輸液污染病(2014)

1、輸液污染病的預(yù)防醫(yī)學(xué) ---微粒的危害,北京暨武漢智 迅 創(chuàng) 源 公司,一、概 述,? 臨床靜脈輸液存在兩大危害,一、概 述,? 第一，是由于器械的重復(fù)使用（即通過(guò) 人 – 物 – 人）而導(dǎo)致的交叉感染。,一、概 述,? 第二，是由于器械和藥物自身存在的、以及在 輸液過(guò)程中產(chǎn)生的微粒隨藥液進(jìn)入人體（即 物 - 人 ），從而導(dǎo)致對(duì)人體的污染,一、概 述,? 微粒

2、是指存在于藥液中的外來(lái)的、非溶性的、直徑50微米以下的、肉眼觀察不到的微小顆粒雜質(zhì)。 玻璃屑、橡膠顆粒、纖維微粒、空氣粉塵以 及由于溫度的變化、光照和PH值的變化等因 素而導(dǎo)致的藥物結(jié)晶等,,橡膠顆粒,,實(shí)驗(yàn)證實(shí)：1、 一次穿刺可產(chǎn)生幾百至幾千個(gè)橡膠顆粒，且主要 是肉眼可見(jiàn)的顆粒明顯增加，但對(duì)小顆粒數(shù)量的影響不大。2、橡膠顆粒進(jìn)入體內(nèi)主要沉積在肺部。,來(lái)源于

3、1、生產(chǎn)過(guò)程 2、輸液穿刺過(guò)程,主要來(lái)源于： 1、玻璃瓶大輸液 2、切割安瓶實(shí)驗(yàn)證實(shí)：1、在切割安瓶過(guò)程中，玻璃屑的產(chǎn)生不可避免。2、在規(guī)范操作情況下，切割一支安瓶大約會(huì)產(chǎn) 生1萬(wàn)個(gè)細(xì)小玻璃屑。3、玻璃屑微粒進(jìn)入體內(nèi)，首先是劃傷血管內(nèi)壁， 最終會(huì)沉積在肺部。,玻璃屑顆粒,玻璃屑微粒 —— 切割安瓶產(chǎn)生的細(xì)小玻璃碎屑,,,實(shí)驗(yàn)表明：即使最規(guī)范的操作，每一支安瓶仍可產(chǎn)生近一萬(wàn)個(gè)細(xì)小玻璃屑微粒。,脫落的纖

4、維素圖片,,雙黃連膠體微粒,丹參 紅色膠狀物,,康萊特 沉積物,,,青霉素 沉積物,,,刺五加膠體微粒,,刺五加 玻璃屑,,,清開(kāi)靈 碳渣,,,刺五加水針劑,,,中國(guó)藥典85版：每ml輸液中10μm的微粒數(shù)量不超過(guò)50個(gè)；25μm的微粒不超過(guò)5個(gè) 中國(guó)藥典96版：每ml輸液中10μm的微粒數(shù)量不超過(guò)20個(gè)；25μm的微粒不超過(guò)2個(gè) 英國(guó)藥典規(guī)定（73）：對(duì)500ml以上注射液，2μm以上的微粒每ml不得超過(guò)1000個(gè)

5、， 5μm以上的微粒每ml不得超過(guò)100個(gè),中國(guó)藥典 微粒含量要求,,部分中藥?kù)o脈注射液在相應(yīng)溶媒中的微粒數(shù)（個(gè)/ml ）,部分抗生素100mL溶液中的微粒含量 單位：個(gè)/mL,,結(jié)晶體,由于2種或多種藥物分子之間的相互作用或因溫度、光照、PH值的變化以及空氣中二氧化碳的影響而產(chǎn)生的新的微粒,以下是有關(guān)輸液過(guò)程中添加藥物的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)：,,1、有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)表明：臨床

6、有95%以上的輸液中添加了 藥物，一般1-2種，多者達(dá)十幾種，而且加入的量比 較大，加藥后，肉眼可見(jiàn)異物污染率大大增加，高 達(dá) 67.24% 。2、一次添加的藥物品種越多， 產(chǎn)生的微粒越多。而且 添加藥物時(shí)的順序不同，產(chǎn)生的微粒數(shù)不同。3、由于生產(chǎn)提純工藝的不同，中草藥注射液中存在著大 量的鞣質(zhì)微粒，添加中草藥試劑會(huì)產(chǎn)生大量微粒，有 時(shí)甚至?xí)馆斠褐形⒘Ｔ黾訋资綆装俦丁?各 種 微 粒 數(shù) 量

7、比 較,,1、纖維微粒 每支普通輸液器可產(chǎn)生20--200個(gè) 2、橡膠微粒 一次穿刺可產(chǎn)生 100---2000個(gè)3、玻璃屑 切割一支安瓶可產(chǎn)生 1萬(wàn)個(gè)4、塑料微粒 一支輸液器約含 40萬(wàn)個(gè) 500mL輸液袋約含 150萬(wàn)個(gè)5、無(wú)機(jī)微粒 500mL鹽水約含 200萬(wàn)個(gè)

8、 250mL葡萄糖約含 200萬(wàn)個(gè)6、膠體微粒 250mL約含 150萬(wàn)-500萬(wàn)個(gè) 7、結(jié)晶體 由于藥物的混合導(dǎo)致微粒增加幾倍至幾百倍,一、概 述,? 由于輸注藥液中存在的超標(biāo)準(zhǔn)數(shù)量的微 粒所致的輸液反應(yīng)統(tǒng)稱輸液污染病。 （亦稱微粒的危害）,二、微粒的危害,? 微粒對(duì)人體造成的危害： 可分為 局部反應(yīng) 和 全身反應(yīng),二、微

9、粒的危害,? 局部反應(yīng)：微粒隨靜脈輸液進(jìn)入血管后，首先是損害注射部位的靜脈，導(dǎo)致靜脈炎的產(chǎn)生，表現(xiàn)為紅 腫 熱 痛,二、微粒的危害,? 當(dāng)微粒進(jìn)入人體后，可隨血液循環(huán)，引起血 管內(nèi)壁刺激損傷，使血管壁正常狀態(tài)發(fā)生改 變，變得不光滑，引起血小板的粘著，形成 血栓和靜脈炎。,研究表明：較大的微?？芍苯邮寡芩ㄈ?，引起局部堵塞和供血不足，組織缺氧而產(chǎn)生水腫和炎癥,1970年，Brown 在臨床中發(fā)現(xiàn)，輸液

10、可引起靜脈炎，產(chǎn)生靜脈炎的原因可能是多方面的，如藥液的滲透壓過(guò)高，藥物本身可直接刺激組織，產(chǎn)生炎癥，但最主要的是藥液中的微粒過(guò)多，粒子異物引起血栓形成，造成局部堵塞和供血不足，組織缺氧而產(chǎn)生水腫和炎癥。1975年，Levinson 發(fā)現(xiàn)較大微?？啥氯?xì)血管，微粒過(guò)多可引起靜脈炎和肺肉芽腫，還能引起過(guò)敏反應(yīng),,1975年，Deluca 等證實(shí)臨床輸液產(chǎn)生靜脈炎與藥液中的微粒有關(guān) 1977年，Simon Rusmin 等研究輸液

11、中細(xì)菌污染情況與靜脈炎發(fā)生的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)細(xì)菌感染不是產(chǎn)生靜脈炎的原因，輸液中微粒的多少與靜脈炎的發(fā)生關(guān)系更密切。,二、微粒的危害,? 1985年，國(guó)外專家經(jīng)過(guò)20多年的臨床驗(yàn)證，得出 結(jié)論：靜脈炎的發(fā)生與微粒的數(shù)量和空間結(jié)構(gòu)有直接的關(guān)系，是最主要的因素，占70% 藥品名稱：果糖（FDP) kcl 前列腺素E(前列地爾）5-FU 環(huán)磷酰胺 諾維

12、本葡萄糖酸鈣 甘露醇 脂肪乳喹若酮抗生素 紅霉素 康萊特,二、微粒的危害,? 微粒隨藥液經(jīng)靜脈經(jīng)右心房進(jìn)入肺內(nèi)后， 絕大部分被截留。 大量的反復(fù)多次的微粒污染會(huì)使肺內(nèi)生 成肉芽腫，以至于肺栓塞或肺不張 。,導(dǎo)致肉芽腫的形成,研究表明：當(dāng)微粒侵入肺、腦、腎等組織內(nèi)時(shí)，在吞噬細(xì)胞等炎性反應(yīng)細(xì)胞包圍下，造成肉芽腫，從而引起腦、肺、腎

13、和眼等部位不同程度的供血不足，造成循環(huán)障礙，直至壞死。,文獻(xiàn)摘要,1955年，Bruning 報(bào)道，在201例患肺血管肉芽腫的小兒尸檢發(fā)現(xiàn)有19例是由于纖維所造成1963年，Sarrut 和Nezelof 報(bào)告了 25例早產(chǎn)兒由于大量輸液，藥液中的微粒引起肺動(dòng)脈損傷（肺動(dòng)脈炎）1963年，Garvan 和Gunner 在尸檢中發(fā)現(xiàn)，輸注40升液體的病人，肺標(biāo)本中約有5000個(gè)肉芽腫，并認(rèn)為病人的肺微小梗塞是輸液中的微粒致血栓形成

14、的結(jié)果，而出血現(xiàn)象可能與輸入的微粒導(dǎo)致血小板減少有關(guān)1971年，Garvan 和Gunner 在試驗(yàn)中將生理鹽水輸入到兔的靜脈中，然后作肺臟病理切片，在顯微鏡下可見(jiàn)到肉芽腫，在偏振光下能明顯看到埋在組織中的纖維,二、微粒的危害,? 小于10 微米的微粒則可能再度從肺內(nèi)被釋放出來(lái)，通過(guò)左心進(jìn)入體循環(huán)，并進(jìn)入各個(gè)臟器微循環(huán)，可導(dǎo)致器官功能性衰竭。,二、微粒的危害,? 全身反應(yīng)：微粒會(huì)導(dǎo)致 熱原樣反應(yīng) 的發(fā)生。,二、微粒的危害,?

15、 2004年11月，上海召開(kāi)的醫(yī)院不良反應(yīng)年會(huì) 公布的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)： 2004年，共報(bào)道1萬(wàn)多例臨床輸液不良反應(yīng)， 其中15%是由于中藥制劑靜脈輸液而導(dǎo)致的。,,1、1997年 北京，刺五加。2、1998-99年 全國(guó)，雙黃連、清開(kāi)靈 3、1999年 全國(guó)，穿唬靈4、2000年 北京，萬(wàn)古霉素5、2006 國(guó)家食品藥品監(jiān)督局頒布法

16、令，禁止使用魚(yú)腥草 時(shí)常出現(xiàn)輸液反應(yīng)的藥物還有：丹參、生脈、葛 根素、茵梔黃等,三、微粒致輸液污染病的發(fā)病機(jī)制,? 如何區(qū)分 熱原反應(yīng) 和 熱原樣反應(yīng)，是目前 比較困惑臨床醫(yī)護(hù)人員的一個(gè)問(wèn)題。 一樣的臨床表現(xiàn)：寒顫、高熱、嘔吐、頭痛、血壓下降、休克、過(guò)敏反應(yīng)等,三、微粒致輸液污染病的發(fā)病機(jī)制,? 20世紀(jì)30年代， Shwartzman 提出一種學(xué)說(shuō)， 認(rèn)為細(xì)菌內(nèi)毒素可以造成組織壞死，引發(fā)

17、全身反應(yīng)，稱為Shwartzman 學(xué)說(shuō)（雪瓦氏反應(yīng)）,三、微粒致輸液污染病的發(fā)病機(jī)制,? 研究表明：受細(xì)菌污染的器械或藥品進(jìn)入人體內(nèi)，分離出的內(nèi)毒素，可引發(fā)全身反應(yīng)--- 熱原反應(yīng)（急性雪瓦氏反應(yīng)） 熱原主要是微生物的一種內(nèi)毒素，它是由脂多糖、磷脂和蛋白質(zhì)組成的復(fù)合物。熱原由靜脈輸入血液，刺激腦下垂體發(fā)熱中樞，引起發(fā)熱反應(yīng),三、微粒致輸液污染病的發(fā)病機(jī)制,? 20世紀(jì)50年代，山本氏通過(guò)實(shí)驗(yàn)證實(shí)： 一切高分子物質(zhì)，包括

18、陶土類無(wú)機(jī)微 粒，都可以導(dǎo)致雪瓦氏反應(yīng)的發(fā)生。 （也稱慢性雪瓦氏反應(yīng)）,研究表明：微?？梢馃嵩瓨臃磻?yīng),1955年，Jonas 報(bào)導(dǎo)，大量微?？梢馃嵩瓨臃磻?yīng)，有些異物可起抗原作用，誘發(fā)炎癥反應(yīng)，或者致肉芽腫,四、慢性雪瓦氏反應(yīng)與應(yīng)激狀態(tài)的關(guān)系,? 慢性雪瓦氏反應(yīng)與應(yīng)激狀態(tài)有密切關(guān)系,四、慢性雪瓦氏反應(yīng)與應(yīng)激狀態(tài)的關(guān)系,? 1、慢性雪瓦氏反應(yīng)多發(fā)生在嚴(yán)重的感染病例 臨床上應(yīng)用大量抗生素，在達(dá)到了消炎、滅

19、菌的同時(shí)，如輸液中存大量的微粒便會(huì)發(fā)生劇烈的反應(yīng)，表現(xiàn)為寒顫、高熱、出汗甚至無(wú)尿。,四、慢性雪瓦氏反應(yīng)與應(yīng)激狀態(tài)的關(guān)系,? 2、大手術(shù)之后，由于手術(shù)的打擊必然引發(fā)機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)，輸液中的微粒易引發(fā)雪瓦氏反應(yīng)。,四、慢性雪瓦氏反應(yīng)與應(yīng)激狀態(tài)的關(guān)系,? 臨床抗休克治療中，應(yīng)用各類激素時(shí)，應(yīng)高度警惕雪瓦氏反應(yīng)的發(fā)生。,四、雪瓦氏反應(yīng)與應(yīng)激狀態(tài)的關(guān)系,? 3、腫瘤患者在化療治療過(guò)程中，由于藥物本身 的刺激會(huì)導(dǎo)致患者應(yīng)激

20、狀態(tài)的變化，再加上 大量微粒的因素影響，會(huì)促發(fā)并且加劇雪瓦 氏反應(yīng)。,四、雪瓦氏反應(yīng)與應(yīng)激狀態(tài)的關(guān)系,? 4、嬰幼兒免疫系統(tǒng)欠完善，慢性雪瓦氏反應(yīng)亦常多發(fā)生在嬰幼兒童的靜脈輸液過(guò)程中。,五、熱原反應(yīng)和熱原樣反應(yīng),? 如何區(qū)分熱原反應(yīng)和熱原樣反應(yīng) 總結(jié)：,五、熱原反應(yīng)和熱原樣反應(yīng),? 發(fā)生時(shí)間：熱 原 反 應(yīng) —— 急性雪瓦氏反應(yīng) 多數(shù)發(fā)生在輸液30分鐘以內(nèi)或者

21、20—50ml液體量熱原樣反應(yīng) —— 慢性雪瓦氏反應(yīng) 多數(shù)發(fā)生在輸液數(shù)小時(shí)之后,五、熱原反應(yīng)和熱原樣反應(yīng),? 誘發(fā)因素：熱 原 反 應(yīng) —— 急性雪瓦氏反應(yīng) （在輸液器或輸液藥品中可檢測(cè)出熱原）熱原樣反應(yīng) —— 慢性雪瓦氏反應(yīng) （在輸液器或輸液藥品中檢測(cè)不出熱原）,總結(jié)：輸液反應(yīng)的直接的臨床表現(xiàn),在穿刺部位出現(xiàn)輸液性丘疹導(dǎo)致輸液性急性疼痛

22、引發(fā)輸液性急性靜脈炎 引發(fā)輸液熱原樣反應(yīng)（發(fā)熱、畏寒）,六、輸液污染病的預(yù)防,? 如何預(yù)防輸液污染病的發(fā)生？,六、輸液污染病的預(yù)防,? 原則：就是在生產(chǎn)和使用的各個(gè)環(huán)節(jié)， 注意預(yù)防和減少微粒的產(chǎn)生。,六、輸液污染病的預(yù)防,? 1、輸液前應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行液體澄明度的檢查，發(fā)現(xiàn)可見(jiàn)異物嚴(yán)禁輸液,六、輸液污染病的預(yù)防,? 2、盡可能采取單成份輸液方式進(jìn)行輸液治療 研究表明：藥物混合是目前輸液治療過(guò)程中產(chǎn)生微粒最主要的原因

23、 國(guó)家公布的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)： 在國(guó)內(nèi)目前的臨床輸液中，有95%會(huì)添加藥物。而在添加藥物過(guò)程中，有70%會(huì)明顯發(fā)現(xiàn)有可見(jiàn)異物的產(chǎn)生。,六、輸液污染病的預(yù)防,? 3、在添加藥物和更換輸液瓶的過(guò)程中，一定要注意輸液瓶（袋）或滴斗中可見(jiàn)異物的變化。,六、輸液污染病的預(yù)防,? 4、在進(jìn)行中藥制劑、抗生素和腫瘤藥物輸液過(guò)程中尤其要注意隨時(shí)觀察患者輸液狀態(tài)的變化。如出現(xiàn)異常，應(yīng)立即停止輸液。,對(duì)輸液器具進(jìn)行有效改進(jìn),93年，國(guó)家強(qiáng)制性要求，在輸液器終端

24、增加藥液過(guò)濾器，以濾除藥液中的不溶性微粒（主要是橡膠微粒和玻璃屑）。97年，在國(guó)內(nèi)推廣使用側(cè)孔穿瓶針，取代斜口穿瓶針，以盡可能減少橡膠顆粒 的產(chǎn)生。98年，輸液器產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定： 用空氣過(guò)濾器取代海綿，以降低空氣粉塵對(duì)藥液的影響2000年，制訂了精密過(guò)濾輸液器產(chǎn)品國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)：推薦使用5μm孔徑以下終端過(guò)濾器，以進(jìn)一步提高輸液的安全性。2005年，在輸液器標(biāo)準(zhǔn)中增加對(duì)纖維素微粒的檢測(cè)要求，以盡可能減少和控制纖維微粒的產(chǎn)生。 200

25、8國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的修訂，確定過(guò)濾器規(guī)格：2μm 3μm 5μm,六、輸液污染病的預(yù)防,? 5、盡可能應(yīng)用精細(xì)過(guò)濾輸液器，以純化藥物A:精細(xì)過(guò)濾輸液器系列：果糖專用 中藥專用B:營(yíng)養(yǎng)液專用輸液器：脂肪乳C:避光精細(xì)輸液器：化療專用,文獻(xiàn)摘要,1969年，Wilmore和Dudrick利用0.22μm孔徑微孔濾膜研制了安裝在注射針座上的過(guò)濾裝置，以阻止微生物隨藥液進(jìn)入血液，降低細(xì)菌性敗血癥的發(fā)生率；1970年，Davis等人將Wi

26、lmore首創(chuàng)的這種管內(nèi)過(guò)濾裝置正式稱為“終端過(guò)濾器” ，并對(duì)這種過(guò)濾器濾除藥液中外源性異物污染的效果作了高度評(píng)價(jià)1972年，Mayer 通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用0.4μm 微孔濾膜終端過(guò)濾器不僅能防止微粒和微生物進(jìn)入血液，并減少了急性靜脈炎的發(fā)生1985年，F(xiàn)alchuk 在臨床上進(jìn)一步證實(shí)，使用終端過(guò)濾器可使靜脈炎的發(fā)生率下降 75%,國(guó)內(nèi)過(guò)濾器存在的問(wèn)題,目前大多數(shù)輸液器使用 纖維素膜材 作為過(guò)濾介質(zhì)，由于有較大的 吸水性，長(zhǎng)時(shí)

27、間使用，其內(nèi)部結(jié)構(gòu)會(huì)發(fā)生變化，導(dǎo)致孔徑增大，失去過(guò)濾作用。,使 用 前,使 用 后,普通終端過(guò)濾器使用前后微粒含量的比較,,精細(xì)過(guò)濾輸液器系列 產(chǎn) 品 特 點(diǎn)性能穩(wěn)定 所有終端過(guò)濾器采用核孔濾膜作為過(guò)濾介質(zhì),,核孔濾膜圖片,,a 化學(xué)、生物性能 穩(wěn)定，使用過(guò)程中無(wú)雜質(zhì)遷移b 物理性能 穩(wěn)定，不會(huì)隨時(shí)間時(shí)間的增加而改變。c 無(wú)纖維微粒脫落,電子顯微鏡下觀察,?需要說(shuō)明的是----大量研究結(jié)果表明： 不論是原液還是

28、因輸液操作、環(huán)境等因素的影響，藥液中的不同粒徑微粒的分布情況基 本一致： 5μm以下的微粒占輸液中微粒總數(shù)的 98.4％ 左右， 5μm以下的微粒僅占1.6％。,毛細(xì)血管上限,,毛細(xì)血管下限,國(guó)家藥典規(guī)定,輸液器標(biāo)準(zhǔn)要求,,,,智迅創(chuàng)源過(guò)濾器的特點(diǎn),全部采用核孔濾膜作為過(guò)濾介質(zhì) 。過(guò)濾器殼體全部采用寬流道槽設(shè)計(jì)（獨(dú)家）寬流道槽結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)的特點(diǎn)：a、一次排氣成功率高，可達(dá)100%。b、排氣結(jié)束，在流道槽內(nèi)不會(huì)殘存氣泡。c、不會(huì)

29、對(duì)有效過(guò)濾面積產(chǎn)生影響。在濾器直 徑相同的情況下，公司產(chǎn)品流量更大，臨 床不易出現(xiàn)堵塞。,六、輸液污染病的預(yù)防,? 研究表明:1 過(guò)濾器孔徑小于 5微米 的終端過(guò)濾器可有 效預(yù)防熱原樣反應(yīng)的發(fā)生2 過(guò)濾器孔徑小于 3微米 的終端過(guò)濾器可有效降低輸液疼痛、延緩輸液性靜脈炎的發(fā)生能否降低疼痛就成為智迅創(chuàng)源 產(chǎn)品與同類產(chǎn)品最大、最明顯的區(qū)別,智迅創(chuàng)源,—— 關(guān) 注 健 康 每 一 天聯(lián)系人: 尹文生