dic與腫瘤ppt課件

1、DIC,Disseminated Intravascular Coagulation,,彌散性血管內(nèi)凝血,,1,,2,DIC的概念,,在某些致病因子的作用下，機(jī)體凝血因子和血小板被激活，大量促凝物質(zhì)入血，進(jìn)而在微循環(huán)中產(chǎn)生大量纖維蛋白構(gòu)成的微血栓。該過程中凝血因子和血小板大量消耗，同時(shí)纖維蛋白溶解活性增強(qiáng)，導(dǎo)致機(jī)體凝血功能障礙而形成出血傾向。,3,DIC的原因,感染性疾病惡性腫瘤創(chuàng)傷及手術(shù)產(chǎn)科疾病嚴(yán)重中毒或免疫反應(yīng)其他原因

2、,4,感染性疾病,細(xì)菌感染：革蘭陰性菌感染如腦膜炎球菌、大腸桿菌、銅綠假單胞菌感染；革蘭陽性菌感染如金黃色葡萄球菌感染病毒感染：流行性出血熱、病毒性肝炎立克次體、原蟲、霉菌感染,最常見、最重要,5,惡性腫瘤,血液系統(tǒng)：急性早幼粒細(xì)胞性白血病消化系統(tǒng)：胰腺癌、結(jié)腸癌、胃癌等泌尿系統(tǒng)：前列腺癌、腎癌女性生殖系統(tǒng)：絨毛膜上皮癌,6,創(chuàng)傷及手術(shù),嚴(yán)重軟組織創(chuàng)傷擠壓綜合征大面積燒傷前列腺、肝、腦、肺、胰腺等大手術(shù)、器官移植術(shù)等,

3、7,產(chǎn)科疾病,羊水栓塞胎盤早期剝離宮內(nèi)死胎流產(chǎn)子宮破裂腹腔妊娠剖腹產(chǎn)手術(shù),,8,中毒和免疫反應(yīng),,毒蛇咬傷 輸血反應(yīng)　移植排斥,9,其他,惡性高血壓巨大血管瘤急性胰腺炎重癥肝炎溶血性貧血急進(jìn)型腎炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡,10,,屬于一種嚴(yán)重的血液系統(tǒng)紊亂綜合征，凝血與抗凝血，纖溶與抗纖溶失衡。,DIC,簡單回顧：,正常的凝血和抗凝血過程,DIC的發(fā)病機(jī)制,11,凝血因子,12,正常的凝血過程,1.凝血酶原激活物的

4、形成,,,13,,,,,啟動(dòng)凝血過程,啟動(dòng)凝血過程,內(nèi)源性凝血途徑 外源性凝血途徑 接觸帶負(fù)電荷物質(zhì) 組織損傷,血液凝固,因子XII 組織因子TF（因子III）,14,15,抗凝系統(tǒng),血管內(nèi)皮的抗凝作用纖維蛋白的吸附、血流稀釋及單核巨噬細(xì)胞的吞噬作用生理性抗凝物質(zhì)：組織因子途徑抑制物、絲氨酸蛋白酶抑制物（抗凝血酶Ⅲ）、肝素、蛋白質(zhì)c系統(tǒng),16,血管內(nèi)皮的抗凝作用,抑制血小板聚集破壞活化的凝血因子滅活

5、FVa、FⅧa降解纖維蛋白，保證血管通暢,17,生理性抗凝物質(zhì)--肝素(Haparin),抑制血小板的粘附、聚集,與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合，增強(qiáng)其效應(yīng),增強(qiáng)蛋白質(zhì)C的活性，刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放抗凝物質(zhì)和纖溶物質(zhì),,抗凝作用,酸性粘多糖，肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞產(chǎn)生,18,纖溶系統(tǒng),纖溶酶原（plasminogen, plg）纖溶酶（plasmin，pln）纖溶酶原激活物(plasminogen activators, PAs）纖溶抑制物

6、(PAIs),19,,纖溶的過程,1.纖溶酶原的激活,,2.纖維蛋白的降解,20,凝血,抗凝血,,1.內(nèi)源性凝血系統(tǒng)（Ⅻ因子激活開始）2.外源性凝血系統(tǒng)（Ⅲ因子激活開始）,1.完整的血管內(nèi)皮,2.血流速度相對較快,3.單核吞噬系統(tǒng)作用,4.生理性抗凝物質(zhì),5.纖溶系統(tǒng),21,22,DIC的發(fā)病圖示,凝血和抗凝平衡破壞!!,23,24,DIC的發(fā)病機(jī)理,組織損傷血管內(nèi)皮損傷血小板被激活血細(xì)胞大量破壞其他促凝物質(zhì)的作用,25,

7、1、組織損傷,Tissue Factor,,,,26,組織損傷，TF大量表達(dá)，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)常見于大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染等,,27,Ⅶa-TF復(fù)合物激活Ⅹ因子外，也能激活Ⅸ，從而啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)。常見于嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、宮內(nèi)死胎、大手術(shù)等,28,2、血管內(nèi)皮損傷,嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、內(nèi)毒素血癥、酸中毒、持續(xù)性缺血缺氧,29,內(nèi)皮細(xì)胞損傷導(dǎo)致DIC的機(jī)制,1.膠原暴露，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng),（內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活）,2.釋放組織因

8、子，激活外源性凝血系統(tǒng),3.損傷的血管內(nèi)皮細(xì)胞（VEC）促進(jìn)與中性白細(xì)胞、單核細(xì)胞及血小板的聚集,4.內(nèi)皮細(xì)胞釋放的促凝和抗凝物質(zhì)失平衡,30,3、血小板被激活,血管內(nèi)皮損傷，暴露膠原，血小板與之結(jié)合，產(chǎn)生粘附作用血小板被激活，釋放促凝物質(zhì)，可以進(jìn)一步促進(jìn)血小板聚集,,,31,4、血細(xì)胞大量破壞,（1）紅細(xì)胞破壞 常見于異型輸血、惡性瘧疾等溶血性疾?。?）白細(xì)胞受損,32,紅細(xì)胞破壞,紅細(xì)胞大量破壞可釋放出ADP和紅細(xì)胞

9、素紅細(xì)胞素是一種類似血小板第三因子的促凝物質(zhì)ADP可促進(jìn)血小板聚集和釋放血小板第三因子,33,白細(xì)胞受損,單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞受到內(nèi)毒素作用后，會(huì)引起組織因子合成增加;組織因子可觸發(fā)外源性凝血系統(tǒng)。,34,5、其他促凝物質(zhì)的作用,某些惡性腫瘤細(xì)胞不但能表達(dá)組織因子，而且能分泌特有的促凝蛋白，可直接激活X因子出血性胰腺炎時(shí)，大量胰蛋白酶進(jìn)入循環(huán)，直接激活凝血酶原外源性毒素如蛇毒能直接激活X因子，促使凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟?，或作用?/p>

10、纖維蛋白原使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白,35,DIC的分期,根據(jù)發(fā)展過程和病理特點(diǎn)，典型的DIC可分為三期1、高凝期2、消耗性低凝期3、繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期,36,高凝期,血液處于高凝狀態(tài)，各臟器微循環(huán)中可有程度不同的微血栓。由于各種原因?qū)е履到y(tǒng)被激活，凝血酶含量增高所致。此期APTT、PT縮短，纖維蛋白原正?；蛟龈?，血小板輕度減少。,37,,該期有出血癥狀，也可有休克或某些臟器功能障礙的臨床表現(xiàn)。 由于產(chǎn)生大量微血栓，凝血因子

11、和血小板被大量消耗，加上纖溶系統(tǒng)被激活，血液處于低凝狀態(tài)，該期PT及APTT延長，纖維蛋白原減少，3P試驗(yàn)陽性。,消耗性低凝期,38,繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期,該期出血癥狀十分明顯，嚴(yán)重者可出現(xiàn)多器官功能衰竭和休克。 由于纖溶系統(tǒng)被激活，纖溶酶大量產(chǎn)生，繼而纖維蛋白降解產(chǎn)物形成，進(jìn)一步增強(qiáng)纖溶和抗凝作用。,39,DIC的分型,根據(jù)DIC發(fā)生的速度可以將其分為三種1、急性DIC2、亞急性DIC3、慢性DIC,40,急性DIC,常見

12、于嚴(yán)重的感染、異性輸血、嚴(yán)重創(chuàng)傷等此型可在數(shù)小時(shí)或 1-2天中發(fā)病臨床以出血和休克為主，進(jìn)展迅速，病情兇險(xiǎn)，死亡率高凝血因子降低明顯，凝血與纖溶系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室檢查明顯異常此型分期不明顯,41,亞急性DIC,常見于惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、宮內(nèi)死胎、羊水栓塞等此型在幾天到數(shù)周內(nèi)逐漸形成凝血因子降低較輕臨床表現(xiàn)介于急性與慢性之間,42,慢性DIC,此型少見，發(fā)病慢，病程長常見于腫瘤性疾病、膠原病、慢性溶血性貧血臨床表現(xiàn)不明顯，常以局部栓

13、塞引起的器官功能不全為主，易與原發(fā)病混淆，診斷困難，有的患者在死后尸檢時(shí)才能明確本型在一定條件下可轉(zhuǎn)化為急性型,43,臨床表現(xiàn),因原發(fā)病、DIC類型、分期不同而有較大差異，除原發(fā)病的臨床表現(xiàn)外，主要出現(xiàn)1、出血傾向2、休克3、微血管栓塞4、微血管病性溶血性貧血,44,出血,特點(diǎn)：1、發(fā)生率高，80%患者以程度不同的出血為最初癥狀；2、出血原因不能用原發(fā)病解釋；3、全身各處都可有出血傾向，以皮膚、胃腸道、口腔黏膜、泌尿生殖

14、道常見，嚴(yán)重者可多處大量出血，危急生命；輕者僅見局部傷口或注射針頭部滲血；4、普通止血藥物治療效果不佳。,45,發(fā)生機(jī)制,1、大量消耗凝血物質(zhì)，凝血功能障礙，導(dǎo)致出血；2、繼發(fā)性纖溶激活；3、纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP)形成，F(xiàn)DP具有強(qiáng)大的抗凝血作用；4、微血管壁損傷，使其通透性增加而加重出血。,46,休克,多表現(xiàn)為一過性或持續(xù)性血壓下降，早期即出現(xiàn)腎、肺、大腦等器官功能不全，表現(xiàn)為肢體濕冷、少尿、呼吸困難、發(fā)紺及神志改變；休

15、克程度與出血量常不成比例；頑固性休克是DIC病情嚴(yán)重、預(yù)后不良的征兆。,47,發(fā)生機(jī)制,1、大量微血栓和血小板微聚體阻塞微循環(huán)，使回心血量減少；2、DIC發(fā)展過程中，血液中產(chǎn)生的一些物質(zhì)可以使嗜堿性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞產(chǎn)生釋放組胺，使血管平滑肌舒張，通透性增高，進(jìn)而外周阻力降低，回心血量減少；3、DIC患者廣泛出血引起血容量減少。,48,微血管栓塞,主要是由于微循環(huán)中微血栓形成，阻塞微血管，造成臟器微循環(huán)灌流障礙，嚴(yán)重者因缺血壞死導(dǎo)致

16、功能衰竭。 例如，心肌微血管栓塞造成心功能不全；肝血竇或匯管區(qū)微血栓形成可引起黃疸和肝功能不全；腎臟是DIC時(shí)最易受損的器官，常有入球小動(dòng)脈和毛細(xì)血管叢微血栓形成，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致雙側(cè)腎皮質(zhì)壞死和急性腎功能衰竭，出現(xiàn)少尿、無尿、血尿等，腎功能衰竭常是DIC患者死亡的原因。,49,微血管病性溶血性貧血（MHA）,MHA是一種特殊類型的貧血，屬溶血性貧血，主要是由微血管病變引起的溶血。特征是外周血涂片中可見一些特殊的形態(tài)各異的紅細(xì)胞，稱裂體細(xì)

17、胞，其外形呈新月形、盔形、星形等，這些細(xì)胞脆性高，極易破裂溶解，臨床偶見皮膚、鞏膜黃染。,50,發(fā)生機(jī)制,1、微血管內(nèi)的纖維蛋白呈網(wǎng)狀，循環(huán)著的紅細(xì)胞黏在上面后，受到血流的沖擊，引起紅細(xì)胞破裂；2、缺氧、酸中毒使紅細(xì)胞變形能力降低，這種紅細(xì)胞通過纖維蛋白網(wǎng)時(shí)更易受到損傷；3、紅細(xì)胞通過毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的裂隙被擠壓出血管外，這種機(jī)械作用可能使紅細(xì)胞發(fā)生扭曲、變形、碎裂。,51,實(shí)驗(yàn)室檢查,1、消耗性凝血障礙檢查 血小板計(jì)數(shù)減少；

18、 凝血酶原時(shí)間（PT)延長和部分激活的 凝血活酶時(shí)間（APTT）延長； 纖維蛋白原減少。 以上3項(xiàng)可以作為DIC消耗性低凝期的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。,52,2、纖溶亢進(jìn)檢查,凝血酶時(shí)間延長纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP)增高D-二聚體升高血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)（3P試驗(yàn)）陽性優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間縮短全血凝塊溶解時(shí)間縮短,53,3、紅細(xì)胞形態(tài)檢查,周圍血片中可發(fā)現(xiàn)畸形紅細(xì)胞，如呈盔形、多角形、三角形和碎片等。,54,診斷

19、標(biāo)準(zhǔn),一、臨床表現(xiàn)1、存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病2、有下列二項(xiàng)以上臨床表現(xiàn) （1）多發(fā)性出血傾向；（2）不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克 （3）多發(fā)性微血管栓塞的癥狀和體征，如皮膚、皮下、粘膜栓塞性壞死及早期出現(xiàn)的肺、腎、腦等臟器衰竭； （4）抗凝治療有效。,55,二、實(shí)驗(yàn)室檢查,實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常 ≥3項(xiàng)以上異常1、血小板20mg/L，（肝病、白血病FDP時(shí)>60mg/L），或D-二聚體升高或陽性；4、PT縮短或

20、延長3s以上（肝病、白血病時(shí)延長5s以上），APTT縮短或延長10s以上；依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)可基本診斷DIC，但需排除重癥肝病并發(fā)凝血功能異常和原發(fā)性纖維蛋白溶解癥。,56,治療,1、治療基礎(chǔ)疾病及消除誘因 消除病因和誘因是終止DIC的最為關(guān)鍵和根本的治療措施。如積極有效的控制感染，治療腫瘤，及時(shí)清理病理性子宮內(nèi)容物等消除對DIC有利的發(fā)病因素。,57,2、抗凝治療,抗凝治療是終止DIC病理過程，減輕器官損傷，重建凝血-抗凝平衡

21、的重要措施，一般認(rèn)為，DIC的抗凝治療應(yīng)在處理原發(fā)疾病的前提下，與凝血因子補(bǔ)充同步進(jìn)行；臨床上常用的抗凝藥物為肝素，包括普通肝素和低分子量肝素。,58,使用方法 （1）普通肝素 急性DIC每日10000-30000U/d，一般12500U左右，每6小時(shí)用量不超過5000U，靜脈滴注，根據(jù)病情可連續(xù)使用3-5天。（2）低分子量肝素常用量為75-150IUA Xa（抗活化因子X國際單位）/（kg*d），一次或分兩次皮下注射，連

22、用3-5天。,59,適應(yīng)癥1、DIC早期，血液處于高凝狀態(tài)，PT、APTT縮短2、PLT和血漿凝血因子急驟或進(jìn)行性下降3、明顯多發(fā)性栓塞現(xiàn)象、多部位出血4、消耗性低凝期但病因短期內(nèi)不能去除者，在補(bǔ)充凝血因子情況下使用。,60,禁忌癥1、嚴(yán)重遺傳或獲得性出血病2、手術(shù)24h以內(nèi)，或大面積創(chuàng)傷開放性創(chuàng)口未愈合3、嚴(yán)重肝病，多種凝血因子合成障礙4、近期有咯血、嘔血或黑便、腦出血或高血壓腦病5、DIC后期，病理變化以纖溶亢

23、進(jìn)為主6、有明顯的出血傾向或潛在性出血性疾病,61,肝素治療幾點(diǎn)原則,1、嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌2、經(jīng)常查血PH，及時(shí)糾正酸中毒3、嚴(yán)密觀察肝素出血的副作用（特別腎臟和消化道）4、普通肝素常以APTT作為監(jiān)測指標(biāo),肝素治療使其延長為正常值的1.5-2.0倍時(shí)即為合適劑量,普通肝素過量可用魚精蛋白中和，魚精蛋白1mg可中和肝素100U,低分子肝素常規(guī)劑量下無需嚴(yán)格血液學(xué)檢測。,62,肝素治療的有效指征,出血癥狀停止或逐漸減輕；休克

24、改善或已糾正；尿量恢復(fù)正?；虺识嗄?；血小板計(jì)數(shù)和纖維蛋白原含量停止下降或逐漸回升；DIC實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善或恢復(fù)正常。,63,停用肝素指征,臨床上明顯好轉(zhuǎn)誘發(fā)DIC的原發(fā)病已控制或緩解PT縮短接近正常,Fib升至1.5g/L以上,PLT逐漸回升凝血時(shí)間超過肝素治療前2倍以上或超過30分鐘出現(xiàn)肝素過量的癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查異常,64,3、替代治療,適合于有明顯血小板或凝血因子減少證據(jù)，已進(jìn)行病因及抗凝治療，DIC未得到良好控制

25、，有明顯出血表現(xiàn)者。(1)新鮮冰凍血漿等血液制品 每次10-15ml/KG(2)血小板懸液 未出血的患者血小板計(jì)數(shù)低于20x109/L,或者存在活動(dòng)性出血且血小板計(jì)數(shù)低于50x109/L的DIC患者，需要緊急輸入血小板懸液（3）纖維蛋白原 首次劑量2.0-4.0g靜脈滴注；24小時(shí)內(nèi)給予8.0-12.0g，可使血漿纖維蛋白原升至1.0g/L。,65,4、纖溶抑制藥物,臨床一般不用，僅適于DIC的基礎(chǔ)病因及誘發(fā)因素已經(jīng)

26、去除或控制，并有明顯纖溶亢進(jìn)的臨床及實(shí)驗(yàn)證據(jù)，繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)已成為遲發(fā)型出血主要或唯一原因的患者。,66,5、其他療法,糖皮質(zhì)激素不作為常規(guī)應(yīng)用，但出現(xiàn)以下情況時(shí)可選擇應(yīng)用；（1）基礎(chǔ)疾病需糖皮質(zhì)激素治療者；（2）感染-中毒休克并且DIC已經(jīng)有效抗感染治療者；（3）并發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能不全者。,67,注意,DIC的治療效果，與能否及時(shí)控制原發(fā)病和消除誘因密切相關(guān)。 本病死亡原因大致有：原發(fā)病與誘因未能清除，未能及時(shí)診斷