2018年二甲復(fù)審科室準(zhǔn)備材料目錄

1、迎接醫(yī)院等級(jí)評(píng)審臨床科室材料準(zhǔn)備目錄迎接醫(yī)院等級(jí)評(píng)審臨床科室材料準(zhǔn)備目錄各科室：現(xiàn)將創(chuàng)二級(jí)綜合醫(yī)院梳理的迎接醫(yī)院各臨床科室需要準(zhǔn)備的材料印發(fā)給你們，請(qǐng)各科室認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，詳盡周密的準(zhǔn)備，創(chuàng)造性的開展工作，確保評(píng)審工作萬無一失。說明:二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則一至七部分按照目錄準(zhǔn)備相應(yīng)書面材料；質(zhì)量與安全管理中各項(xiàng)數(shù)據(jù)、指標(biāo)需要日常收集，具體活動(dòng)內(nèi)容記錄在《醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本》中；培訓(xùn)內(nèi)容按照醫(yī)院要求進(jìn)行相應(yīng)培訓(xùn)并記錄在“業(yè)務(wù)

2、學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本”中、做好記錄登記，各種登記記錄本按要求如實(shí)記錄；抽查提問內(nèi)容需各級(jí)人員熟知；病歷質(zhì)量要求及注意事項(xiàng)等需要在日常工作中落實(shí)。一、科室管理材料一、科室管理材料1、科室簡(jiǎn)介。2、科室工作制度及流程。（各科室制定）3、醫(yī)務(wù)人員檔案（各證書復(fù)印件）編號(hào)姓名工作時(shí)間職稱職務(wù)社會(huì)兼職職業(yè)醫(yī)生證書編號(hào)聯(lián)系電話123454、2018年科室工作計(jì)劃。5、科室組織結(jié)構(gòu)示意圖。6、科室近期分級(jí)管理情況(診療小組分組、每組人員名單、職稱、分管床

3、位、調(diào)整診療小組記錄)。7、科室排班表(2018(2018年每月排班情況年每月排班情況)。8、科室各級(jí)各類人員崗位職責(zé)和技能要求。9、衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員考核記錄與評(píng)價(jià)(自制表格，評(píng)價(jià)內(nèi)容至少包括對(duì)診療規(guī)范操作指南考核情況)。10、院、科兩級(jí)人員替代程序與替代方案。11、院、科兩級(jí)應(yīng)急預(yù)案。（1）《醫(yī)院各類突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)》。（二甲辦制定）（2）本科室相關(guān)工作應(yīng)急預(yù)案。（科室至少制定本科室內(nèi)的消防預(yù)案、停電預(yù)案、成批7、保證病人診療技術(shù)

4、適宜性的多種措施。8、臨床?？票貍浼夹g(shù)項(xiàng)目指標(biāo)(表格見附表1)。三、手術(shù)管理三、手術(shù)管理1、手術(shù)管理相關(guān)制度(建議存放各項(xiàng)制度的醫(yī)院紅頭文件)。手術(shù)科室需要手術(shù)科室需要(1)醫(yī)院手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序。(2)醫(yī)院重大手術(shù)審批制度。(3)醫(yī)院急診手術(shù)管理的制度與流程。(4)醫(yī)院關(guān)于預(yù)防使用抗菌藥物管理的制度。(5)手術(shù)手術(shù)部位標(biāo)識(shí)管理規(guī)定。(6)手術(shù)安全核查制度。（手術(shù)安全核查相關(guān)規(guī)定及記錄并實(shí)現(xiàn)PDCA。）(7)術(shù)后標(biāo)本的病

5、理學(xué)檢查制度與流程。(8)術(shù)后患者管理制度與流程。(9)醫(yī)院非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度。2、科室手術(shù)醫(yī)師分級(jí)授權(quán)管理檔案(落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī)師，科室常開展手術(shù)目錄、分級(jí)及授權(quán))。各科分級(jí)手術(shù)各科分級(jí)手術(shù)相應(yīng)職稱相應(yīng)職稱3、手術(shù)醫(yī)師定期業(yè)務(wù)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的檔案資料。四、臨床路徑管理（第一批按病種收費(fèi)病種、第二批四、臨床路徑管理（第一批按病種收費(fèi)病種、第二批150150個(gè)病種）個(gè)病種）1、醫(yī)院臨床路徑管理實(shí)施方案(紅頭文件)。院發(fā)院發(fā)2、臨床

6、路徑實(shí)施小組名單并履行相應(yīng)的職責(zé)。3、臨床路徑實(shí)施病種目錄、臨床路徑文本。4、入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序。5、臨床科室負(fù)責(zé)人、個(gè)案管理員及時(shí)收集、記錄臨床路徑實(shí)施中存在的問題，有記錄。有記錄本有記錄本6、對(duì)納入臨床路徑管理患者登記在《臨床路徑管理登記本》中。7、臨床路徑每月統(tǒng)計(jì)表格(附表2)，入組率不低于50%，入組完成率不低于70%。8、科室保存質(zhì)量管理科臨床路徑檢查反饋材料，并有科室對(duì)應(yīng)的整改措施。五、單病種管理（第一批按