二甲醫(yī)院評(píng)審臨床科室必備資料目錄(2016版)

1、二甲醫(yī)院評(píng)審二甲醫(yī)院評(píng)審臨床科室必備資料目錄臨床科室必備資料目錄一.依法執(zhí)業(yè)管理依法執(zhí)業(yè)管理1.醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)（醫(yī)院下發(fā)）2.醫(yī)務(wù)人員檔案資料（醫(yī)務(wù)人員資料證書復(fù)印件：醫(yī)務(wù)科）3.科室人員排班表存檔：2010年至目前的排班表（無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者不能單獨(dú)排班）4.臨床診療指南：統(tǒng)一購買、印刷？5.臨床技術(shù)操作規(guī)范：統(tǒng)一購買、印刷？二.醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理1.醫(yī)院醫(yī)療核心制度：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》2.專項(xiàng)管理（醫(yī)療

2、安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等）：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》3.醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋資料4.科室質(zhì)控記錄本（醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本）：含自查資料、整改資料及醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改查資料。如(1)醫(yī)療質(zhì)量管理文件如醫(yī)務(wù)科下發(fā)各年度考核標(biāo)準(zhǔn)、各項(xiàng)通知等(2)醫(yī)務(wù)科下發(fā)的各項(xiàng)政府文件如“2010年病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物管理38號(hào)文件”、“抗菌藥物臨床合理應(yīng)用”文件等5.藥物不良反應(yīng)登記本及相關(guān)制度三.診療常

3、規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度2010年以來發(fā)生的或者有可能發(fā)生的隱患、事故，發(fā)生后科室是怎樣進(jìn)行根因分析、制定改進(jìn)目標(biāo)、措施及最終結(jié)果等。10.醫(yī)療不良事件報(bào)告制度及登記本。五.醫(yī)院感染管理醫(yī)院感染管理1.醫(yī)院感染管理規(guī)范2職能科室關(guān)于醫(yī)院感染管理資料及檢查結(jié)果匯總、改進(jìn)情況記錄3.科院感管理小組組成及分工職責(zé)、活動(dòng)記錄4.抗菌藥物合理使用相關(guān)文件（制度、藥物及人員分級(jí)管理目錄等）5.多重耐藥菌