吞咽功能障礙的評(píng)估與護(hù)理

1、吞咽障礙的評(píng)估與護(hù)理,前 言,吞咽功能障礙是指飲食攝入和轉(zhuǎn)運(yùn)到胃部出現(xiàn)障礙。吞咽功能障礙并非獨(dú)立的疾病實(shí)體，而是許多結(jié)構(gòu)性或神經(jīng)性疾病的臨床表現(xiàn)，包括人口老化、顱腦外傷和腦血管疾病、顱內(nèi)手術(shù)廣泛開展等因素。吞咽障礙的危害主要表現(xiàn)在: ①營(yíng)養(yǎng)不良。 ②吸入性肺炎 ③窒息,前 言,留置胃管 對(duì)Ⅲ級(jí)以上吞咽障礙患者補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的方式 常規(guī)鼻飼法的弊端 不利于患者胃腸營(yíng)養(yǎng)的吸收和利用 不利于吞咽功能的改善或恢

2、復(fù) 可導(dǎo)致廢用性吞咽障礙 存在吸入性肺炎、窒息等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn) 經(jīng)胃管補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的合并癥發(fā)生率較高（腹痛、腹瀉就高達(dá)10%～20％）,主要內(nèi)容,生理解剖吞咽過程吞咽障礙的臨床表現(xiàn)吞咽障礙的評(píng)定方法吞咽障礙的護(hù)理干預(yù),吞咽的神經(jīng)支配,第五、七、九、十、十一、十二對(duì)腦神經(jīng)第一至第三對(duì)頸椎神經(jīng),吞咽的過程,咽喉期的過程,,吞咽障礙的臨床表現(xiàn),口腔準(zhǔn)備期和口腔期受影響的表現(xiàn)：食物不能準(zhǔn)確送入口腔內(nèi)；食物的咬斷和咀嚼困難；

3、口輪匝肌功能缺陷可以導(dǎo)致口內(nèi)唾液和/或食物溢出舌的各向運(yùn)動(dòng)差及口面部肌張力不穩(wěn)定或增高，致食團(tuán)不能正確運(yùn)送到牙齒間進(jìn)行咀嚼，也不能順利地傳輸?shù)诫裱什?咽喉期受影響的表現(xiàn)：部分食物殘留在咽部；因?yàn)橥萄屎秃粑{(diào)節(jié)障礙，喉向前上抬高范圍不充分，聲門不能完全閉合，產(chǎn)生誤吸、嗆咳,,食管期受影響的表現(xiàn)：長(zhǎng)時(shí)間鼻飼，影響正常的食管胃腸運(yùn)動(dòng)，食物進(jìn)入食管后，食管蠕動(dòng)慢，以及食管下括約肌收縮功能下降,導(dǎo)致胃食管返流,,吞咽障礙的評(píng)定方法,

4、吞咽功能檢查及分級(jí)多采用洼田飲水試驗(yàn) Ⅰ級(jí)：正常 Ⅱ級(jí)：輕度吞咽功能障礙 Ⅲ～Ⅳ級(jí)：中度吞咽功能障礙 Ⅴ級(jí)：重度吞咽功能障礙,洼田飲水試驗(yàn),評(píng)估方法患者端坐，喝下30毫升溫開水，觀察所需時(shí)間和嗆咳情況。,吞咽障礙的護(hù)理,Ⅲ級(jí)以上吞咽障礙的患者,留置螺旋型鼻胃腸管,確定訓(xùn)練方案、形成康復(fù)路徑,觀察進(jìn)食、康復(fù)訓(xùn)練對(duì)吞咽功能的影響,對(duì)患者及其家屬進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練咨詢和方法指導(dǎo),,,,,分階段一對(duì)一 護(hù)理干預(yù),,,心理護(hù)理

5、,吞咽障礙患者多數(shù)伴有肢體功能障礙和語言障礙，生活不能自理，因此感到康復(fù)無望，且受嗆咳誤吸的影響，使患者產(chǎn)生焦慮，抑郁，悲觀，厭食等情緒?？祻?fù)訓(xùn)練計(jì)劃的實(shí)施決定于患者對(duì)訓(xùn)練的合作態(tài)度。良好的護(hù)患關(guān)系，有效的交流可使患者積極配合治療。鼓勵(lì)其用健手進(jìn)食，可增加其成就感，促進(jìn)整體功能恢復(fù)還有利于患者自我把握進(jìn)食量和進(jìn)食速度，減少誤咽的發(fā)生和對(duì)他人的依賴。,飲食管理,Ⅲ級(jí)以上吞咽障礙者盡可能留置螺旋型鼻腸管補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)選擇無渣、高營(yíng)養(yǎng)的流質(zhì)飲

6、食,,容易放置雙重功能 快速移動(dòng)：胃動(dòng)力正常時(shí)，在8-12小時(shí)內(nèi)通過幽門安全固定： 具有專利的螺旋形管道將其自身固定在空腸 錨定效果：減少自發(fā)的移位,,容易放置無胃動(dòng)力病人的放置步驟 : 藥物 : 紅霉素 (Erythrocin)3 mg/kg 體重置管前 1 小時(shí)內(nèi) I.V.,,容易放置無胃動(dòng)力病人的放置步驟 : 藥物 : 胃復(fù)安 (Primperan) 10-20 mg 置管前10分鐘 I.

7、V.,,容易放置具有記憶功能的螺旋型管道(專利產(chǎn)品) 管道最前端：2.5圈； 直徑±3cm圓環(huán)； 全長(zhǎng)約23cm。,,容易放置 胃動(dòng)力正常： 在8-12小時(shí)內(nèi) 通過

8、幽門,,容易放置缺乏胃動(dòng)力： 藥物輔助激發(fā)： 胃復(fù)安 紅霉素可選擇下列放置方法： X線透視下 內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下,,容易放置Hydromer包裹的鼻腸管頭部，經(jīng)水激活后有潤(rùn)滑作用，使整個(gè)操作更便利。 能方便確認(rèn)管道已插入的位置 長(zhǎng)度145厘米，管壁有多個(gè)距離刻度 完全不透X光的聚氨酯(PUR)管，X線下可見 能迅速拔除引導(dǎo)鋼絲 引導(dǎo)鋼絲上有硅油作為潤(rùn)滑劑。,,,容易護(hù)理幽門后置管——成功在屈氏韌帶水平提供的

9、腸內(nèi)喂養(yǎng)。能更早地開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，降低腸粘膜萎縮，防止細(xì)菌易位，維護(hù)腸道功能。 不易堵塞： 管道頭部有4個(gè)側(cè)孔,,安全舒適 可在體內(nèi)保留42天： 聚氨酯材質(zhì)生物相容性好， 對(duì)機(jī)體無明顯刺激， 減少各種并發(fā)癥 管徑可供選擇，適應(yīng)不同患者： 兩種規(guī)格：Ch8，Ch10 理想的液體輸出： 理想的內(nèi)、外徑比，管道不易打折、扭結(jié),禁忌,食道靜脈曲張食道出血腸道吸收障礙 腸梗阻急腹癥,,進(jìn)食

10、訓(xùn)練： 根據(jù)吞咽障礙程度選擇食物，如半流質(zhì)、糊狀、凍狀、偏酸食物，進(jìn)食量從小量（0.5-1.0ml）開始，逐步增加，可在每次吞咽后反復(fù)做幾次空吞咽，使食物全部咽下，或每次吞咽后飲少量水（1-2ml）。喂食方向從健側(cè)進(jìn)食，從口角用小勺進(jìn)食，進(jìn)食體位采用半臥位或坐位，頭稍低，偏向健側(cè)。,吞咽肌群訓(xùn)練,觀察指標(biāo),洼田飲水試驗(yàn)吞咽肌功能障礙評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),吞咽肌功能障礙評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),由日本洼田提出、注重于吞咽肌的臨床評(píng)定，以肌力減弱的程度分為