beger及frey手術ppt課件

1、1,Beger手術和Frey手術,2,Beger手術,保留十二指腸胰頭切除術 (Duodenum preserving resection of head of pancreas DPRHP)由Beger1972年首先提出又稱Beger手術。主要包括腫瘤在內的胰頭部的一并切除，切除后的消化管重建則采用保留的十二指腸和殘胰、膽管的原位重建，是真正意義上的解剖生理學功能的重建。,3,,胰頭和十二指腸在解剖上一直被認為是一個整體、密不可分,

2、對位于胰頭的病變, 從胚胎發(fā)生學和解剖學來看關系密切,行胰頭切除時合并十二指腸切除曾被認為是不可避免的。胰十二指腸切除術(PD)及保留幽門的胰十二指腸切除術(PPPD)被認為是慢性胰腺炎胰頭部腫塊和良性腫瘤的經典術式。但手術創(chuàng)傷大,破壞了消化道的連續(xù)性,對于良性病變,由于切除了遠端胃、全部十二指腸及正常胰腺組織,手術顯得過大,損傷了正常胃、十二指腸和胰腺的內分泌和消化功能. 保留十二指腸的胰頭切除術(DPRHP)術后狀況及生存質量明

3、顯高于實行傳統(tǒng)胰十二指腸切除術或保留幽門的胰十二指腸切除術的患者。,4,,手術中應注意保護肝總動脈，胃十二指腸動脈和胰十二指腸動脈以及前后弓之間的完整性，以保護十二指腸的血運，避免十二指腸缺血壞死。 由于腸系膜上靜脈和胰腺之間多有炎性粘連，因而在分離腸系膜上靜脈時要沿腸系膜上靜脈向上一邊分離一邊切斷胰腺組織，使腸系膜上靜脈的走行能清楚暴露出來，以免損傷。膽總管切開置入膽道探子進入十二指腸，以其為襯托行保留十二指腸胰頭切除術

4、，避免膽總管損傷。,5,,手術包括兩個主要部分： ①切除胰腺頭部腫塊使膽總管及十二指腸得到減壓； ②Roux-en-Y空腸襻間置重建消化通道。 在16年的時間內，Beger共用此手術方法治療141例慢性胰腺炎并有胰腺頭部腫塊的病人，結果：住院病死率為0.7%，晚期病死率5%，77%的病人腹痛消失，81.7%病人的糖代謝維持手術前的情況，只有10.1%的病人糖代謝惡化。Beger手術在維持病人的生理平衡上

5、有較大的優(yōu)越性，因其切除的胰腺體積只約占20%～30%，但其止痛的確定性效果尚不如典型的Whipple手術，因而在選擇手術上應根據(jù)病人的具體情況而定,6,,7,,8,,9,適應癥,DPRHP適用于：1.慢性胰腺炎有胰頭腫塊伴有頑固性疼痛。2.慢性胰腺炎胰頭腫塊伴有膽總管胰腺段的阻塞及狹窄。3.合并十二指腸梗阻。4.合并門靜脈受壓及門靜脈高壓癥。5.胰頭腫塊難以確定其是否為癌。,10,禁忌癥,1.病人不合作，不能戒除酗酒及麻醉藥

6、癮。2.因疼痛行胰管空腸吻合術失敗者，此時以采用胰十二指腸切除術更為可靠。3.胰頭腫塊所引起的周圍組織及臟器的影響，若此手術未能給予有效的解除，應施行相應的手術處理。如膽道、門靜脈、十二指腸的手術；若發(fā)現(xiàn)胰頭腫塊有癌變，應行“Whipple 手術”。,11,術前準備,1.心、肺、肝、腎等重要器官功能檢查。2.胸部X線攝片以除外轉移性病灶。3.注射維生素K，以提高凝血酶原活動度。4.糾正常有的低鉀和低鈉等電解質紊亂。5.對因進

7、食量過少有明顯營養(yǎng)不良者，術前1周開始靜脈內補充營養(yǎng)，輸全血及血漿以糾正貧血及低蛋白血癥。6.對有梗阻性黃疸病人，術前1周口服膽鹽制劑，以減少腸道內細菌滋生。7.術前晚服雷尼替丁150mg以降低胃酸。8.應用預防性抗生素。9.血清膽紅素＞171μmol/L的病人，身體情況尚適宜手術者，不強調常規(guī)使用術前經肝穿刺膽管引流（PTBD）以降低黃疸，若已行PTBD者，應特別注意由于大量的膽汁喪失可能引起的電解質紊亂，一般在引流后2～3周

8、施行手術，注意預防由PTBD所引起的膽道感染。經皮經肝膽囊穿刺引流亦可以達到相同的目的。在條件具備的情況下，可行術前經內鏡置管引流，通過膽總管開口放入一較粗的特制的內置引流管至梗阻的上方，可使病人情況較快改善。10.術前放置胃腸減壓管。,12,麻醉和體位,1.持續(xù)硬脊膜外麻醉，老年病人及病情較重者，可同時氣管內插管輔助以全身麻醉。2.術中麻醉經過應力求平衡，避免發(fā)生缺氧、低血壓，充分補液，維持足夠的尿量，必要時術中滴注20%甘露醇溶

9、液125～250ml。3.仰臥位。,13,手術步驟,1.右側肋緣下切口，進行腹腔內探查，當有必要時，向左側延長切口，成為雙側肋緣下斜切口。腹腔內探查時須注意胰腺病變的范圍，有否胰管的全程擴張，胰腺頭腫塊切除的可能性，相鄰器官病變的情況和糾正的措施以及采取組織或穿刺抽吸組織做冷凍切片檢查，以進一步排除癌的可能性。2.從橫結腸上緣分離大網(wǎng)膜附著，切斷結腸肝曲的粘連，將結腸肝曲向下方推開，顯露十二指腸第2、3段及胰腺的前面，方法同典型的W

10、hipple 手術。3.剪開十二指腸外側的腹膜，將十二指腸連同胰腺頭向前方游離，用左手伸至胰頭的后方做探查，并作為在切除胰頭部腫塊時指導切除的深度和保護腹膜后結構免受損傷。4.在胰腺下緣分離出腸系膜上靜脈的前面，沿血管與胰腺背面的間隙向上分離，慢性胰腺炎時胰腺與血管間常有程度不等的炎性黏著，不像一般情況下那樣容易分離，但仍然可以分開。,14,,5.當慢性胰腺炎和腫塊局限于胰頭時，一般可以在腸系膜上靜脈-門靜脈的前方切斷胰腺頸部，在胰

11、腺上，下緣各縫以一絲線結扎止血并做牽引，切斷胰腺時兩側的斷端出血均以絲線妥善縫扎止血，注意胰管的位置，切斷之后以3-0絲線縫于胰管前壁做牽引，從胰管斷端放入F8 導尿管，試測胰腺體部胰管有無狹窄或梗阻，然后將導管暫時留置于胰管內。6.術者左手4指置于胰腺頭部后方，在距十二指腸內緣0.5～1.0cm的胰頭部，以絲線縫一排縫合結扎以止血，并作為保護胰十二指腸前動脈弓免受損傷，在縫線內側彎形切開胰腺組織，遇有出血處逐步縫合止血，逐步剜除胰頭

12、及鉤突部，只在十二指腸彎的內側留下一層0.5～1.0cm的胰腺組織（圖1.12.5.4-4）。,15,,16,,7.胰頭部腫塊切除后，膽總管胰腺段可以得到充分減壓，若無膽管壁本身的增厚和狹窄，可不需切開膽總管。 在切除胰頭部時，不像胰十二指腸切除術那樣將胰頭和鉤突部從腸系膜血管分離，而是保存胰腺后方的一層組織，以保護胰腺的系膜和下腔靜脈。故手術的實質是將胰頭部腫塊從胰頭部剜除而不是整塊地切除。

13、 切除胰腺鉤突部時，應注意保存胰腺系膜和十二指腸系膜，避免損傷而影響十二指腸血運或發(fā)生十二指腸穿孔。8.胰腺頭部的斷面應仔細地止血。斷面上的出血點均應逐一以細絲線縫扎，避免大塊組織縫扎，以防組織壞死脫落后繼發(fā)性出血。9.胰頭部留下一空缺區(qū)，可游離一段Roux-en-Y空腸襻作為間置吻合，以恢復消化道通道。 Beger建議將空腸襻的端與胰腺端做套入式對端吻合；胰腺頭部斷面（胰管結扎）與空腸襻的對腸系膜緣吻合，另

14、外，如果膽總管下端狹窄時，可將膽總管胰腺段切開并與空腸襻吻合（圖1.12.5.4-5）。,17,膽總管下端切開吻合時，宜在十二指腸上方的膽總管放置T形管引流，以預防術后早期膽汁瘺。,18,,10.如果有胰腺體尾部胰管擴張并有多數(shù)性狹窄，胰腺空腸對端吻合的效果較差，因為引流不夠好，可以在胰腺的前面，沿胰管縱行切開，仔細做好胰腺切緣上的止血，清除胰管內可能存在的結石，然后將空腸襻斷端的對腸系膜緣剪開，做胰管空腸側側吻合（詳見胰管空腸吻合術F

15、rey手術）。這樣處理，可以在有胰腺廣泛病變時減少胰腺切除量以保存更多的胰腺組織。,19,術中注意要點,1.Beger手術的要點是剜除胰腺頭部的腫塊而不損傷十二指腸的血運，胰腺組織切除后余下胰腺斷面有多處的出血，均應該逐一縫扎止血，以防術后出血。術后胰腺殘面的腸道出血發(fā)生率較高，據(jù)Beger統(tǒng)計，術后早期發(fā)生腸道出血者占8%，故值得提高警惕。2.切除鉤突部腫塊時，應注意避免損傷十二指腸系膜和系膜的血供或損傷十二指腸壁，避免術后發(fā)生十二

16、指腸瘺。在切除胰腺鉤突部時，有可能撕破胰十二指腸下靜脈，出血難以處理，故在處理鉤突部時應特別注意。,20,術后處理,1.胰十二指腸切除術是一復雜而創(chuàng)傷大的手術，手術前病人多有明顯的營養(yǎng)不良和重度梗阻性黃疸，故手術后病人均應住入外科重癥監(jiān)護病室，周密地觀察生命體征和各種臨床指標。2.重度黃疸的病人，多在手術過程中給予20%甘露醇125～250ml，手術后若循環(huán)狀況穩(wěn)定而尿量較少時，可給予呋塞米10～20mg；對于術中或術后曾有低血壓的病

17、人，應每小時記錄尿量，要求每小時尿量在60ml以上，以確保腎臟灌注。3.持續(xù)胃腸減壓至胃腸功能恢復。4.術后2周內主要經腸道外提供營養(yǎng)支持。5.雷尼替丁50mg靜脈內注入，每日2次，保持胃液酸度pH 5.0左右。2周后可停藥。6.行胰管空腸吻合者，胰管內支撐引流管保留4～8周。7.若膽總管原無擴張、管徑很細，需根據(jù)膽管的管徑和吻合實施的情況，T形管可保留3～12個月，以預防膽腸吻合口后期狹窄。8.H2受體拮抗藥物降低胃酸，預

18、防消化性潰瘍。9.胰酶制劑補充治療。10.注意術后早期腹腔內或腸道出血。11.注意腹腔引流液有無膽汁、胰液（液體內淀粉酶活性增高）、十二指腸液，若有消化道瘺發(fā)生，應用雙套管持續(xù)負壓吸引引流，以避免液體在腹腔內積存。12.檢查血清淀粉酶，以便及早發(fā)現(xiàn)手術后急性胰腺炎。,21,并發(fā)癥,1.急性胰腺炎發(fā)作。2.消化道出血（來自胰腺斷面）。3.膽、胰、十二指腸瘺。4.腹腔內感染。,22,Frey手術,慢性胰腺炎膽胰管阻塞手術 o

19、peration for biliary and pancreatic duct obstruction in chronic pancreatitis -Frey′s Operation 別名：胰管空腸側側吻合術,23,,用于慢性胰腺炎合并膽總管狹窄的手術治療。 慢性胰腺炎時，胰頭部腫塊、假性囊腫、胰腺內的壞死灶、胰腺鈣化灶等多種病變均可引起膽總管下端的壓迫及梗阻；一些慢性纖維化性胰腺炎亦可引起位于胰腺頭部的膽總下端的膽管周圍

20、纖維化性改變，最后可致膽總管下端縮窄。較少的情況下，胰腺纖維化的進程亦可影響十二指腸，引起十二指腸狹窄。,24,,Frey于1987年報道的一種主要針對胰腺炎合并膽管阻塞的新的手術方法。,25,適應癥,1.胰腺內段膽總管狹窄并發(fā)膽管炎。2.膽管狹窄引起膽汁性肝硬變。3.并發(fā)膽管內結石。4.膽管狹窄加重，肝內、外膽管擴張進行性加重。5.梗阻性黃疸。6.不能排除惡性腫瘤。7.胰管擴張＞5mm直徑并有頑固性疼痛。,26,禁忌癥,

21、1.慢性胰腺炎并發(fā)程度不同的膽總管下端狹窄常見，輕型者不需要手術治療。2.慢性胰腺炎，胰腺管無擴張。,27,術前準備,1.心、肺、肝、腎等重要器官功能檢查。2.胸部X線攝片以除外轉移性病灶。3.注射維生素K，以提高凝血酶原活動度。4.糾正常有的低鉀和低鈉等電解質紊亂。5.對因進食量過少有明顯營養(yǎng)不良者，術前1周開始靜脈內補充營養(yǎng)，輸全血及血漿以糾正貧血及低蛋白血癥。6.對有梗阻性黃疸病人，術前1周口服膽鹽制劑，以減少腸道內細

22、菌滋生。7.術前晚服雷尼替丁150mg以降低胃酸。8.應用預防性抗生素。9.血清膽紅素＞171μmol/L的病人，身體情況尚適宜手術者，不強調常規(guī)使用術前經肝穿刺膽管引流（PTBD）以降低黃疸，若已行PTBD者，應特別注意由于大量的膽汁喪失可能引起的電解質紊亂，一般在引流后2～3周施行手術，注意預防由PTBD所引起的膽道感染。經皮經肝膽囊穿刺引流亦可以達到相同的目的。在條件具備的情況下，可行術前經內鏡置管引流，通過膽總管開口放入一

23、較粗的特制的內置引流管至梗阻的上方，可使病人情況較快改善。10.術前放置胃腸減壓管。,28,麻醉和體位,1. 老年病人及病情較重者，可氣管內插管輔助以全身麻醉。2.術中麻醉經過應力求平衡，避免發(fā)生缺氧、低血壓，充分補液，維持足夠的尿量，必要時術中滴注20%甘露醇溶液125～250ml。3.仰臥位。,29,手術步驟,1.雙側肋緣下斜切口。2.沿橫結腸上緣剪開大網(wǎng)膜，充分顯露胰腺的前面。切開十二指腸外側腹膜，游離十二指腸及胰頭，檢查

24、胰頭的厚度及有無腫塊。當胰頭的厚度＞3～4cm時，則很難通過單純胰管縱行切開達到充分減壓和徹底清除結石的目的。3.切開擴張的胰管，并準備將腫大的胰頭組織剜除。為了剜除胰頭組織能安全地施行，應在胰腺上下緣分清楚門靜脈和腸系膜上靜脈并在手術過程中隨時注意，保留鄰近的4～5mm厚度的胰腺組織，以免損傷靜脈。4.沿十二指腸彎的內緣剜除胰頭組織，保留一層約5mm厚的胰腺組織以保護十二指腸的血運；在胰頭及鉤突部的后方亦保存一薄層的胰腺組織以保護

25、下腔靜脈，并避免行Roux-en-Y空腸吻合時漏至腹膜后間隙引起感染（圖1.12.5.6.2-1）。,30,,31,,5.當需要解除膽總管下端受壓或梗阻時，可從膽總管內插入一膽道探子，可以在胰頭處切開膽總管，最后用一段Roux-en-Y空腸袢與切開的胰管吻合。因而此手術只需做一個吻合以解決膽管及胰管的阻塞（圖1.12.5.6.2-2）。,32,Frey手術的主要方面與Beger手術相同，只是不需切斷胰腺而是使胰管縱行切開。,33,術后處

26、理,1. 手術前病人多有明顯的營養(yǎng)不良和重度梗阻性黃疸，故手術后病人均應住入外科重癥監(jiān)護病室，周密地觀察生命體征和各種臨床指標。2.重度黃疸的病人，多在手術過程中給予20%甘露醇125～250ml，手術后若循環(huán)狀況穩(wěn)定而尿量較少時，可給予呋塞米10～20mg；對于術中或術后曾有低血壓的病人，應每小時記錄尿量，要求每小時尿量在60ml以上，以確保腎臟灌注。3.持續(xù)胃腸減壓至胃腸功能恢復。4.術后2周內主要經腸道外提供營養(yǎng)支持。5.

27、雷尼替丁50mg靜脈內注入，每日2次，保持胃液酸度pH 5.0左右。2周后可停藥。6.行胰管空腸吻合者，胰管內支撐引流管保留4～8周。7.若膽總管原無擴張、管徑很細，需根據(jù)膽管的管徑和吻合實施的情況，T形管可保留3～12個月，以預防膽腸吻合口后期狹窄。8.H2受體拮抗藥物降低胃酸，預防消化性潰瘍。9.胰酶制劑補充治療。10.注意術后早期腹腔內或腸道出血。11.注意腹腔引流液有無膽汁、胰液（液體內淀粉酶活性增高）、十二指腸液，