輸液治療途徑與輸液維護管理

1、輸液治療途徑與輸液的維護管理,時時萍,執(zhí)行輸液治療護理人員的資質標準和權限,1.資質標準依據(jù)《護士條例》獲得護士資格的注冊護士可從事基本輸液治療護理工作執(zhí)行PICC穿刺者，應為在臨床工作5年以上的主管護師，同時應經過PICC相關知識的培訓并取得培訓合格證書。專業(yè)靜療護士應擁有輸液治療護理中必須具備的專業(yè)知識和技能。,專業(yè)靜療護士應具備的知識與技能,解剖學與生理學,血管及其它系統(tǒng)關系,參與制訂護理計劃,輸液治療必需技能,輸液治療

2、相關知識,社會心理學知識,互相協(xié)作,參與臨床決策的制定,資質標準和權限,2.權限根據(jù)醫(yī)囑按照輸液治療護理技術操作規(guī)范進行輸液治療護理。對患者進行教育，與患者溝通交流輸液治療的相關信息，包括輸液治療方法選擇治療中輸液通路維護的注意事項用藥的效果及不良反應,資質標準和權限,運用護理程序于患者輸液治療的整個過程；正確使用輸液治療儀器設備；正確、及時、準確記錄有關的護理文件；監(jiān)控治療反應。監(jiān)控并記錄有關信息并報告負責醫(yī)生和護理管

3、理者?？刂聘腥尽栏駡?zhí)行無菌技術操作原則，減少與輸液治療有關的并發(fā)癥發(fā)生。,資質標準和權限,進行質量控制。輸液治療護士有責任改善與輸液治療相關的服務質量，促進護理質量提高。應保留與輸液治療有關和相關的統(tǒng)計數(shù)據(jù)評估和更正輸液治療護理操作中的不正確行為，所有與輸液治療護理有關的制度和程序都應定期進行審閱和修改，并有相應的組織委員會批準。,資質標準和權限,與其他醫(yī)務人員相互合作，并參與臨床與輸液治療護理有關的決策過程；遵守所在地區(qū)醫(yī)

4、療單位的規(guī)章制度；按規(guī)定完成繼續(xù)教育學習計劃，主動收集資料，開展護理科研，提高護理質量。護士不僅要做一名輸液治療的穿刺專家，而且要做一名咨詢顧問，為公眾提供咨詢服務。,靜脈輸液途徑,外周靜脈 中心靜脈 經外周靜脈穿刺中心靜脈置管 （PICC）

5、 植入式輸液港,外周靜脈穿刺工具,1.頭皮鋼針證據(jù)目前，在很多國家頭皮鋼針只用于血管細的患者單次采集血標本。使用頭皮鋼針會增加靜脈輸液液體滲透到皮下組織的概率，從而導致化學性和機械性靜脈炎的增加。,,推薦意見頭皮鋼針可用于患者單次采取血標本（C）避免使用下肢血管進行穿刺（A）根據(jù)治療的目的、時間、潛在并發(fā)癥和操作者個人的經驗，謹慎選用頭皮鋼針給予短期（<4h）的靜脈輸液治療（B）,外周靜脈導管,2.外周靜脈導

6、管證據(jù)一項隨機對照研究表明，使用聚氨酯（vialon,萬瓏）材料制成的外周靜脈導管引發(fā)的炎癥的危險度似乎和特氟綸制成的導管相同，但萬瓏制成的導管使用時間較長且引發(fā)靜脈炎和滲出概率相對小。研究顯示，外周短導管置入時間>72h發(fā)生血栓性靜脈炎和導管細菌定植的發(fā)生率會增加推薦意見導管材質首選聚氨酯和聚亞氨脂材質的導管（A）,外周靜脈導管,建議穿刺工具需具有防止針刺傷的保護裝置。(A)選擇穿刺工具應在滿足治療前提下選擇管徑最細

7、、長度最短、管腔最少的導管。（A）穿刺工具和輸液設備最好為螺口連接。（B）建議穿刺工具最好為密閉設計以防止血液暴露。（B）刺激性藥物、發(fā)皰劑、腸外營養(yǎng)液、PH值低于5或高于9的液體或藥物，以及滲透壓大于600mOsm/L的液體等藥物，不能使用外周靜脈輸注。（A）,外周靜脈導管,成人應用上肢的背側和橈側進行置管，避免使用下肢血管和橈靜脈腕關節(jié)部位。如臨時使用，應及早拔除下肢導管，換用上肢靜脈。中長導管常規(guī)使用肘部置管（A）成人外周

8、短導管保留時間72－96小時；兒童如無并發(fā)癥發(fā)生，可用至治療結束。（A）,外周靜脈導管,接受了乳腺手術和腋下淋巴結清掃的術后患者，有可能存在瘺管和其它禁忌癥，在他們的上肢放置導管前要咨詢醫(yī)師，并依據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行。（C）每天對置管部位進行評估（B）因透明敷料便于直接觀察，應選擇透明敷料覆蓋穿刺部 位。如穿刺部位有滲血或滲液時，用紗布敷料覆蓋穿刺部位。（B）,外周靜脈導管,如發(fā)生靜脈炎、感染或導管故障應立即拔除導管。（B）外周導管不用作常

9、規(guī)采血?？蔀椴裳獑为氂猛庵芏虒Ч芙㈧o脈通路。（C）所有導管為一次性物品，禁止重復使用，即使穿刺不成功也不得再次送入血管。（A）,,2.經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導 (PICC) 置管人員 PICC置管及置管后護理應由經專門培訓，具有資質的護理人員進行。（A） 置管方式選擇PICC置管方式時要根據(jù)患者的病情、血管條件、治療類型、既往使用靜脈導管情況、操作者的資質與技術熟練程度等慎重進行。(C)兒

10、科患者長期輸液推薦使用PICC置管。(A),PICC,穿刺部位選擇PICC穿刺常規(guī)選擇肘窩部位，盡量避免在接受乳房手術和/或腋窩淋巴結清掃、接受放射治療的患側上肢穿刺。（C）優(yōu)先選擇穿刺貴要靜脈（B）,PICC,導管的固定無菌膠帶和縫合可用于導管的固定。（A）若使用無菌膠帶固定時，只能將其粘貼在導管圓盤處，不能將其直接粘貼 在穿刺點處。（A）對于意識障礙，躁動的患者應用縫合方式固定。,PICC,沖管液應選擇生理鹽水定期沖管。

11、（A）沖管液的最少量為導管和附加裝置容量的2倍（A）新生兒和小兒不應使用含防腐成份的生理鹽水（A）,PICC,封管液應根據(jù)PICC導管類型、患者過敏史、輸入的液體選擇生理鹽水或肝素鹽水定期封管，使用肝素液時要注意觀察有無血小板減少的癥狀及體征，以及輸入液是否和肝素有配伍禁忌。（A）肝素的濃度應為不引起系統(tǒng)抗凝且保持導管通暢的最低濃度。（D）兒科患者應使用1-10單位/毫升的肝素鹽水。（B）,中心靜脈置管,* 頸內靜脈穿刺置管

12、* 鎖骨下靜脈穿刺置管* 股靜脈穿刺置管,,適應證治療 a. 外周靜脈穿刺困難 b. 長期輸液治療 c. 大量、快速擴容通道 d. 胃腸外營養(yǎng)治療 e. 藥物治療（化療、高滲、刺激性） f. 血液透析、血漿置換術,,監(jiān)測 a. 危重病人搶救和大手術期行CVP監(jiān)測 b. Swan-Ganz導管監(jiān)測 c. 心導管檢查明確診斷,,急救 a. 放置起搏器電極 b. 急救

13、用藥,禁忌證,廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成 穿刺局部有感染 凝血功能障礙 不合作，燥動不安病人,頸內靜脈穿刺置管,,鎖骨下靜脈穿刺方法,股靜脈穿刺置管,,并發(fā)癥（1）,中心靜脈穿刺引起的并發(fā)癥 誤入動脈 血腫 神經損害 氣胸 氣栓,并發(fā)癥（2）,插管過程中引起的并發(fā)癥 一般心律失常 嚴重心律失常（室速、室顫） 右束支傳導阻滯 完全性傳導阻滯（主要指原有RBBB）,并發(fā)癥（3）,導管留置過程中

14、 肺動脈破裂、肺出血 氣囊破裂 感染 血栓形成和栓塞：血栓性靜脈炎，靜脈 栓塞，心內膜血栓形成，瓣膜贅生物等 肺梗死,并發(fā)癥（4）,導管扭曲、打結、折斷 心臟機械性損傷,中心靜脈導管（CVC）,置管人員 中心靜脈置管及置管后護理應由經專門培訓，具有資質的醫(yī)務人員進行（A）。 置管方式選擇中心靜脈置管方式時要根據(jù)患者的病情、血管條件、治療類型、既往使用靜脈導管情況、操作者的資質

15、與技術熟練程度等慎重進行（C）。,CVC,中心靜脈導管的選擇根據(jù)患者的治療需要選用最少管腔或通路的中心靜脈導管。 （B）預期置管>5天的患者，如果采取了綜合措施來降低CRBSI的發(fā)生率，但其發(fā)生率還較高，則可使用浸有抗生素的中心靜脈導管。（B）,CVC,穿刺部位選擇中心靜脈置管時可首選鎖骨下靜脈（C）中心靜脈置管后應常規(guī)接受胸片檢查，確定導管尖端位置，并排除氣胸。（A）,植入式輸液港(Port),什么是植入式靜脈輸液港

16、 一種港體植入皮下長期留置在體內的中心靜脈輸液裝置,主要由供穿刺的注射座和靜脈導管系統(tǒng)組成,可用于輸注各種藥物、補液、血樣采集等。,植入式靜脈輸液港簡介,植入式輸液港的歷史及發(fā)展 作為隧道型CVC的替代產品，可長期使用的輸液港于1983年正式在歐洲市場上推出,最初是為解決某些患者不宜植入長期中心靜脈導管。,輸液港安裝技術,,.植入式輸液港(Port),輸液港植入須嚴格按無菌操作規(guī)范進行。（A）對于成年患

17、者，鎖骨下靜脈植入是首選部位。（B）輸液港植入后應常規(guī)行影像學檢查，確定導管尖端位于右心房與上腔靜脈之間。（A）須使用無損傷針穿刺輸液港。（A）,,不推薦穿刺部位使用抗生素藥膏，這樣做反而增加真菌感染和耐藥的發(fā)生，并可能破壞聚亞氨酯敷料。（B）輸液港的植入由經過專門培訓的醫(yī)生完成，置管后護理應由具有資質的醫(yī)務人員進行。（B）不應在連接有植入式輸液港的一側肢體上進行血流動力學監(jiān)測和靜脈穿刺術。（A）,輸液治療的維護與管理,敷料、輸

18、液器、輸血器及接頭的應用應使用無菌紗布或無菌透明、半透明的敷料持續(xù)地覆蓋在輸液工具上 (A)如果患者出汗多，或局部有出血或滲出，則紗布比透明或半透明的敷料更為適合。(B)敷料應嚴格按照規(guī)定的周期更換。當置管部位敷料變潮、松動、污染或必需查看置管部位時應該更換。(A),,敷料的更換 穿刺部位出現(xiàn)出血或滲出，首選紗布覆蓋。(B)紗布敷料常規(guī)每48h更換一次。如紗布敷料的完整性受到損傷，應立即更換。(B)如將紗布敷料與透明的半透

19、膜敷料（TSM）一起使用，則應被視同紗布敷料，每48h更換一次。(B),敷料的更換,透明的半透膜敷料至少每7天更換一次。(B)更換血管內導管的敷料時應戴清潔或無菌手套。(B)在更換敷料前用適當?shù)南緞┻M行皮膚的清潔和消毒，消毒劑首選2%的洗必泰，碘酊、碘伏或75%的乙醇。(A),輸液器的應用與更換,輸液器應每隔24h更換1次，如懷疑被污染或當產品或輸液系統(tǒng)的完整性受到破壞時，應立即更換。(A),無針連接裝置使用與更換,當使用無針連接

20、裝置時，必須與導管或輸液管道一同更換，其中任何一部分的完整性有損壞時都應及時更換。(B)用適合的消毒劑擦拭各種接口的橫切面及外圍，減少污染的風險及保證無菌的接頭與導管相連接。(B)對接頭進行消毒時強調有一定的擦拭力量，這樣才能將附著在接頭粗糙表面的微生物去除。(A),,胃腸外營養(yǎng)及血液制品輸入 裝置的 使用與更換用于輸注全胃腸外營養(yǎng)及脂肪乳劑的輸液器及附

21、加裝置應每隔24h更換一次，如懷疑被污染或系統(tǒng)完整性受損時，應立即更換。(A)輸全血或成分血時，輸血裝置和附加過濾器應在每一個單位全血或成分血輸入后或每4h更換一次，如懷疑被污染或系統(tǒng)完整性受損時，應立即更換。(B),,如果數(shù)個單位的脂肪乳在一天內間歇輸入，每瓶脂肪乳均須使用新的輸液裝置。(B)單純的脂肪乳輸注建議在12h輸完，最長也不能超過24h。(A),,肝素帽的使用與更換更換肝素帽的最佳間隔時間還不確定，建議更換頻率與外周靜

22、脈留置導管同步，否則每7天更換一次。(B) 肝素帽在每次使用前用75%乙醇或碘伏消毒。(A) 如果肝素帽內有血液殘留、或完整性受損、或取下后，均應更換新的肝素帽(B)三通接口在不使用時須用無菌帽封住。(A),,2、沖管、封管對血管內的導管應按有關規(guī)定定期沖管，以促進和保持血管通路的通暢，防止不相容藥物和液體的混合（A）護士應具備有關藥物和（或）溶液不相容性的知識（A）沖管液的最小量應為導管和附加裝置容量的2倍（C）,,3、導

23、管的拔除在醫(yī)療機構的制度與程序中，應規(guī)定有關拔除各種導管的細則，并與產品制造商的使用指南相一致。（A）當導管不再需要時應立即拔除。（A）如果患者血流動力學指標不穩(wěn)定，且懷疑有CRBSI，則所有的中心靜脈導管應立即更換（B）,,運用臨床判斷來確定是否更換那些可能成為感染源的導管（如對于那些只有發(fā)熱一種感染征象的患者，不常規(guī)更換導管）。對于發(fā)生菌血癥或真菌血癥而感染源不像是導管的病人，不要常規(guī)更換中心靜脈導管。（B）如果短期中心靜脈

24、導管插管部位化膿，應立即拔除。（B）,輸液治療相關并發(fā)癥的識別與護理,靜脈炎 靜脈炎是靜脈的炎癥，主要有機械性、化學性 細菌性和血栓性靜脈炎。 機械性靜脈炎多發(fā)生于外周靜脈導管和PICC， 尤其是較粗的導管置入較細的靜脈時對血管壁 和內膜的摩擦所造成。,,化學性靜脈炎常常由于高濃度、刺激性強的藥物輸入速度過快，超過血管的應應激能力或長時間滴入血管，持續(xù)刺激血管導致

25、內皮細胞破壞所致。 細菌性靜脈炎是由于細菌感染引發(fā)的，這種靜脈炎還有引發(fā)敗血癥的潛在危險。沒有嚴格遵守無菌技術操作員和收衛(wèi)生原則通常是造成外周靜脈導管感染性并發(fā)癥的原因血栓性靜脈炎就是靜脈導管插入和對靜脈血管化學刺激導致炎癥和血栓形成。,靜脈炎臨床表現(xiàn)與分級,靜脈炎預防及處理,預防操作者嚴格遵守無菌技術操作原則和手衛(wèi)生原則。推薦選用上肢靜脈作為常規(guī)輸注和直觀的血管。一般情況下，盡量避免在癱瘓肢體靜脈置管和輸液。經外周靜

26、脈輸注時要有計劃地更換輸液部位，以保護血管。切忌在同一血管的相同部位反復穿刺。嚴格控制各種微粒通過靜脈輸液進入血液循環(huán)。根據(jù)所用溶液或藥物的類型、PH、滲透壓、濃度、劑量、給藥速度，選擇適當?shù)妮斪⑼緩?。護士能夠根據(jù)靜脈炎的臨床分級標準識別靜脈炎的征象。對所有穿刺部位和肢體應常規(guī)進行評估，詢問患者有無疼痛、發(fā)熱、刺痛、灼痛和其他不適。用75%乙醇棉簽消毒時應避開穿刺點，以免引起化學性靜脈炎,,處理外周靜脈靜脈置管部位一旦出現(xiàn)靜

27、脈炎應立即拔除。血栓性靜脈炎必要時遵醫(yī)囑進行溶栓。如有膿性分泌物，取分泌物進行細菌培養(yǎng)。對穿刺部位進行消毒，嚴重污染者遵醫(yī)囑局部應用抗生素或使用濕熱敷等。抬高發(fā)生靜脈炎的肢體；避免劇烈運動。,液體滲出和外滲,定義輸液滲出是指在輸液過程中由于多種原因致使輸入的藥液或液體滲出到正常血管通路以外的周圍組織。輸液外滲是指在輸液過程中由于多種原因造成輸入的發(fā)泡劑及刺激性藥液或液體進入了周圍組織。,藥液滲出臨床表現(xiàn)與分級,液體滲出和外滲

28、預防與處理,預防評估外滲的風險程度患者的年齡、健康狀況、輸液史和過敏情況輸入藥液的性質（藥液的PH，粘滯度和輸液速度）留置靜脈導管的型號和長度盡量避免在下肢和癱瘓肢體留置導管避免在同一條血管的相同部位反復穿刺加強對穿刺部位的觀察護理提高穿刺成功率，做到穿刺一次置管成功妥善、牢固固定導管經常檢查導管末端和置管位置，觀察有無水腫、燙熱，皮膚有無繃緊、硬化或冰冷跡象若出現(xiàn)局部疼痛應警惕藥液滲出，即使是有回血也不能排除藥液

29、滲出的可能詢問患者，導管插入位置和靜脈通路處有無疼痛、發(fā)熱、刺痛、灼痛和不適囑患者避免過度活動有留置針的肢體，對躁動的患者必要時可適當約束肢體輸液速度要適當，穿刺部位上方衣物勿過緊，避免靜脈內壓力過高,,處理如果發(fā)生發(fā)庖劑及刺激性藥物外滲，應迅速停止輸液通知醫(yī)生，按臨床表現(xiàn)與分級評估表來評判液體滲出的級別和嚴重性，并制定治療方案遵醫(yī)囑實施治療和護理干預。如外滲周圍組織注射藥物如果導管必須拔除，在拔除導管之前，應抽吸輸入的藥

30、液，輕輕按壓穿刺部位，防止組織進一步損傷在拔除管路時，應避免過重壓迫穿刺部位對于少量非刺激性藥液滲出，應進行持續(xù)的觀察與評估，滲出部位可采用濕熱敷，不必用藥。滲出量較多，癥狀嚴重者遵醫(yī)囑局部用藥或濕熱敷發(fā)皰劑及刺激性藥物外滲后，該肢體的遠端不能再留置導管持續(xù)觀察與評估外滲部位，包括皮膚顏色、溫度、感覺、關節(jié)活動和肢端血運情況，并做記錄按下列時間間隔給病患部位拍照：損傷發(fā)生后24h、損傷后48h、損傷后7d,輸液治療相關并發(fā)癥的

31、識別與護理,導管堵塞、靜脈炎、液體滲出和外滲、感染進行輸液治療應嚴格按操作規(guī)程，并遵守無菌技術操作原則。 （A）應對所有從事導管護理人員進行培訓。(A) 每天對穿刺部位進行監(jiān)測，若發(fā)現(xiàn)靜脈炎表現(xiàn)，應當立即拔除。（A）,輸液治療相關并發(fā)癥的識別與護理,輸入濃度高、刺激性大的藥物應盡量采用較粗的靜脈穿刺或中心靜脈導管置入，要確保針頭在血管內才能滴入藥液。（A）如出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱或沖管后患者出現(xiàn)煩躁、寒戰(zhàn)等現(xiàn)象，可能為導管內感染，

32、需立即抽血做血培養(yǎng)（從外周血管抽血）（B）為預防靜脈炎，外周靜脈導管在成人至少72-96h更換1次。（B）,輸液治療相關并發(fā)癥的識別與護理,導管堵塞、靜脈炎、液體滲出和外滲、感染 推薦沖管的手法是采用正壓脈沖法，以在管腔內形成渦流。（B）推薦用生理鹽水在不相容的藥物和液體應用前、后沖管來確保導管的通暢。如果導管被完全堵塞不能再通，應拔出或更換導管。（A） 應用含有抗凝藥物的液體封管，能有效預防導管內血栓形成

33、。（A）,輸液治療相關并發(fā)癥的識別與護理,導管堵塞、靜脈炎、液體滲出和外滲、感染 盡量選用能滿足治療需要的最小型號導管，以減小導管對血管內壁的刺激。（A）不建議采用下肢留置導管。（C）不建議采用癱瘓側肢體輸注液體或藥液（B）,輸液治療相關并發(fā)癥的識別與護理,導管堵塞、靜脈炎、液體滲出和外滲、感染PICC在治療期間應每天進行導管穿刺部位的護理。在治療間歇期至少每7d維護一次，包括：更換接頭、沖洗導管、更換敷料。(C)

34、掌握藥物的性能、特點及使用的注意事項，注意輸入藥物的濃度及速度。(A)建議在靜脈藥物配置中心或局部凈化配液臺配制藥液。(A),輸液治療相關并發(fā)癥的識別與護理,導管堵塞、靜脈炎、液體滲出和外滲、感染根據(jù)藥液的性質，適當選擇帶有過濾器的輸液器輸液,以減少微粒對機體的損害。(B)向患者宣教保護留置針的方法。在輸注高危藥物時要向患者家屬說明，要求患者盡量減少活動，并指導患者及家屬自我觀察，如果出現(xiàn)注射部位疼痛、腫脹，應及時告訴護理人員