【膽知識(shí)】膽管癌的ct診斷

1、膽管癌的CT診斷,,,在肝臟惡性腫瘤中是僅次于肝細(xì)胞癌的腫瘤手術(shù)切除5 年生存率:肝內(nèi): 44%肝門: 11%膽總管遠(yuǎn)段: 28%,膽管癌概述,,膽管細(xì)胞癌,發(fā)生于肝內(nèi)膽管上皮，生長(zhǎng)緩慢，為少血管腫瘤 臨床無(wú)性別差異 發(fā)生末梢膽管，早期無(wú)癥狀 發(fā)生左右主肝管，早期出現(xiàn)無(wú)痛性黃疸 可有肝腫大，腹痛，消瘦，進(jìn)行性黃疸重,,膽管癌（Cholangiocarcinoma）,來(lái)源于膽管上皮病理90% 為腺癌播散途徑:肝細(xì)胞

2、板之間沿著膽管壁鄰近神經(jīng)81%神經(jīng)周圍侵犯,,膽管癌 CT的一般典型表現(xiàn),不規(guī)則的邊緣細(xì)線狀邊緣強(qiáng)化密度均勻的低密度影,,膽管癌 CT的一般典型表現(xiàn)（繼續(xù)）,衛(wèi)星病灶鈣化延遲強(qiáng)化,,外生型,48歲外生型周圍膽管癌，腹痛。動(dòng)脈期 (a) 和靜脈期 (b) (CT) 掃描示肝右葉大的低密度占位影，邊緣有分葉 (arrows). 腫瘤邊緣細(xì)線狀強(qiáng)化。平衡期顯示偏心性造影劑充填，這是典型的膽管癌強(qiáng)化特點(diǎn),,浸潤(rùn)型,59歲女性肝門浸

3、潤(rùn)性肝門膽管癌，進(jìn)行性黃疸. (a) 動(dòng)脈期顯示肝門水平明顯強(qiáng)化增厚的膽管 (arrows). (b) 膽總管造影肝門水平嚴(yán)重狹窄,,45歲息肉樣膽管癌伴黃疸. (a) 門靜脈期CT掃描膽總管內(nèi)息肉樣占位 (arrows).膽總管造影顯示充盈缺損影，組織學(xué)類型為乳頭狀膽管癌,息肉型,,65歲混合性肝門膽管癌可見管腔內(nèi)低密度占位，膽管擴(kuò)張和膽管壁增厚強(qiáng)化，膽總管造影顯示膽管狹窄,混合型,,膽管癌常見分類：以生長(zhǎng)部位分類,肝內(nèi)膽管癌肝門膽

4、管管肝外膽管癌,,肝內(nèi),,肝外（ 90% ）,,1.腫塊型浸潤(rùn)及膽管2.周圍型3.膽管內(nèi)型4.混合型,,肝內(nèi)膽管癌CT表現(xiàn)（腫塊型）,最常見大的、不規(guī)則的、分葉的低密度占位細(xì)線狀邊緣強(qiáng)化延遲強(qiáng)化,,周圍型膽管癌. (a) 動(dòng)脈期強(qiáng)化顯示中心低密度，邊緣強(qiáng)化，箭頭所示周圍肝內(nèi)膽管擴(kuò)張 (b) 靜脈期掃描顯示病變稍微變小，因?yàn)橹行牟糠謴?qiáng)化更為明顯，原邊緣強(qiáng)化部分密度降低。箭頭顯示包膜收縮。 (c) 標(biāo)本示分葉狀黃色占位，沒

5、有包囊，鄰近膽管因?yàn)槟懝苤車w維化明顯增厚，這在華支睪吸蟲病常見。 (d) 顯微鏡顯示腺癌廣泛壞死 (*). 腫塊沒有包膜. 鄰近肝實(shí)質(zhì)受侵 (arrow).,,肝內(nèi)膽管癌CT表現(xiàn)（肝內(nèi)膽管內(nèi)）,局部肝葉或肝段膽管擴(kuò)張，擴(kuò)張膽管密度較高膽管內(nèi)占位大于10毫米時(shí)，呈低密度影病理多為乳頭狀腺癌,,肝內(nèi)膽管癌CT表現(xiàn)（肝內(nèi)膽管周圍侵犯）,影像學(xué)和病理學(xué)上與肝門浸潤(rùn)性膽管癌類似局部擴(kuò)張膽管密度接近水（伴有膽結(jié)石者除外）晚期侵犯肝實(shí)質(zhì)和肝

6、門，從而向肝門膽管癌轉(zhuǎn)化,,Bismuth根據(jù)部位把肝外膽管癌分為四型黃色區(qū)域代表腫瘤，綠色區(qū)域代表正常膽管右或左肝管 = 10%分叉處 = 20%膽總管近段 = 30%膽總管遠(yuǎn)段 = 30%,肝外膽管癌,,肝門膽管癌,浸潤(rùn)型肝門膽管癌：局部管壁增厚，管腔消失，密度較肝實(shí)質(zhì)高，病理學(xué)特點(diǎn)為含有豐富纖維組織的硬化病灶外生肝門膽管癌：大的軟組織腫塊伴環(huán)形強(qiáng)化，可膽管內(nèi)播散和侵犯肝實(shí)質(zhì)息肉樣肝門膽管癌：腔內(nèi)息肉樣軟組織低密度影，

7、組織及影像學(xué)特征與肝內(nèi)膽管內(nèi)癌類似,,息肉樣肝門膽管癌. (a, b) 延遲掃描示膽總管內(nèi)息肉樣軟組織密度影伴肝內(nèi)膽管擴(kuò)張. (c) 膽管造影顯示充盈缺損 (arrows). (d) 標(biāo)本顯示占位 (arrow) bile duct (CBD). LHD left hepatic duct, RHD right hepatic duct.,,肝外膽管癌,浸潤(rùn)性肝外膽管癌：肝外膽管癌內(nèi)最常見，高密度占位或?qū)е曼S疸的管壁增厚，增厚管壁強(qiáng)

8、化息肉樣肝外膽管癌：擴(kuò)張膽道內(nèi)低密度占位，在粘膜表面播散，可導(dǎo)致彌漫性病變,,早期膽管癌,早期膽管癌定義為癌腫局限于膽管粘膜或纖維肌層，除了少數(shù)例外，這些腫瘤往往沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血管侵犯或神經(jīng)周圍及淋巴管浸潤(rùn)。早期膽管癌患者手術(shù)切除有著良好的預(yù)后。5年生存率估計(jì)為83%–100%,,,1. 大部分早期膽管癌為術(shù)后病理才診斷2. 早期膽管癌表現(xiàn)為腔內(nèi)占位，邊緣光整，膽管壁完整，與占位大小和實(shí)質(zhì)成分相關(guān)不大,,64歲男性患者局限于粘膜

9、的肝右葉肝內(nèi)膽管管狀腺癌(a) 超聲顯示肝右上葉鑄型膽管內(nèi)占位(b, c) CT顯示膽管內(nèi)鑄型占位，箭頭所示膽管壁完整(d)標(biāo)本顯示鑄型占位（星形） ，占位沒有擴(kuò)展穿透增厚的膽管壁纖維肌層,早期膽管癌,,,65歲男性膽管癌伴有肝節(jié)段性萎縮：動(dòng)靜脈期掃描顯示萎縮肝左葉外段內(nèi)集聚的擴(kuò)張肝內(nèi)膽管 (arrows) ，在萎縮肝段內(nèi)的腫瘤組織顯示不清。,,53歲女性患者，肝內(nèi)膽結(jié)石合并膽管癌，因?yàn)楦蝺?nèi)膽管結(jié)石行肝左葉切除術(shù)A, 門靜脈期掃描示局部

10、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張 (arrow)和沿著擴(kuò)張膽管周圍軟組織密度影 (arrowheads).B, 動(dòng)脈期顯示膽管壁增厚強(qiáng)化(arrowheads) C, 同層面門靜脈期掃描示膽管壁明顯強(qiáng)化 (arrowheads),,鑒別診斷：轉(zhuǎn)移性腫瘤,65歲結(jié)腸腺癌肝轉(zhuǎn)移：動(dòng)靜脈期掃描示大的、低密度占位影 (arrows). 其中造影劑向心性充填和形態(tài)特點(diǎn)與外生性周圍性膽管癌鑒別困難，實(shí)際上肝的轉(zhuǎn)移性腺癌組織學(xué)上與膽管腺癌一致 。,,鑒別診斷：肝癌,

11、71歲硬化型肝細(xì)胞癌伴腹痛：動(dòng)靜脈期掃描顯示巨大中心低密度區(qū)，造影劑充填模式和表面收縮類似于外生周圍性膽管癌,,,,65歲男性膽管肝細(xì)胞癌，腹痛和進(jìn)行性黃疸：占位動(dòng)脈期及包膜強(qiáng)化提示肝細(xì)胞癌成分；向心性造影劑充填和表面回縮提示膽管癌成分,,,乳頭粘液腫瘤與膽管癌鑒別診斷在于膽管癌表現(xiàn)為結(jié)節(jié)樣占位伴節(jié)段性管腔狹窄及近段膽管擴(kuò)張，而乳頭粘液腫瘤典型表現(xiàn)為節(jié)段性或彌漫性膽管擴(kuò)張，可有或無(wú)膽管內(nèi)占位或膽管壁增厚，病灶可以為一個(gè)，也可為多個(gè),,,

12、,,65歲女性膽管囊腺瘤伴腹痛. 動(dòng)脈期 (a) 和門靜脈期 (b) CT 掃描顯示大的囊性占位，有分隔和鈣化，動(dòng)脈期囊壁結(jié)節(jié)強(qiáng)化,,,71歲鱗癌右上腹痛，動(dòng)靜脈期掃描顯示大的、不規(guī)則低密度占位，靜脈期強(qiáng)化更明顯，與膽管癌類似,,23圖示49歲男性慢性胰腺炎引起的良性狹窄：動(dòng)脈期掃描顯示遠(yuǎn)段膽總管消失，膽總管壁薄且僅輕度強(qiáng)化；膽總管造影顯示平滑鼠尾狀狹窄 (arrows).(24) 45歲女性十二指腸乳頭狹窄，間斷性腹痛：CT顯示膽

13、總管遠(yuǎn)段薄且輕度強(qiáng)化管壁 (arrows). 及乳頭突出 (arrowheads).(b) 膽總管造影顯示膽總管遠(yuǎn)段狹窄 (arrows).,,53歲男性累及膽總管胰腺段的良性膽道狹窄. (a, b) 掃描(a) 肝動(dòng)脈期和 (b) 門靜脈期胰腺段膽總管擴(kuò)張 (arrow). (c, d) 掃描在 (c) 肝動(dòng)脈期和 (d) 門靜脈期顯示胰腺內(nèi)膽總管不擴(kuò)張，并且沒有高強(qiáng)化征象,,,相對(duì)于良性狹窄來(lái)說，惡性病變動(dòng)脈期和門靜脈期強(qiáng)化更明顯

14、，狹窄管壁厚度大于1.5毫米，累及節(jié)段較長(zhǎng)，膽總管近段擴(kuò)張更明顯。,,76歲男性肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管周圍纖維化，在左葉切除術(shù)后證實(shí)A, 動(dòng)脈期顯示擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管內(nèi)低密度影 (arrows) 后證實(shí)為結(jié)石，萎縮肝左葉擴(kuò)張膽管區(qū)域的強(qiáng)化異常為一過性異常強(qiáng)化B 和 C, 門靜脈期顯示擴(kuò)張肝內(nèi)膽管結(jié)石 (arrows, B) ，但是沒有有臨床意義的管壁增厚或強(qiáng)化 (arrow,C)和門靜脈沒有受侵 (arrowheads, C).,,壺腹癌

15、,壺腹部位于十二指腸降段內(nèi)側(cè)十二指腸乳頭下方膽總管和胰管匯合處，壺腹部周圍癌大都為腺癌，起源包括胰腺頭部、膽總管遠(yuǎn)端、十二指腸或者壺腹部本身的腫瘤，因此嚴(yán)格意義上并不完全是膽管癌，但作為膽道系統(tǒng)遠(yuǎn)端出路，本文一并闡述其CT影像學(xué)特點(diǎn),,壺腹癌根據(jù)大體形態(tài)可分為三型：隆起型，潰瘍型和混合型，其中隆起型又分兩亞型，為暴露型(exophytic)和非暴露型(intramural，粘膜下)，判斷的依據(jù)為覆蓋粘膜是否有癌組織。,,,53歲男性，壁