痰飲咳嗽病脈證并治ppt課件

1、1,痰飲咳嗽病脈證并治,2,概述,痰飲病名，為張仲景首創(chuàng)?！督饏T》專篇論述飲病，有廣義、狹義之分。 1.命名： 漢晉唐時期，“痰”字與“淡”、“?！毕嗤?。指水液動蕩之貌。 宋·楊仁齋《直指方》以,粘稠濃濁——痰清 稀——飲,2.概念：泛指一切飲邪為患的疾病。 廣義痰飲是四飲（狹義痰飲、懸飲、溢飲、 支飲）的總稱。,,3,3.四

2、飲分類的依據(jù)有二：（1）飲邪停聚人體的部位（即飲停部位）；（2）臨床表現(xiàn)的主要癥狀（即臨床主癥）。意義： 確立了病名診斷在雜病中的綱領(lǐng)地位； 有利于掌握痰飲病的辨證施治規(guī)律。,4.本篇賦予痰飲的含義： 病理產(chǎn)物 致病因素 飲病命名,4,原文分析,一、成因、脈證與分類 （一）成因與脈證 【原文】 夫病人飲水多，必暴喘滿。凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣。

3、 脈雙弦者寒也，皆大下后善虛。脈偏弦者飲也。（12）,5,【解析】夫病人飲水多凡食少飲多水停心下必暴喘滿——飲邪壅遏氣機，肺失宣降甚者則悸——水氣凌心→心悸微者短氣——氣機不暢，影響呼吸→短氣脈偏弦者飲也——飲邪偏注人體局部，單手脈弦而有力 為廣義痰飲病之主脈。脈雙弦者寒也，皆大下后善虛——

4、 從脈象上對寒與飲作以鑒別。,不可以辭害義特指痰飲?。íM義）病機,飲停部位：心下—胃脘部病機：脾運失司→飲邪停聚。,,,6,（二）四飲與主癥,【原文】 問曰：夫飲有四，何謂也？師曰：有痰飲，有懸飲，有溢飲，有支飲。（1） 問曰：四飲何以為異？師曰：其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲；飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲；飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲；咳逆倚息，短氣不得臥

5、，其形如腫，謂之支飲。（2）,7,【解析】夫飲有四：言明廣義痰飲病分有四飲。,飲停部位 臨床主癥1.狹義痰飲：心下(胃)、腸 素盛今瘦—脾運不健，飲邪停聚， 飲食精微不得充養(yǎng)肌膚

6、 水走腸間，瀝瀝有聲 —飲邪流動聲2.懸 飲： (脅下)胸脅 咳唾—水飲射肺 累及肺肝。 引痛—

7、飲氣相擊，牽引疼痛3.溢 飲4.支 飲,8,飲停部位 臨床主癥1.狹義痰飲：2.懸 飲：3.溢 飲：四肢肌表 當(dāng)汗出而不汗出—提示當(dāng)用汗法 身體疼重 疼痛—營衛(wèi)不通

8、 重滯—水飲滲溢4.支 飲: (胸膈)胸肺 咳逆 倚 息— 飲邪阻礙 短氣不得臥— 肺氣宣降 其形如腫—肺合皮毛，水飲犯肺,,,9

9、,【原文】（13）（14）（略）【提示】 以上2條論述支飲輕證的脈癥。飲邪犯肺，屬支飲范疇，脈象不弦，僅見肺失宣降，呼吸短促，是指支飲的輕證而言。若見“喘而不能臥，加短氣，其脈平也。”屬支飲病尚輕淺的表現(xiàn)。,10,（三）留飲與伏飲,【原文】 夫心下有留飲，其人背寒冷如手大。（8） 留飲者，脅下痛引缺盆，咳嗽則輒已。（9） 胸中有留飲，其人短氣而渴，四肢歷節(jié)痛。脈沉者，有留飲。（10）【

10、提示】 以上3條專論留飲分屬于四飲的脈癥。 留飲概念：（1）飲邪深痼于里，停留不去； （2）病程較長 （3）病勢較重 （4）一般藥物難以攻除之飲病。 故有“留而不去”之意，它分屬于四飲之中。,11,1.

11、 狹義痰飲的留飲—背寒冷如掌大—飲留部位：心下 【病機】 陽氣不能展布，影響督脈溫煦功能。2. 懸飲的留飲—脅下痛引缺盆，咳嗽則輒已 —飲留部位:胸脅,與肝膽經(jīng)絡(luò)循行部位相關(guān) 【病機】咳嗽時，因振動其病所，使胸脅痛加 劇并牽引缺盆處痛。3. 支

12、飲的留飲—其人短氣而渴 —飲留部位：胸肺 【病機】肺氣不利則呼吸短氣； 氣不布津則口渴，且渴不欲飲。4. 溢飲的留飲—四肢歷節(jié)痛 —飲留部位：四肢肌膚、關(guān)節(jié) 【病機】經(jīng)脈閉阻，陽氣不通,12,脈沉者，有留飲—

13、—水飲在里的標(biāo)志望診：“色鮮明者，有留飲” ——首篇舉例,【原文】 膈上病痰，滿喘咳吐，發(fā)則寒熱，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤劇，必有伏飲。（11）,【解析】本條論述伏飲發(fā)作前后的臨床表現(xiàn)。伏飲概念：具備留飲概念中強調(diào)的4個前提，由于飲邪久 伏于胸肺，有“潛伏不出”之意，又被外邪引 動誘發(fā)，故屬支飲的一個類型。,13,滿喘咳吐—為平素常見之癥

14、，病情較輕。發(fā)則寒熱，背痛腰疼，目泣自出 —為發(fā)作時兼表證，咳喘加劇 【病機】外寒引動內(nèi)飲，病情反復(fù)發(fā)作其人振振身瞤劇—甚則身體震顫動搖不能自主必有伏飲 辨病與辨證結(jié)合 病機所在,,【臨床應(yīng)用】,14,二、治則,【原文】 病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之。（15）,【解析】當(dāng)以溫藥——道理有三：1.痰飲病的形成〖醫(yī)理〗 清

15、·鄒澍（潤安）：“飲入于胃，分布于脾，通調(diào)于肺，流行于三焦，濾于腎，出于皮毛，歸于膀胱” “水者，節(jié)制于肺，輸引于脾，敷布于腎，通調(diào)于三焦、膀胱”,15,〖病因〗內(nèi)因：脾運不健，或中陽素虛 外因 感受風(fēng)寒（冬季多發(fā)） 寒濕浸漬（冒雨、涉水、久坐濕地） 飲食勞倦（

16、食少飲多、思慮、勞倦）〖病機〗脾運失司 飲邪停聚 上不能輸精以養(yǎng)肺 流溢四處 波及五臟 下不能助腎以化水 三焦水道通調(diào)失職〖病情〗虛＋邪 陽衰飲聚，本虛標(biāo)實,,,,,,,,16,2．飲邪

17、的病理特性： （1）飲為陰邪，輕則阻遏陽氣；重則傷人陽氣 （2）質(zhì)地清稀，停留人體局部 （3）病機要點責(zé)之于脾(胃) （4）飲邪“得溫則行，得寒則聚”。,3．溫藥的治療意義： （1）補胃陽—選用甘溫藥物，能補、能和、能緩。針對本虛 (脾腎)陽不化氣，可達到溫陽化飲之目的。 （2）燥脾土—選用苦溫藥物，能燥濕、能助陽化濕。針對脾濕飲盛，使之“得溫則行”。 （3）發(fā)越陽氣

18、，開腠理、通水道—選用辛溫藥物，能行、能散。即通過發(fā)汗、利水作用的一類藥物，可針對“標(biāo)實”，給飲邪以出路，達到行散水濕的目的。,17,和之——《說文》：“和，相應(yīng)也。”取其平和、調(diào)和之意。 不可專事溫補——以防礙邪； 不可過于剛燥——以免傷正。 當(dāng)在溫補之中，酌加行：行其氣也 溫 行 消：

19、消其飲也 補 水 開：開其陽也 助 蠲 導(dǎo)：通導(dǎo)二便也 陽 飲,,【按語】 1.“溫藥和之”是痰飲病的治本大法。 2.對后世影響：病淺則溫脾，病深則溫腎

20、 飲制在脾、標(biāo)在肺、本在腎。,18,三、證治,（一）痰飲 1.飲停心下【原文】 心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之。（16）,【解析】心下有痰飲——飲停部位：心下(胃) 辨?。邯M義痰飲胸脅支滿——胸脅支撐脹滿感【病機】脾陽虛，飲停于胃目?！嬜柚薪梗尻柌簧?，濁陰不降小便不利——“方后注”：分溫三服，小便則利

21、 第17條原文：當(dāng)從小便去之 【病機】脾陽虛影響腎與膀胱的氣化功能,19,【方藥】苓桂術(shù)甘湯主之——化飲第一方，為苓桂劑之祖方 茯苓——補利兼優(yōu) 桂枝——辛溫通陽 白術(shù)——健脾燥濕 甘草——和中益氣【功效】溫陽蠲飲，健脾利水 （溫脾陽以化飲）,溫陽化飲,補土制水,,,【臨床應(yīng)用】,20,2.微飲短氣,【原文】

22、 夫短氣，有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之；方見上。腎氣丸亦主之。方見腳氣中。（17）,【解析】夫短氣——第12條所言：“水停心下，甚者則悸，微者短氣。 ”有微飲——指狹義痰飲輕證當(dāng)從小便去之,癥狀：小便不利治法：利小便法療效：小便得利，氣化功能恢復(fù),,21,同病異治：,,22,3.留飲欲去,【原文】 病者脈伏，其人欲自利，利反快，雖利，心下續(xù)堅滿，此為留飲欲去故也，甘遂半夏湯主之。（18）,【解析】病者脈伏

23、——飲邪留結(jié)較深、較久其人欲自利，利反快——正氣未虛，有逐飲外出之力雖利，心下續(xù)堅滿——指狹義痰飲的留飲未能盡去，新飲又生此為留飲欲去故也——當(dāng)因勢利導(dǎo)，以絕病根　即《素問·至真要大論》：“結(jié)者散之，留者攻之”之義。,23,【方藥】甘遂半夏湯主之(注意煎煮法，此從《千金》記載) 　 甘遂大者三枚——攻逐水飲　　　　　　 同煮　　半夏12枚(以水一升，煮取半升，去滓)　 開結(jié)降逆逐飲↑　　　　　　　——散

24、結(jié)降逆除留飲　　芍藥五枚——甘酸緩中　　　同煮　　甘草——調(diào)中、解毒　　　 以防傷正 以上兩汁再加白蜜——合煮頓服，安全性大?！竟πА抗ブ鹚?,,24,【按語】　1.關(guān)于峻下逐水藥的實驗研究。　2.關(guān)于“十八反”的藥物認識。,25,4.腸間飲聚成實,【原文】　　腹?jié)M，口舌干燥，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之。（29）,【解析】腹?jié)M——狹義痰飲的留飲，飲邪內(nèi)結(jié)口舌干燥——(1)氣不化津，津不上承

25、 (2)飲熱互結(jié)于腸間此腸間有水氣——當(dāng)有“素盛今瘦”、“瀝瀝有聲”從方測癥：大便干燥，小便不利——飲無出路,26,【方藥】己椒藶黃丸主之　　防己、椒目——辛散苦泄，導(dǎo)飲從小便而出　　葶藶(熬)、大黃——攻堅決壅，逐水從大便而出【功效】前后分消，瀉熱逐飲,27,【按語】1.關(guān)于“方后注”　(1)用蜜為丸如梧子大，以甘緩之性制其藥力之猛?！?2)服藥先從小量，始服一丸，日三服，稍增，口

26、中有津液，為飲去病解之兆。　(3)若渴者，加芒硝半兩。是由飲熱互結(jié)于腸間，以致津不上承，此即《素問·至真要大論》：“熱淫于內(nèi)，治以咸寒”之謂。投咸寒軟堅的芒硝可破結(jié)。2.癥狀鑒別：　(1)虛寒性腹?jié)M者——無口舌干燥　(2)實熱性腹?jié)M者——口舌干燥，但欲飲水　(3)痰飲病者——口舌干燥，不欲飲水或水入即吐,【臨床應(yīng)用】,28,5.痰飲冒眩,【原文】　　心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之。（25）,【解析】心下有支飲

27、——心下停飲，胸脅支滿(目眩)其人　苦：痛苦，病癥為重　　　冒：如有物冒蔽　　　即頭昏目眩，苦不堪言　　　眩：視物旋轉(zhuǎn)【病機】脾虛飲泛，蒙蔽清陽,,,29,【方藥】澤瀉湯主之　　澤瀉五兩——利水除飲，導(dǎo)濁陰下行　　白術(shù)二兩——補脾制水，培土以化飲【功效】利水除飲，補脾制水,【臨床應(yīng)用】　　多用于美尼爾氏綜合征(三聯(lián)癥：發(fā)作性眩暈、耳鳴、波動性聽力減退)、突發(fā)性耳聾屬水飲所致者及耳鳴、聽力下降者效佳。,30,6.下焦飲逆,

28、【原文】　　假令瘦人，臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之。（31）,【解析】假令瘦人　辨病：狹義痰飲者，“素盛今瘦”　　　　　辨體質(zhì)：瘦人多火，“陽常有余”　　臍下有悸——飲在下焦吐涎沫而癲?！d作“顛”解。《說文》：“顛，頂也”。頭位于　　　　　　　　身體之頂部，故癲眩即頭目眩暈有顛倒之感。 【病機】水氣上逆《心典》：“瘦人不應(yīng)有水，而臍下悸，則水動于下矣；吐涎沫則水逆

29、于中矣；甚則癲眩，則水且犯于上矣?！?31,7.痰飲嘔吐,【原文】　　先渴后嘔，為水停心下，此屬飲家，小半夏茯苓湯主之。方見上。（41）　　嘔家本渴，渴者為欲解。今反不渴，心下有支飲故也，小半夏湯主之?！肚Ы稹吩疲盒“胂募榆蜍邷?。（28）　　卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之。（30）,32,【提示】以上3條論小半夏湯、小半夏(加)茯苓湯證治。【辨證要點】嘔吐而不渴或渴而嘔者，心下痞、眩悸者。【病因病機】脾陽

30、不運，飲盛陽弱，或飲阻陽郁?！痉剿帯啃“胂臏　　　“胂呐c生姜相伍和胃，降逆止嘔之效尤佳　　　　　　　　　　　　 ——被后世譽為止嘔之祖方　　　　小半夏(加)茯苓湯　　　　加用茯苓導(dǎo)水下行，取其蠲飲降逆之力勝于上方?！竟πА亢臀钢箛I，散飲降逆(小半夏湯)　　　　和胃止嘔，蠲飲降逆(小半夏加茯苓湯),33,【按語】,1.聯(lián)系《金匱·嘔吐噦下利病》篇第2條、第38條原文，說明小半夏加茯苓湯既可用于狹義痰飲，又可用于支

31、飲?！　?.小半夏湯為“嘔家之圣方”、“祖方”，已被歷代相傳，故兩方適用于飲停心下，脾陽不運，肺失宣降所致痰飲嘔吐者。,34,（二）懸飲,【原文】　　脈沉而弦者，懸飲內(nèi)痛。（21）　　病懸飲者，十棗湯主之。（22）,【解析】脈沉而弦者——水飲內(nèi)結(jié)懸飲內(nèi)痛—— 飲停部位：胸脅(脅下)　　　　　　　主癥：胸痛，或胸脅牽引痛　　　　　　　　(當(dāng)聯(lián)系本篇(2)(9)(32)(33)條及《傷寒論》有關(guān)條文)　　　　　　　病機

32、：飲阻肝、肺和三焦氣機。,35,補出：心下痞硬滿，引脅下痛癥。辨證要點：　表解里未和見痞滿堅實　　　　　　懸飲日久，正氣未虛，耐受峻藥猛攻。,【方藥】十棗湯主之——峻下逐水藥　　　　甘遂、大戟、芫花等分，棗湯送服藥末?！痉梅椒ā俊　?.強人服一錢匕，羸人服半錢，平旦溫服之。　　2.不下者，明日更加半錢?！　?.得快下后，糜粥自養(yǎng)。,【臨床應(yīng)用】　　1.懸飲輕證、實證(滲出性胸膜炎、肝硬化腹水)　　2.支飲久嗽實證。,

33、36,（三）溢飲,【原文】　　病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之；小青龍湯亦主之。（23）,【解析】病溢飲者　飲停部位：四肢肌膚　　　　　主癥：身體疼重，不汗出等　　　　　 病機：肺氣失宣，脾陽不運，水飲滲溢四肢肌表。當(dāng)發(fā)其汗——因勢利導(dǎo),37,同病異治：,大青龍湯與小青龍湯方證比較,,方名,38,【臨床應(yīng)用】　　1.辨證要點：大青龍湯證壯熱無汗，煩躁而喘。主治熱病、雜病之無汗、熱重、腫重者?！　?.小青龍湯既治溢飲，又治

34、支飲，謂“異病同治”。,39,（四）支飲,1.主方【原文】　　咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之。方見上。（35）,【解析】咳逆倚息不得臥——支飲主癥小青龍湯主之——支飲主方【病機】外寒引動內(nèi)飲，飲邪郁肺,40,支飲病案舉例,一變氣逆上沖——苓桂甘味湯：平?jīng)_降逆，溫陽化飲(36)二變反更喘滿——苓甘五味姜辛湯 ——散寒蠲飲，止咳泄?jié)M(3

35、7)三變眩暈嘔吐——苓甘五味姜辛半夏湯 —— 溫陽散寒，祛飲降逆(38)四變身形浮腫——苓甘五味姜辛夏杏湯 ——溫陽散寒，利肺滌飲(39)五變胃熱上沖——苓甘五味姜辛夏杏大黃湯

36、 —— 溫脾蠲飲，清泄胃熱(40),41,2.支飲不得息【原文】　　支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之。方見肺癰中。（27）,【解析】支飲不得息——主癥　　　　　可見呼吸困難，張口抬肩，口吐清涎，　　　　　　　咽干不欲飲，脈滑數(shù)。 【病機】支飲阻肺，氣機不利,42,【方藥】葶藶大棗瀉肺湯主之　　葶藶子(熬) ——瀉肺逐飲　　大棗——(1)安中扶正　　　　　　(2)緩解葶藶子峻猛之性，以防傷正之

37、弊?！竟πА繛a肺逐飲,【按語】　　1.本方既治支飲，又治肺癰初期及肺壅證 屬異病同治之例?！　?.臨床應(yīng)用指征: (1)表證已解 (2) 邪實氣閉 (3)形證俱實(正氣未傷)【臨床應(yīng)用】,43,3.支飲腹?jié)M,【原文】　　支飲胸滿者，厚樸大黃湯主之。（2

38、6）【校勘】　　非“胸滿”，是“腹?jié)M” ——因肺合大腸,【提示】從方測證 (癥)——飲熱郁肺，腑氣不通　　　　　　　 兼見大便秘結(jié),44,小承氣湯、厚樸三物湯、厚樸大黃湯三方證比較,45,4.支飲重證,【原文】　　膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑，其脈沉緊，得之?dāng)?shù)十日，醫(yī)吐下之不愈，木防己湯主之。虛者即愈；實者三日復(fù)發(fā)，復(fù)與不愈者，宜木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯主之。（24）,46,【解析】膈間支飲——辨?。猴嬐Ｐ胤?/p>

39、之支飲其人喘滿——辨證(聞診)肺失宣降心下痞堅——(問診)飲停氣阻面色黧黑——(望診)黑而晦暗?！　　　　　∫蛑э嬀貌挥瑺I衛(wèi)運行不利。其脈沉緊——(切診)寒飲內(nèi)結(jié)得之?dāng)?shù)十日——病程：較長，正氣易虛醫(yī)吐下之不愈——治療史：誤用吐下，心肺氣弱辨證：虛者——指心下虛軟　　　實者——指心下痞堅結(jié)實。,47,【病機】氣虛與飲熱互結(jié)心下，成實或尚未結(jié)實。【方藥】木防己湯主之——虛者即愈　　木防己——利水消飲　　一苦一辛　　

40、桂　枝——通陽化氣　　降逆通陽利水　　石　膏——其性沉降辛涼　　　　　　　 清解郁熱而不傷陰；又能降逆定喘 　 人 參——益氣補虛【功效】補虛清熱，通陽利水,,48,實者三日復(fù)發(fā)，復(fù)與不愈者　　　　　——宜木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯主之。【病機】飲停氣阻，堅結(jié)成實【方藥】木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯　原方去石膏之辛涼——飲盛熱輕　茯　苓——導(dǎo)水下行　芒　硝——軟堅破結(jié)【功效】行水散結(jié)，消堅補虛,49,小　　結(jié),

41、1.痰飲病概念有廣義、狹義之分。2.痰飲病分類與命名(依據(jù))。3.痰飲病總的治療原則。4.四飲證治。5.廣義痰飲病的治法歸類。,50,5.廣義痰飲病的治法歸類　（1）溫陽化飲法：脾腎陽虛，當(dāng)分輕重。　　?、佥p者——澤瀉湯：利水補脾；　　?、谥卣摺吖鹦g(shù)甘湯：溫陽蠲飲，健脾利水?！　　、巯陆癸嬆孀C——五苓散：化氣利水?！　　、茱嫹e胃脘——小半夏湯：溫胃散飲；　　?、蒿嬓拜^甚，眩悸者——小半夏加茯苓湯：導(dǎo)飲下行?！　?/p>

42、?、弈I陽虛，氣化不行者——腎氣丸：溫腎蠲飲 化氣利水?！。?）表里雙解法：　　?、賰?nèi)飲外寒的支飲、溢飲——小青龍湯：化飲解表。　　?、谕夂畠?nèi)飲兼郁熱的溢飲——大青龍湯：發(fā)汗清熱除飲。,51,（3）疏導(dǎo)腸胃法：　?、侏M義痰飲停聚成實者——己椒藶黃丸：前后分消，攻堅逐飲。　?、谥э嫺?jié)M者—

43、—厚樸大黃湯：疏導(dǎo)腸胃，蕩滌實邪。（4）瀉水逐飲法：　?、僦э嫴坏孟⒄摺闼灤髼棡a肺湯：瀉肺逐飲。　?、讵M義痰飲之留飲欲去者——甘遂半夏湯：急則治標(biāo),因勢利導(dǎo)?！　、坌孛{積飲，屬懸飲 攻下逐飲 支飲久咳、邪盛正實者 祛飲止咳（5）扶正祛飲法：支飲痞堅，虛實錯雜證　?、偬撜摺痉兰簻貉a虛清熱，通陽利水；　?、趯嵳摺?/p>

44、防己湯去石膏加茯苓芒硝湯：行水散結(jié) 消堅補虛。,十棗湯：,,52,【習(xí)題】　　1.名詞術(shù)語解釋：　　　痰飲、懸飲、溢飲、支飲，留飲、伏飲、微飲、 肺飲、素盛今瘦、瀝瀝有聲、咳逆倚息、懸飲內(nèi)痛、　　　苦冒眩、面色黧黑、脈偏弦　　2.試述痰飲病分類