創(chuàng)二甲各科室需提供的資料

1、創(chuàng)建二級(jí)甲等綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)自評(píng)表四、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)各臨床科室需提供的材料五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)4511由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評(píng)估診斷。1、病情評(píng)估管理制度2、操作規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)與程序3、科室具有法定評(píng)估資質(zhì)醫(yī)護(hù)人員名冊(cè)4、資質(zhì)證明(執(zhí)業(yè)資格證)5、病情記錄評(píng)估表4521按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為。1、提供臨床診療相關(guān)制度2、疾

2、病診療規(guī)范3、臨床診療指南4、藥物臨床應(yīng)用指南5、對(duì)臨床診療、藥物應(yīng)用相關(guān)培訓(xùn)資料4522根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查。1、大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率的分析、評(píng)價(jià)報(bào)告；2、臨床檢查適宜性定期分析、評(píng)價(jià)報(bào)告，持續(xù)改進(jìn)。4523規(guī)范使用與管理抗菌藥物。1、規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關(guān)制度2、每季抗菌藥物使用報(bào)告3、抗菌藥物應(yīng)用培訓(xùn)，三級(jí)管理處方使用權(quán)限資質(zhì)名單4、每月抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估報(bào)告與每季度細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)信息報(bào)告5、抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)報(bào)告

3、4524規(guī)范使用與管理腸道外營(yíng)養(yǎng)療法?？蛇x項(xiàng)目（未開(kāi)展）4525遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范。1、激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范2、激素類藥物與血液制劑的使用評(píng)價(jià)報(bào)告3、激素類藥物與血液制劑分級(jí)管理使用名單、資質(zhì)4531加強(qiáng)住院診療活動(dòng)質(zhì)量管理。1、建立診療小組，名單，醫(yī)師資質(zhì)。2、各類人員的崗位職責(zé)3、科室對(duì)診療活動(dòng)的自查報(bào)告。4571新生兒病室符合規(guī)范。1、新生兒室布局：潔污分區(qū)，功能流程合理。2、新生兒室床位符合

4、相關(guān)規(guī)范，做到一床一患，床位使用率。3、提供設(shè)備目錄以及保養(yǎng)人員名單：負(fù)壓吸引裝置、新生兒監(jiān)護(hù)儀、吸氧裝置、氧濃度監(jiān)護(hù)儀、暖箱、輻射式搶救臺(tái)、藍(lán)光治療儀、輸液泵、靜脈推注泵、微量血糖儀、新生兒專用復(fù)蘇囊與面罩、喉鏡和氣管導(dǎo)管等基本設(shè)備，配備吸氧濃度監(jiān)護(hù)儀和供新生兒使用的無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)。4、設(shè)備保養(yǎng)記錄4572醫(yī)護(hù)人員配備符合要求，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。1、醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)不低于0.3∶1以上。2、護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)不低于0.6∶1。3

5、、醫(yī)護(hù)人員統(tǒng)計(jì)表：醫(yī)護(hù)人員學(xué)歷、職稱、專業(yè)方向資料，并符合任職資格。4、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)急調(diào)配機(jī)制4573新生兒室感染管理符合規(guī)范。1、醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范、工作流程，并符合醫(yī)院感染控制原則，工作人員知曉。2、提供手衛(wèi)生規(guī)范、各種無(wú)菌操作技術(shù)規(guī)范，并有檢查記錄表3、有洗手設(shè)施清單：每個(gè)房間內(nèi)至少設(shè)置1套洗手設(shè)施、干手設(shè)施或干手物品，洗手設(shè)施應(yīng)當(dāng)為非手觸4581執(zhí)行衛(wèi)生部“市、縣級(jí)醫(yī)院常見(jiàn)腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）”。1、常

6、見(jiàn)腫瘤有規(guī)范化治療（肺癌、肝癌、宮頸癌、乳癌、食管癌、結(jié)直腸癌、胃癌、胰腺癌）有配套執(zhí)行制度、流程。2、腫瘤化學(xué)治療藥物的使用規(guī)范、注意事項(xiàng)。3、腫瘤化學(xué)治療藥物不良反應(yīng)預(yù)案，有處置記錄。4、藥劑科提供化療藥物的詳細(xì)信息，有制度保障，并有工作記錄。5、化療藥物的超常量、超劑量、新途徑的用藥方案，應(yīng)由臨床醫(yī)師與臨床藥師通過(guò)病例討論確定，有討論記錄表格6、腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物分級(jí)使用醫(yī)師名單4.5.9.1醫(yī)院現(xiàn)行的規(guī)章制度有“住院患者的各

7、類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則。1、住院患者的各類膳食的適應(yīng)癥和膳食應(yīng)用原則，制成小冊(cè)形式；2、營(yíng)養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)，有宣傳資料，出院時(shí)提供膳食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)3、有完整明析的膳食醫(yī)囑執(zhí)行路徑4、我院未開(kāi)展特殊膳食治療與診斷六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)4611有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件。1、手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序2、二、三級(jí)手術(shù)的明確目錄；3、提供科室各級(jí)醫(yī)師手術(shù)分級(jí)授權(quán)統(tǒng)計(jì)表4612有定期手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)