咳嗽，明確提出多病因的重要性、病因的重疊性和病因未明的現(xiàn)實(shí)性?！皹?gòu)成比研究”導(dǎo)出的新觀點(diǎn)和結(jié)論，再綜合近年最新的相關(guān)文獻(xiàn)資料，促成我們更新并推出《中國(guó)兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(2013年修訂)》。本指南論述的慢性咳嗽依然側(cè)重在非特異性咳嗽。[指南循證證據(jù)與推薦等級(jí)指南循證證據(jù)與推薦等級(jí)]本指南的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

6、水平及推薦等級(jí)見(jiàn)表1。表1兒童熳性咳嗽診治指南的證據(jù)水平及推薦等級(jí)證據(jù)水平證據(jù)水平標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)(good)證據(jù)來(lái)自良好設(shè)計(jì)的隨機(jī)對(duì)照研究(RCTs)良(fair)來(lái)自其他對(duì)照研究的證據(jù)差(10w)來(lái)自非隨機(jī)對(duì)照、病例對(duì)照或其他觀察研究專(zhuān)家觀點(diǎn)來(lái)自某專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域?qū)＜胰后w多數(shù)人意見(jiàn)推薦等級(jí)推薦等級(jí)含義含義A高度建議或體位變化時(shí)為甚，伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感和復(fù)清咽等癥狀；(2)咽后壁濾泡明顯增生，有時(shí)可見(jiàn)鵝卵石樣改變，或見(jiàn)黏液樣或膿性分泌物

7、附著；(3)抗組胺藥、白三烯受體拮抗劑和鼻用糖皮質(zhì)激素對(duì)過(guò)敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效，化膿性鼻竇炎引起的慢性咳嗽需要抗菌藥物治療2—4周；(4)鼻咽喉鏡檢查或頭頸部側(cè)位片、鼻竇x線片或CT片可有助于診斷。3(呼吸道呼吸道)感染后咳嗽感染后咳嗽(post—infectioncough，PIC)：PIC是引起幼兒和學(xué)齡前兒童慢性咳嗽的常見(jiàn)原因，也是兒童慢性咳嗽病因中診斷修正率最高者。PIC的臨床特征和診斷線索：(1)近期有明確的呼吸道感染病

8、史；(2)咳嗽持續(xù)4周，呈刺激性干咳或伴有少許白色黏痰；(3)胸部x線片檢查無(wú)異?；騼H顯示雙肺紋理增多；(4)肺通氣功能正常，或呈現(xiàn)一過(guò)性氣道高反應(yīng)；(5)咳嗽通常有自限性，如果咳嗽時(shí)間超過(guò)8周，應(yīng)考慮其他診斷；(6)除外其他原因引起的慢性咳嗽。4胃食管反流性咳嗽胃食管反流性咳嗽(gastroesophagealrefluxcough，GERC)：國(guó)內(nèi)有報(bào)告GERC占兒童慢性咳嗽的47％?！皹?gòu)成比研究”報(bào)告中GERC僅占062％，但在完

9、成24小時(shí)食管下端pH值監(jiān)測(cè)的病例中，其占3077％。24小時(shí)食管下端pH監(jiān)測(cè)是診斷GERC的金標(biāo)準(zhǔn)，但完成該項(xiàng)操作有一定難度和(或)家長(zhǎng)不同意進(jìn)行此項(xiàng)侵入性操作，由此可能低估了我國(guó)GERC的發(fā)病率，更不能在未開(kāi)展此項(xiàng)監(jiān)測(cè)的條件下就結(jié)論GERC在我國(guó)少見(jiàn)[專(zhuān)家觀點(diǎn)]。值得注意的是：長(zhǎng)期咳嗽也可能導(dǎo)致兒童胃食管反流。兒童GERC的臨床特征與診斷線索：(1)陣發(fā)性咳嗽最好發(fā)的時(shí)相在夜間；(2)咳嗽也可在進(jìn)食后加?。?3)24小時(shí)食管下端pH

10、監(jiān)測(cè)呈陽(yáng)性；(4)除外其他原因引起的慢性咳嗽。5心因性咳嗽心因性咳嗽(psychogeniccough)：ACPP建議：兒童心因性咳嗽應(yīng)在除外多發(fā)性抽動(dòng)癥，并且經(jīng)過(guò)行為干預(yù)或心理治療后咳嗽能得到改善時(shí)才能診斷，常見(jiàn)于學(xué)齡期和青春期的兒童[良]。心因性咳嗽的臨床特征與診斷線索：(1)年長(zhǎng)兒多見(jiàn)；(2)日間咳嗽為主，專(zhuān)注于某件事情或夜間休息咳嗽消失，可呈雁鳴樣高調(diào)的咳嗽；(3)常伴有焦慮癥狀，但不伴有器質(zhì)性疾??；(4)除外其他原因引起的慢性