手術(shù)后體位 ppt課件

1、演講者：閆岸軍 寶雞市人民醫(yī)院 麻醉科,手術(shù)后患者體位？,爭(zhēng)議？指南？,前進(jìn)的路上。。。。。,從讀醫(yī)科大一直到現(xiàn)在，看到的返回病房的病人都基本上是一個(gè)體位，去枕平臥！一睡就是6小時(shí)！ 為什么米國(guó)醫(yī)院的患者做完手術(shù)回病房是斜靠在手術(shù)推車(chē)上？為什么到病房后也是斜坡位（不是改良低半臥位），平臥也是睡枕頭的？如果是全麻患者多，那么

2、都這個(gè)體位豈不是和中國(guó)用了幾十年的體位完全背道而馳？,人性化?滿(mǎn)意度？術(shù)后訪視？知識(shí)更新?,手術(shù)后體位，患者在經(jīng)歷了病痛和手術(shù)的打擊后，終于可以休息了，但是休息都不能給個(gè)舒服的方式去休息，這，人性嗎？,假如一個(gè)人腹痛，腹脹他會(huì)用什么體位？一定是蜷縮著身體，盡量減少腹部的牽拉和刺激。假如一個(gè)人覺(jué)得呼吸不通暢，他會(huì)用什么體位？一定是坐起來(lái)或者靠起來(lái)呼吸。假如一個(gè)人突然惡心想吐，他會(huì)用什么體位？站著的會(huì)彎下腰，躺著的會(huì)一骨碌翻坐起來(lái)然后偏

3、向一邊。。。這些都是人的自我保護(hù)性反應(yīng)，也是正常的、感覺(jué)最舒服的體位。,,那做完手術(shù)的人，不分三七21，全部一個(gè)去枕平臥睡6小時(shí)，這種一刀切的做法，合適嗎？是我們義務(wù)工作者太懶惰，不愿意搞個(gè)性化醫(yī)療？還是體制太僵化讓醫(yī)生放不開(kāi)手腳、解放不了思想而變得越來(lái)越冰冷沒(méi)有人性？,人性化服務(wù)，舒適化醫(yī)療，不是口頭上喊喊，而是應(yīng)該落實(shí)在實(shí)處，落在理念的改變上，落在醫(yī)務(wù)人員內(nèi)心對(duì)患者的關(guān)心上！,糾結(jié)的"去枕平臥六小時(shí)",苦于

4、沒(méi)有推翻它的證據(jù)，只能遵守這個(gè)傳統(tǒng)了！很多病人抱怨，傷口并不是很痛，卻被這個(gè)“去枕平臥六小時(shí)”整得腰酸背痛，脖子僵硬！六個(gè)小時(shí)不能動(dòng)，簡(jiǎn)直是一種折磨！ 局麻，硬膜外，神經(jīng)阻滯麻醉 對(duì)于腰麻術(shù)后，發(fā)現(xiàn)去枕與不去枕“術(shù)后頭痛”的發(fā)生率沒(méi)有區(qū)別,去枕平臥，有哪些不合理和有害的地方？,站立位置，是人類(lèi)進(jìn)化的結(jié)果，是符合生理的最佳位置。水平臥位，使得肺功能殘氣量（FRC）降低 ，肺泡通氣減少，這是術(shù)后患者平臥后缺氧

5、的主要原因，且解釋了改為半臥位后可以迅速改善的原因。術(shù)后病人神志尚未完全回復(fù)，要病人完全直立不太實(shí)際，但把病人背部和頭部抬高是完全可以做到的。手術(shù)室推床背部可以抬高不就是這個(gè)目的嗎？,手術(shù)后，麻醉作用沒(méi)有完全消失，腰背部的肌肉還很松弛，上腹部自身的重量壓迫脊柱和韌帶，時(shí)間很長(zhǎng)，對(duì)脊柱的腰曲產(chǎn)生很大的壓力，也是術(shù)后腰痛很重要的因素。,阻塞性呼吸暫停（OSA）患者,至于阻塞性呼吸暫停（OSA）患者在拔管，指南上有這樣一段話“有幾個(gè)條件值得注

6、意：第一，無(wú)論何時(shí)何地拔管，病人均應(yīng)完全清醒。其次，神經(jīng)肌肉阻滯完全消除，應(yīng)有神經(jīng)肌肉阻滯監(jiān)測(cè)儀的證明，能持續(xù)抬頭5秒以上，有足夠肺活量和吸氣峰壓。第三，病人體內(nèi)不應(yīng)有麻醉性鎮(zhèn)痛藥的高血藥濃度（表現(xiàn)為呼吸頻率＜12-14次/分鐘）。第四，于頭高位或半直立位下拔管把腹內(nèi)容物對(duì)膈肌的壓迫減到最小。第五，準(zhǔn)備好口咽通氣道或鼻咽通氣道。第六，循環(huán)功能穩(wěn)定。第七，如果對(duì)病人充分呼吸的能力存在懷疑，一旦病人呼吸不足應(yīng)立即重新插管。最后，如果病人術(shù)前

7、使用了CPAP（經(jīng)鼻或面罩），那么，術(shù)后也宜用CPAP，通過(guò)氣流撐開(kāi)口咽，防止睡眠時(shí)病人氣道阻塞。 ”.,,,,,,,,,ASA指南,目前，ASA 的指南，建議誘導(dǎo)期間抬高頭部，在蘇醒期，在半臥位的情況下拔管和恢復(fù)，就是為了防止平臥位的危害。飽胃病人要求完全清醒側(cè)俯臥位下拔管，所以就算有嘔吐誤吸風(fēng)險(xiǎn)清醒得不好的病人，那也應(yīng)該是側(cè)俯臥位,循環(huán)方面,平臥可使回心血量增加，對(duì)心功能不好者，很難適應(yīng)，心衰時(shí)“端坐呼吸”，不就是這個(gè)道理嗎？

8、 術(shù)后低血壓，平臥后對(duì)腦灌注有益?,術(shù)后低血壓，是什么原因？低血容量？血管擴(kuò)張？這些都有積極的治療方法，并不是非要靠體位來(lái)治療的。,消化系統(tǒng)方面,同位素實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證明，平臥比半臥位更容易引起吸入，半臥位已經(jīng)是減少術(shù)后肺炎的一級(jí)證據(jù). Parillo 的危重醫(yī)學(xué)教科書(shū)上，已經(jīng)正式說(shuō)明。同時(shí)，對(duì)于腹部手術(shù)，平臥位使腹壁牽張，疼痛加劇。,平臥可以減少?lài)I吐，或嘔吐后誤吸? 要想胃內(nèi)容物從口腔在平臥下克服重力”噴出“，需要多好的反射和肌力

9、？而術(shù)后病人往往缺乏的就是健全的喉反射和肌力。留在口腔里的胃內(nèi)容物，如果不能排除，還是會(huì)隨病人的自主呼吸被吸入肺內(nèi)。,半臥位病人，首先胃內(nèi)容物不會(huì)被動(dòng)進(jìn)入喉部，到了喉部后，因?yàn)殡跫∥恢幂^低，通氣量相對(duì)大，咳出胃內(nèi)容物的力量更大，且不需要病人頭的位置一定要偏向一側(cè)（因?yàn)椴皇敲恳粋€(gè)病人嘔吐時(shí)都有護(hù)士在場(chǎng)幫助擺放頭的位置）。,半臥位有利于防止吸入,去枕平臥，最強(qiáng)硬的觀點(diǎn)，莫過(guò)于可以減少頭痛,,,,,,是不是不用了“去枕平臥六小時(shí)”，就一律的使

10、用半臥位呢？答案肯定是否定的，我們要根據(jù)病人的情況，結(jié)合外科手術(shù)要求，呼吸、循環(huán)、吸入、血栓等多方面的影響，采取個(gè)體化的體位！,在美國(guó)，在全麻蘇醒期，除帶管回ICU的病人，基本上是拔管后就半臥位回PACU 在整個(gè)手術(shù)期，各種監(jiān)測(cè)都已到位（BIS，肌松、溫度、氣體濃度等），所以在拔管指征上是有科學(xué)依據(jù)的,因此拋開(kāi)具體環(huán)境來(lái)談某種方法是否恰當(dāng)，也還是值得商討的。 比如有的病人喜歡枕枕頭，有的卻不習(xí)慣，如果你硬是對(duì)不習(xí)慣枕枕頭睡覺(jué)的病

11、人頭下塞一枕頭，那就又不舒服了。這也是個(gè)體化！,患者的惡心嘔吐確實(shí)跟體位有關(guān)系，尤其是頸椎病患者,患者男，55歲，術(shù)前檢查無(wú)異常，血壓140/90mmhg,心率60次/分.常規(guī)禁食，25G筆尖式腰麻針行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉下行右大隱靜脈高位結(jié)扎及剝脫術(shù)。腰麻藥物0.5%布比卡因12mg，翻身后5分鐘平面T10-S，開(kāi)始手術(shù)。手術(shù)剛開(kāi)始患者自述“心翻騰”（就是惡心想吐）。測(cè)平面應(yīng)然T10-S，血壓140/90mmhg,靜脈托烷司瓊4mg，5

12、分鐘未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，測(cè)平面依然如前，予以氟哌利多2mg,又5分鐘還是未見(jiàn)好轉(zhuǎn),嘔的胃液都出來(lái)了.患者說(shuō)了句,我太難受了,你給我枕個(gè)枕頭吧,高點(diǎn)的.拿一高枕給患者,2分鐘患者不嘔不吐了,手術(shù)順利結(jié)束.---真是高枕無(wú)憂(yōu)啊~,病例分享,27歲剖宮產(chǎn)患者，H161cm,W106kg,孕34周，妊娠期高血壓疾病，先兆子癇入院，保守治療3天血壓調(diào)控不理想，擇期剖宮產(chǎn)。0.5%鹽酸羅哌卡因L2－3連續(xù)硬膜外阻滯麻醉，順取單活男嬰，術(shù)中血壓相對(duì)穩(wěn)定，完全清

13、醒。術(shù)中頭部尚墊薄枕方感舒適。術(shù)后回病房囑平枕，護(hù)士以不符合護(hù)理常規(guī)拒絕執(zhí)行（麻醉醫(yī)生沒(méi)有術(shù)后醫(yī)囑權(quán)力）。術(shù)后3小時(shí)病人嘔吐并嗆咳要求麻醉會(huì)診，查雙下肢麻醉消失，生命征正常。麻醉醫(yī)生自行指導(dǎo)患者枕枕頭。術(shù)后7小時(shí)，患者頭痛并嘔吐（夜間），值班護(hù)士直接請(qǐng)麻醉醫(yī)生處理，查病人NIBP 180/110mmHg,HR120BPM,麻醉醫(yī)生請(qǐng)產(chǎn)科醫(yī)生看病人，承認(rèn)是產(chǎn)后子癇，搶救治療后平穩(wěn)。,病例分享,患者，男，47歲，汽車(chē)司機(jī)，車(chē)禍致雙脛腓骨開(kāi)放

14、骨折，失血性休克急診丙泊酚－氯胺酮－芬太尼－維庫(kù)溴銨靜脈麻醉下行清創(chuàng)、骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。入室30分鐘擴(kuò)容治療后休克癥征消失。術(shù)中輸血1200毫升，輸液6400毫升。手術(shù)歷時(shí)5小時(shí)結(jié)束。術(shù)畢25分鐘清醒，拔除氣管導(dǎo)管，各項(xiàng)指標(biāo)正常送回病房。平移病床時(shí)患者訴雙下肢疼痛，術(shù)者醫(yī)囑肌注哌替啶75mg,并強(qiáng)調(diào)去枕平臥6小時(shí)。術(shù)后3小時(shí)患者煩躁，嘔吐并訴頭暈、目旋，麻醉會(huì)診囑枕枕頭并取30度體位，觀察15分鐘癥狀消失,手術(shù)后體位適應(yīng)癥,1 半臥位

15、適用于： 1）某些面部及頸部手術(shù)后病人，采取半臥位可減少局 部出血，而甲狀腺手術(shù)后采取半臥位就因?yàn)槿绱耍⒉皇菫榱艘鞣奖恪?2）腹腔、盆腔手術(shù)后可采取半臥位，是使腹腔滲出液流入盆腔，促使感染局限。 3）腹部手術(shù)后病人采取半臥位，可減輕腹部切口縫合處的張力，緩解疼痛，促進(jìn)舒適，有利于傷口愈合。2 俯臥位 常用于脊椎手術(shù)后或腰、背、臀部有傷口，不能平臥或側(cè)臥的病人。3 頭高足低位 適用于顱腦手術(shù)后的病人。,,,