支氣管哮喘第8版臨床醫(yī)學(xué)

1、1,支氣管哮喘 bronchial asthma,1,鄧麗君 Teresa Teng,died of an asthma attack,由于哮喘和醫(yī)生的束手無(wú)策而死于維也納,貝多芬1770-1827,,Asthma：human killer!,5,目的與要求,掌握：定義；臨床表現(xiàn)； 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（呼吸功能檢查） 診斷；藥物治

2、療（藥物種類及其作用）熟悉：并發(fā)癥；鑒別診斷； 治療（ 急性發(fā)作期的治療）了解：流行病學(xué)；病因與發(fā)病機(jī)制；病理； 治療（免疫療法）；教育；管理和預(yù)后,5,6,是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組份參與的氣道慢性炎癥性疾患。,支氣管哮喘(哮喘)定義,這種慢性炎癥導(dǎo)致:,氣道反應(yīng)性的增加 通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限 并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶 或咳嗽,常在夜間和(或)清晨發(fā)

3、作、加劇多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解,支氣管哮喘防治指南中華結(jié)核和呼吸雜志2008,6,7,哮喘主要特征,氣道慢性炎癥氣道反應(yīng)性（AHR,BHR）可逆性氣流受限氣道重塑,7,8,一、流行病學(xué),8,9,,致病因素,誘發(fā)因素,環(huán)境因素,,遺傳因素： 多基因遺傳性疾病,,室內(nèi) 室外 職業(yè)性食物 藥物,變應(yīng)原（過(guò)敏原）,呼吸道感染,氣候、地理、精神、內(nèi)分泌、社會(huì)和家庭,非變應(yīng)原： 大氣污染 吸煙 運(yùn)動(dòng) 肥胖,二、病因?qū)W

4、（etiology）,病因,9,10,,（一）免疫-炎癥機(jī)制 速發(fā)性哮喘反應(yīng)（IAR） 遲發(fā)性哮喘反應(yīng)(LAR) 雙相性哮喘反應(yīng)(DAR) （二）神經(jīng)機(jī)制,三、發(fā)病機(jī)制,10,11,四、病理,慢性炎癥氣道重塑,11,12,(一)癥狀： 常先有變應(yīng)原接觸史或感染史 1、先兆癥狀--粘膜過(guò)敏癥狀 2、發(fā)作癥狀

5、 （1）典型癥狀： 發(fā)作性帶有哮鳴音的呼氣性呼吸困難 特征：常在夜間及清晨發(fā)作和加重 （2）其他：咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛,五、臨床表現(xiàn),12,13,不典型哮喘 特殊類型哮喘,運(yùn)動(dòng)性哮喘 (EIA),五、臨床表現(xiàn),13,咳嗽變異型哮喘（CVA） 胸悶變異性哮喘 (CTVA),14,五、臨床表現(xiàn)（續(xù)）,（二）體征1、胸部：肺充氣過(guò)度，廣泛哮鳴音，呼氣期延長(zhǎng)

6、 沉默肺(silent chest) : 危重哮喘發(fā)作時(shí)哮鳴音減弱或消失2、其他：端坐呼吸、發(fā)紺、奇脈、頸靜脈怒張、 脫水、全身衰竭,14,15,（一）血液檢查 、痰液檢查（誘導(dǎo)痰）（二）呼吸功能檢查（三）胸部X線/CT檢查（四）特異性變應(yīng)原的檢測(cè)（五）動(dòng)脈血?dú)夥治?六、實(shí)驗(yàn)室和其它檢查,15,16,（二）呼吸功能檢查（4-1）

7、1、通氣功能檢測(cè) 急性發(fā)作期 呈阻塞性通氣功能障礙 呼氣流速指標(biāo)均顯著下降 ▲ 一秒鐘用力呼氣量（FEV1） ▲ 一秒率 FEV1／FVC% ▲ 呼氣流速峰值（PEF） 緩解期 可逐漸恢復(fù) 但V5 0、V2 5仍低于正常,六、輔助檢查(續(xù)一),16,17,2、支氣管激發(fā)試驗(yàn) (氣道反應(yīng)性測(cè)定)

8、 bronchial provocation test （BPT）,(1)吸入激發(fā)劑：乙酰甲膽堿、組胺、甘露糖醇 運(yùn)動(dòng)（運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)）,(2)意義-----輔助診斷 AHR是哮喘的共同特征 99％～100％ 注意：假陽(yáng)性： △ 長(zhǎng)期吸煙 △接觸臭氧

9、 △ 病毒性上呼吸道感染 △ COPD,（二）呼吸功能檢查（4-2）,17,氣道反應(yīng)性指標(biāo)PD20-FEV1:使FEV1降低20%所需藥物累積量氣道反應(yīng)性增高: His PD20-FEV1＜7.8μmol Mch PD20-FEV1＜12.8μmol,BY THE WAY,19,3、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)(氣道阻塞可逆性測(cè)定)

10、 bronchial dilation test (BDT)藥物：沙丁胺醇、特布他林、異丙托溴銨結(jié)果判斷：陽(yáng)性 (1) FEV1 改善率≥12% 且絕對(duì)值≥200ml (2) PEF 增加60L/min 或 ≥ 20%臨床意義：輔助診斷,（二）、呼吸功能檢查（4-3）,19,20,（1）測(cè)定方法：（2）計(jì)算方法： 晝夜PEF變異率= {(日內(nèi)最

11、高-日內(nèi)最低)/[1/2(同日內(nèi)最高+最低)]}×100% （3）判斷：晝夜PEF變異率≥ 20% （4）意義 輔助診斷 評(píng)價(jià)病情,（二）、呼吸功能檢查（4-4）,4、PEF及其變異率,20,21,（三）胸部X線/CT檢查發(fā)作期-----兩肺透亮度增加，呈過(guò)度充氣狀態(tài)緩解期----無(wú)明顯異?！?注意并發(fā)癥：呼吸道感染 肺不張

12、 氣胸或縱隔氣腫評(píng)價(jià)：不在于診斷哮喘，而在于判斷有無(wú)并發(fā)癥和鑒別診斷,21,22,1、體外檢測(cè)---測(cè)定特異性lgE， 放射性變應(yīng)原吸附試驗(yàn)（RAST） 2、在體試驗(yàn) A 、皮膚過(guò)敏源測(cè)試 B 、吸入過(guò)敏源測(cè)試（特異性支氣管激發(fā)試驗(yàn)） 注意：高度敏感的患者有時(shí)可能誘發(fā)哮喘和

13、全身反應(yīng)， 甚至出現(xiàn)過(guò)敏性休克。,（四）特異變應(yīng)原的檢測(cè),22,23,（五）血?dú)夥治?1、缺氧，PaO2↓ 2、酸堿平衡失調(diào)： 呼堿→呼酸→合并代酸,23,24,1、病史：反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難，胸悶或咳嗽， 多與接觸變應(yīng)原、病毒性上呼吸道感染、物理、 化學(xué)性刺激、冷空氣、

14、運(yùn)動(dòng)等有關(guān),七、診斷 (一) 診斷標(biāo)準(zhǔn)（2-1）,2、體征：發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣期 為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng),3、可逆性：上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解,4、鑒別診斷: 排除可引起上述癥狀的的其他疾病,24,25,5、癥狀不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征） 應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)陽(yáng)性： ①支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性 ②支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性

15、③晝夜PEF變異率≥20％,七、診斷 (一) 診斷標(biāo)準(zhǔn)（2-2）,25,26,1、符合1～4條 （1病史+2體征+3可逆性+4排它）,哮喘判斷標(biāo)準(zhǔn),2、4和5條 （4排它+5輔檢）,26,（ 二）分期分級(jí),27,28,1、分期 急性發(fā)作期非急性發(fā)作期（慢性持續(xù)期） 緩解期,28,29,2、分級(jí) （1）哮喘急性發(fā)作期分級(jí) 輕度

16、 中度 重度 危重,29,30,2、分級(jí) （2）非急性發(fā)作期病情嚴(yán)重度的分級(jí),間歇發(fā)作 輕度持續(xù) 中度持續(xù) 嚴(yán)重持續(xù),30,31,（3）非急性發(fā)作期哮喘控制分級(jí)更可靠實(shí)用,31,32,GINA2009-2012明確提出 哮喘總體控制的具體目標(biāo),,GINA

17、 2009,32,33,（一）左心衰竭引起的呼吸困難 （心源性哮喘） （二）COPD （三）上氣道阻塞 （肺癌、TBTB、復(fù)發(fā)性多軟骨炎、氣管異物） （四）變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn) ABPA （五）其它,八、鑒別診斷,33,34,霧化吸入β2激動(dòng)劑注射氨茶堿 緩解癥狀后進(jìn)一步檢查在未確診前忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成危險(xiǎn),若一時(shí)難以與心源性哮喘鑒別,3

18、4,35,（一）常伴有過(guò)敏性鼻炎、副鼻竇炎 （二）發(fā)作時(shí)可并發(fā)氣胸、縱隔氣腫、肺不張（三）長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作和感染可并發(fā) 慢阻肺、支氣管擴(kuò)張和肺原性心臟病,九、并發(fā)癥,35,36,十、 治 療,36,37,（一）主要治療藥物 A 緩解哮喘發(fā)作（解痙,支氣管舒張藥） B 控制或預(yù)防哮喘發(fā)作（抗炎）,37,38,1、擬腎上腺素藥物(β2受體激動(dòng)劑)2、抗膽堿能藥物 3、黃嘌呤類藥物－茶

19、堿4、其他： 全身用糖皮質(zhì)激素 鈣通道阻滯劑（心痛定、異博定等） α受體拮抗劑（酚妥拉明等） 鉀通道激活劑 硫酸鎂 速尿吸入 等等,A 支氣管舒張藥—緩解哮喘發(fā)作,38,39,1、β2受體激動(dòng)劑,機(jī)制種類吸入特點(diǎn)副作用,39,40,長(zhǎng)效

20、β2受體激動(dòng)劑優(yōu)點(diǎn) 福莫特羅： ICS/LABA,40,41,2、抗膽堿藥(M受體拮抗劑),作用機(jī)制常用藥物：溴化異丙托品 噻托溴銨作用特點(diǎn)不良反應(yīng) 少，偶有口干、肌顫、 干咳及喉部不適,41,3、茶堿類藥物,作用機(jī)制常用茶堿類藥物及用法 ： 氨茶堿、

21、 緩釋片： 舒弗美、時(shí)爾平茶堿主要副作用茶堿應(yīng)用注意點(diǎn)：應(yīng)監(jiān)測(cè)血漿茶堿濃度 應(yīng)個(gè)體化給藥,42,43,B 抗炎劑—控制哮喘發(fā)作 1、糖皮質(zhì)激素 2、白三烯調(diào)節(jié)劑 3、LABA 4、緩釋茶堿 5、色甘酸鈉

22、 6、抗IgE抗體 7、聯(lián)合,43,44,1、糖皮質(zhì)激素(glucocortcoids，GC) 或稱皮質(zhì)類固醇(corticosteroids, CS),44,45,,45,46,（1） GC簡(jiǎn)史 1972年 二丙酸培氯米松 Beclomethasone dipropionate(BDP)

23、 Brown HW，et al. Br Med J 1972，1：585,46,47,（2）GC藥理作用　 ①抗炎：　　 抑制炎癥細(xì)胞、炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子 抑制磷脂酶A2 （ PLA2 ）　 　減輕微血管滲漏 ②增強(qiáng)β受體反應(yīng)性,47,48,（3）GC常用藥物① 局部用藥─吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)★②全身用藥(SCS),48,49,（3）G

24、C常用藥物① 局部用藥─吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)★,49,50,*二丙酸培氯米松Beclomethasone dipropionate(BDP) (必可酮、安得新、必酮碟) *布地奈德 Budesonide(BUD) （普米克氣霧劑和都保) *氟替卡松Fluticasone（ FP）（氟舒酮） *莫米松 Mometasone （MF） *環(huán)索奈德 (Ciclesonide),A、

25、 常用 ICS,50,51,B、 ICS副作用 全身：少，HPA、骨代謝、生長(zhǎng)　 局部：聲嘶、口腔念珠菌感染,51,52,C、ICS的優(yōu)點(diǎn) 療效高 副作用少,52,53,② 全身用藥(SCS) 口服：強(qiáng)的松、強(qiáng)的松龍 靜脈：琥珀氫可、甲強(qiáng)龍、地塞米松　　

26、 缺點(diǎn): 副作用多而嚴(yán)重,53,54,2、白三烯調(diào)節(jié)劑 Leukotriene modifiers,54,55,（1）半胱氨酰白三烯在哮喘中作用 1.支氣管強(qiáng)烈收縮 2.氣道炎癥 刺激粘液分泌，降低粘液的清除能力 增加血管通透性，促進(jìn)水腫形成 引起嗜酸性細(xì)胞向肺中遷移 3.

27、氣道重塑 平滑肌及上皮細(xì)胞增殖,55,56,（2） 白三烯調(diào)節(jié)劑有兩種類型 ① 白三烯合成抑制劑（5-脂氧化酶抑制劑） zileuton 齊留通400mg qid ②半胱氨酰白三烯受體拮抗劑 扎魯司特（Zafirlukast,Accolate,安可來(lái)）20mg bid 孟魯司特（montelukast、順爾寧）10

28、mg qd 普倫司特（ pranlukast）150mg bid,56,磷脂,花生四烯酸(AA),磷脂酶A2,,,,脂氧酶,環(huán)氧酶(COX),白三烯(LTS),前列腺素(PG),GC不能抑制,白三烯合成途徑,58,（3） 白三烯調(diào)節(jié)劑臨床應(yīng)用 既可解痙又能抗炎 ①輕度持續(xù)性哮喘---一線用藥 ②中度哮喘---與ICS聯(lián)用 ③重度哮

29、喘---加用 ④阿斯匹林敏感性哮喘、運(yùn)動(dòng)性哮喘,58,59,1、去因 2、補(bǔ)液 3、解痙 氨茶堿靜脈注射或靜脈滴注 霧化吸入β2激動(dòng)劑或聯(lián)用抗膽堿藥 4、抗炎---糖皮質(zhì)激素 5、防治感染 6、氧療： 鼻導(dǎo)管、面罩、機(jī)械通氣 7、糾正酸中毒,（二）急性發(fā)作期治療 重度至危重度哮喘的處理,5