【膽知識(shí)】肝門部膽管癌的分型與手術(shù)策略

1、肝門部膽管癌的分期與手術(shù)策略,x大學(xué)醫(yī)學(xué)院 附屬二院 主講人,,肝門部膽管癌:是指肝總管、左右肝管及其匯合部發(fā)生的惡性腫瘤,也稱近端膽管癌或高位膽管癌。,定 義,,Bismuth-Corlette 分型,Bismuth和Corlette在1975年提出了肝門部膽管癌的臨床分型，1988年進(jìn)行了補(bǔ)充修改，是目前臨床最常用的分型方法。 但該分型無法了解腫瘤是否侵犯周圍血管及肝組織，也與患者的預(yù)后無相關(guān)性。,,◆ I型：腫瘤位于肝

2、總管，左右肝管匯合處未侵犯?！鬒I型：腫瘤侵犯左右肝管匯合處,Bismuth-Corlette 分型：I型及II型,,◆ IIIa型：腫瘤位于左右肝管匯合處，并侵犯右肝管◆ IIIb型：腫瘤位于左右肝管匯合處，并侵犯左肝管,Bismuth -Corlette分型：III型,,◆ IVa型：腫瘤位于左右肝管匯合處，并侵犯雙側(cè)肝管◆ IVb型：腫瘤侵犯肝管匯合處，并呈多灶分布,Bismuth -Corlette分型：IV型,Aljif

3、fry et al. Evidence-Based Approach to Cholangiocarcinoma:　A Systematic Review of the Current Literature. J Am Coll Surg. 2009,208(1):134-147.,,◆ 用于制定術(shù)前手術(shù)方案◆ 研究未發(fā)現(xiàn)Bismuth分型與遠(yuǎn)期生存率存在相關(guān)性,Bismuth -Corlette分型的意義,,Tis：原位膽管癌T1

4、 : 浸潤肌層或纖維層T2a: 侵及膽管周圍纖維組織T2b: 侵及膽管鄰近肝實(shí)質(zhì)T3: 侵犯單側(cè)門靜脈/肝動(dòng)脈,TNM 分期（UICC/AJCC 第7版）,T4: 侵犯門靜脈主干或雙側(cè)分支；或肝總動(dòng)脈；或雙側(cè)II級(jí)膽管；或單側(cè)II級(jí)膽管加對(duì)側(cè)門靜脈或肝動(dòng)脈浸潤,,N0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（膽囊管、膽總管、肝動(dòng)脈、門靜脈旁）N2: 遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（主動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)靜脈、下腔靜脈、腹腔動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）M:遠(yuǎn)處臟

5、器轉(zhuǎn)移,TNM 分期（UICC/AJCC 第7版）,NCCN Guidelines TM Version 2.2011 Staging Hepatobiliary Cancers,,主要用于判斷腫瘤分期，與腫瘤預(yù)后密切相關(guān)。,TNM 分期的臨床意義,,日本JSBS分期系統(tǒng)(Japanese Society of Biliary Surgery）,,日本JSBS分期系統(tǒng),,日本JSBS分期系統(tǒng),,１．與TNM一樣，對(duì)于行手術(shù)探查和試圖

6、根治性切除的患者，可以按照不同的預(yù)后進(jìn)行精確的分類。２．復(fù)雜的分期系統(tǒng)限制了它的應(yīng)用。,日本JSBS分期系統(tǒng)的意義,,Gazzaniga 分期系統(tǒng),Gazzaniga 在1985年提出 是第一個(gè)考慮了膽管和血管侵犯的分期系統(tǒng)。 根據(jù)術(shù)前檢查對(duì)兩個(gè)要素進(jìn)行評(píng)估:按照Bismuth-Corlette分型的膽管浸潤程度及門靜脈肝動(dòng)脈的侵犯情況. 這個(gè)分期將患者分成了有不同預(yù)后意義的四個(gè)期,,◆ I期：僅為腔內(nèi)

7、擴(kuò)散的腫瘤，近端距膽管匯合處>2CM◆ II期：腫瘤膽管內(nèi)擴(kuò)散，伴有一側(cè)葉間膽管和/或段間膽管侵犯，且伴有單側(cè)葉門靜脈侵犯◆ III期：腔外擴(kuò)散的腫瘤近端擴(kuò)展至單側(cè)血管蒂并侵犯對(duì)側(cè)且侵犯對(duì)側(cè)血管蒂中的一個(gè)結(jié)構(gòu),Gazzaniga 分期系統(tǒng),◆ IV期： 膽管腫瘤的近端浸潤到單側(cè)或雙側(cè)的葉間膽管伴有雙側(cè)門靜脈的浸潤或阻塞并擴(kuò)散到肝葉或段的分支,,◆ I期：行單純膽管切除◆ II期：聯(lián)合膽管切除的肝切除◆ III期：

8、聯(lián)合血管切除和重建的肝臟膽管切除◆ IV期：姑息性非手術(shù)治療,Gazzaniga 分期系統(tǒng)的意義,,MSKCC分期系統(tǒng)（Memorial Sloan-Kettering Cancer Genter）,Blumgart領(lǐng)導(dǎo)的團(tuán)隊(duì)在1998年提出的肝門部膽管癌的T分期，當(dāng)時(shí)分為四期，2001年Jarnagin進(jìn)行了修改將原來的III、IV期合并（改良T分期）。,,◆根據(jù)預(yù)后值和治療的指征將患者分成三個(gè)臨床期◆根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢

9、查的三個(gè)參數(shù)進(jìn)行分期,MSKCC分期系統(tǒng),,MSKCC分期系統(tǒng),I期的切除率為 69%, II期的為31% 而III期的為 0%。 遠(yuǎn)期效果也與分期有關(guān),中位生存期I期的為20個(gè)月, II期的為13個(gè)月III期的為8個(gè)月。但是其預(yù)后評(píng)估沒有考慮一些因素，如已被證明與預(yù)后相關(guān)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。,,,病例一MRCP片,,,病例一CT片,,,病例一手術(shù)錄像,,,病例二MRCP