褚上消化道出血課件

1、第四章,第四章 消化系統(tǒng)疾病病人護理,第十二節(jié) 上消化道出血★,病例導入,病人，男，36歲，上腹節(jié)律性疼痛反復發(fā)作6年，每于空腹時腹痛，進食后緩解，有夜間痛。今晨食山芋后連續(xù)嘔血3次，總量約1200ml，嘔吐物初為咖啡色，后為鮮紅色，有稀黑便、頭暈、心慌。查體：T36℃,P110次/分,R22次/分,Bp80/50mmHg.初步診斷為：十二指腸潰瘍并發(fā)上消化道大出血伴休克。,結合上述病例請思考：1.為什么診斷該病人是上消化道大量

2、出血？2.病因是什么？誘因是什么？3.上消化道大量出血指失血量超過多少？4.如何搶救護理？,病例導入,概 述 ★,,上消化道出血 是指屈氏韌帶以上的消化道 ，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽、胃空腸吻合術后的空腸病變等部位的出血。,概述,上消化道大量出血一般指數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血容量的20％。臨床表現(xiàn)為嘔血和(或)黑糞，常伴有血容量減少，引起急性周圍循環(huán)衰竭，導致失血性休克而危及病人生

3、命。,一.病因和發(fā)病機制,（1）上消化道疾?。?）門靜脈高壓引起食管胃底靜脈曲張破裂或 門靜脈高壓性胃?。?）上消化道鄰近器官或組織的疾?。?）全身性疾病,1、病因 ★,(一)上胃腸道疾病1．食管疾病 食管炎、食管癌、食管潰瘍、各種物理性和化學性的食管損傷 2．胃、十二指腸疾病 消化性潰瘍、急性胃粘膜損害、慢性胃炎、胃粘膜脫垂、胃癌、胃手術后的病變 3．空腸疾病 胃腸吻合術后空腸潰瘍、空腸克隆病,病因,

4、★,食管損傷（噴門黏膜撕裂綜合征、放射及化學損傷等） 高胃泌素血癥、頑固性消化道出血綜合征急性胃黏膜損害胃癌胃血管異常(血管瘤、動靜脈畸形、胃黏膜下恒徑動脈破裂等)其他腫瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤),上胃腸道疾病,病因,(二)門靜脈高壓引起食管、胃底靜脈曲張破裂出血1．肝硬化 各種病因引起的肝硬化2．門靜脈阻塞 門靜脈炎、門靜脈血栓形成、門靜脈受鄰近腫塊壓迫,病因,(三)上胃腸道鄰近器官或組織的疾病

5、 1．膽道出血 膽囊或膽管結石或癌癥、膽道蛔蟲癥、術后膽總管引流管造成膽道受壓壞死，肝癌、肝膿腫或肝動脈瘤破入膽道 2．胰腺疾病 累及十二指腸胰腺癌、急性胰腺炎并發(fā)膿腫破潰入十二指腸 3。其他 主動脈瘤、肝或脾動脈瘤破裂入食管、胃或十二指腸，縱隔腫瘤或膿腫破人食管,胃竇潰瘍并活動性出血,,胃潰瘍并血痂附著,,胃潰瘍并血痂附著,,全身性疾病血管性疾?。哼^敏性紫癜，遺傳性出血性毛細血管擴張等 血液?。貉?/p>

6、病、ITP、白血病尿毒癥結締組織病急性感染：流行性出血熱，鉤體病等應激相關胃黏膜損傷,常見四大疾?。?消化性潰瘍（最常見）急性糜爛出血性胃炎食管胃底靜脈曲張胃癌,二.臨床表現(xiàn),,上消化道出血的臨床表現(xiàn)取決于出血的量和出血的速度1.嘔血與黑便： 是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2.失血性周圍循環(huán)衰竭3.發(fā)熱：多數(shù)病人在24小時內(nèi) 出現(xiàn)低熱,4.氮質血癥：與腸道血液中蛋白質被吸收,腎血流量及腎小球濾

7、過率下降有關。 5.貧血:貧血程度取決于失血量、出血前有無貧血、出血后液體平衡狀態(tài)等因素。,（一）嘔血與黑糞 1 出血部位在幽門以上者常有黑糞和嘔血，在幽門以下者可僅表現(xiàn)為黑糞。出血量大、速度快的幽門以下病變可因血液反流入胃，引起嘔血。上消化道出血者均有黑糞，但不一定有嘔血,（一）嘔血與黑糞,2 嘔血呈鮮紅色或血塊提示出血量大且速度快，血液在胃內(nèi)停留時間短，未經(jīng)胃酸充分混合即嘔出；如嘔血呈咖啡色，則表明血液在胃內(nèi)停留時間長

8、，經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素所致,（一）嘔血與黑糞,3 黑糞呈柏油樣是由于血紅蛋白中鐵與腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致；當出血量大且速度快時，血液在腸內(nèi)推進較快，糞便可呈暗紅甚至鮮紅色。,(二)失血性周圍循環(huán)衰竭,1 出血量超過1000ml且速度快者，由于循環(huán)血容量急劇減少，靜脈回心血量相應不足，導致心排血量降低。病人可出現(xiàn)頭昏、心悸、出汗、口渴、暈厥等一系列組織缺血的表現(xiàn),(二)失血性周圍循環(huán)衰竭,2 出血性休克早期體征有脈搏細速、脈壓變

9、小，血壓可因機體代償作用而正常甚至一時偏高收縮壓降至80mmHg (10.7kP)以下，呈現(xiàn)休克狀態(tài)。皮膚濕冷，呈灰白色或紫灰花斑，體表靜脈塌陷。病人疲乏，精神萎靡、煩躁不安，重者反應遲鈍、意識模糊。尿少或尿閉3 老年人意識障礙，除心動過速外，可出現(xiàn)心音低鈍、心律不齊,(三)血象 ①出血早期血象檢查無變化，經(jīng)3～4h后，因組織液滲人血管內(nèi)，使血液稀釋，才出現(xiàn)失血性貧血②白細胞計數(shù)在出血后2 ～ 5h升高，可達(10 ～ 20)&

10、#215;109／L，血止后2 ～ 3天恢復正常,(四)發(fā)熱 大量出血后，多數(shù)病人在24h內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，一般不超過38．5℃，可持續(xù)3～5天。發(fā)熱機制可能因循環(huán)血容量減少，急性周圍循環(huán)衰竭，導致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙，失血性貧血亦為影響因素。,(五)氮質血癥 原因： ①腸道中血液的蛋白質消化產(chǎn)物被吸收，引起血中尿素氮濃度增高，稱為腸性氮質血癥②出血導致周圍循環(huán)衰竭，使腎血流量和腎小球濾過率減少,(五)氮質血癥,特點：

11、①血尿素氮多在一次出血后數(shù)小時上升，約24 ～ 48h達到高峰，一般不超過14．3mmol／L(40mg／dl)，3～4天恢復正常。②如病人血尿素氮持續(xù)增高超過3～4天，無明顯脫水或腎功能不全的臨床表現(xiàn)，則提示有上消化道繼續(xù)出血或再次出血；如無活動性出血的證據(jù)，且血容量已基本補足而尿量仍少，則應考慮是否已發(fā)生腎衰竭。,三、檢查及診斷,（一）檢查1.實驗室檢查:糞便隱血試驗強陽性 出血3～4h后血常規(guī)有改變 肝功能試驗異常有

12、助于肝硬化的診斷2.胃鏡檢查:是病因診斷的首選檢查方法 出血后24～48h內(nèi)進行緊急內(nèi)鏡檢查,3.X線檢查：對病因診斷、確定出血部位有幫助。4.B超檢查：有助于膽道、胰腺出血的診斷與鑒別。,（二）診斷依據(jù) 1.上消化道大出血表現(xiàn) 2.血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)、血細胞比容下降 3.糞便隱血試驗強陽性,診斷思路,1.上消化道大量出血診斷的確立2.出血嚴重程度的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷3.出血是否停止的判斷4.出血

13、的病因診斷5.預后估計,1.上消化道大量出血診斷的確立,嘔血、黑糞失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)嘔吐物或大便隱血試驗陽性Hb、RBC、血紅細胞比容下降,,（1）排除消化道以外的出血因素 呼吸道出血（咯血） 口、鼻、咽喉部出血 進食引起的黑糞 （2）判斷上消化道還是下消化道出血,注意鑒別診斷：,每日出血5～10ml OB(+)50～100ml 黑糞胃內(nèi)儲積血量在250～300ml可引起嘔血一次出血

14、量400～500ml可出現(xiàn)心、血管反應短期出血>1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn),2.出血嚴重程度的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷,反復嘔血，黑糞次數(shù)增多或轉為暗紅色，伴腸鳴音亢進周圍循環(huán)衰竭經(jīng)足量輸液輸血無明顯改善或暫時穩(wěn)定后再次出現(xiàn)Hb、RBC、Hct持續(xù)下降,網(wǎng)織紅細胞持續(xù)增高在補液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高,,3.出血是否停止的判斷,臨床與實驗室檢查提供的線索胃鏡檢查：首選，病變部位、病因、出血情

15、況；出血后24～48h內(nèi)進行X線鋇餐檢查其他檢查：選擇性動脈造影、ECT、吞線試驗及小腸鏡檢查—小腸出血,4.出血的病因診斷,四、治療要點,★,治 療,1.一般急救措施2.積極補充血容量3.止血措施,臥床休息保持呼吸道通暢吸氧迅速建立靜脈通道禁食重癥監(jiān)護等,1.一般急救措施,積極補充血容量 配血，快速建立靜脈通道，快速輸液,2.緊急輸血體征,估計失血量>全身血容量的15％改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降、心率加快

16、失血性休克血紅蛋白<70g/L 或血細胞比容<25%,1.非食管胃底靜脈曲張破裂出血 的止血措施（1）胃內(nèi)降溫：l0～140C水反復灌洗胃腔 （2）口服止血劑：去甲腎上腺素 、凝血酶 （3）抑制胃酸分泌：有利于血小板聚集及凝血（4）內(nèi)鏡直視下止血,止血措施,抑制胃酸分泌藥：H2受體拮抗劑、質子泵抑制劑內(nèi)鏡治療：激光、熱探頭、高頻電凝、微波、注射療法、上止血夾手術治療介入治療：血管栓塞治療,非食管

17、胃底靜脈曲張破裂病因所致上消化道大量出血的止血措施,2.食管靜脈曲張破裂出血的非外科治療 （1）藥物治療：常用血管加壓素、生長抑素 （2）三腔二囊管壓迫止血： 操作及注意事項見有關護理措施 （3）內(nèi)鏡直視下止血,藥物止血:縮血管藥物：血管加壓素，生長抑素擴血管藥物：硝酸甘油聯(lián)合用藥：血管加壓素+硝酸甘油氣囊壓迫止血內(nèi)鏡治療：噴灑藥物，硬化劑注射，套扎外科治療介入治療：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術,食管胃

18、底靜脈曲張破裂出血的止血措施,五、護理診斷及措施★,（一）護理診斷,1.體液不足 與上消化道大量出血有關。2.活動無耐力 與失血性周圍循環(huán)衰竭有關。3.有受傷的危險：誤吸、窒息、創(chuàng)傷 與血液反流入氣管或三腔氣囊管阻塞氣道有關。,（二）護理目標 1.病人無繼續(xù)出血的征象，生命體征正常，脫水征消失。 2.獲得足夠休息，活動耐力逐漸增加 3.呼吸道通暢，無窒息、誤吸，無食管胃底粘膜受傷,（三）護理措施,

19、1. 體位：立即在床頭、床中鋪橡膠單、中單。 休克時取休克位,未休克時取平臥位。2. 保持呼吸道通暢：吸氧、嘔血時指導病人取 半臥或側臥位，意識障礙的病人取去枕平臥 位，頭偏向一側，床頭備吸引器。,治療護理 立即配血，建立靜脈通道輸液開始宜快；必要時測定中心靜脈壓作為調(diào)整輸液量和速度的依據(jù)。避免因輸液、輸血過多、過快而引起急性肺水腫，對老年病人尤應注意血管加壓素可引起高血壓、心律失?；蛐募∪毖?，故滴注速度宜緩慢

20、對肝病病人忌用嗎啡、巴比妥類藥物,3. 輸血、輸液：出現(xiàn)休克時，應立即建立靜脈 通道補充血容量,是最重要的搶救措施。4．配合用止血藥：如腦垂體后葉素、生長抑素、 凝血酶、去甲腎上腺素等。,5．三腔二囊管應用護理：見本章第13節(jié)“三腔二囊管應用護理”。6．病情觀察：觀察生命體征、神志、尿量、嘔血、黑便的性狀、量和次數(shù)、伴隨癥狀、并發(fā)癥等，注意有無休克、肝昏迷。,,如何觀察活動性出血或再出血,活動性出血或再出血證據(jù)：反復嘔

21、血，嘔出物由咖啡色轉為鮮紅色；排便次數(shù)增多，由成形便轉為稀便，由黑色轉為紅色；補足血容量后休克仍不能糾正；尿量正常但血尿素氮仍高；網(wǎng)織紅細胞持續(xù)升高。,嚴密觀察病情變化大出血時根據(jù)病情一般每30min至lh測量生命體征1次，必要時進行心電監(jiān)護。如病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、四肢冰涼提示微循環(huán)血液灌注不足；而皮膚逐漸轉暖、出汗停止則提示血液灌注好轉觀察嘔吐物和糞便的性質、顏色及量,有休克時留置導尿管，測每小時尿量，應保持尿量&g

22、t;30ml／h定期復查紅細胞計數(shù)、血細胞比容、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)，以了解貧血程度，出血是否停止。監(jiān)測血尿素氮及血清電解質的變化,觀察中出現(xiàn)下列跡象，提示有活動性出血或再次出血 1 反復嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉為鮮紅色 2 黑便次數(shù)增多且糞質稀薄，色澤轉為暗紅色，伴腸鳴音亢進 3 周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補液、輸血而未改善，或好轉后又惡化，血壓波動，中心靜脈壓不穩(wěn)定,4 紅細胞計數(shù)、血細胞比容、血紅蛋白測定不斷下降

23、，網(wǎng)織紅細胞 計數(shù)持續(xù)增高5 在補液足夠、尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高6 門靜脈高壓的病人原有脾大，在出血后常暫時縮小，如不見脾恢復腫大亦提示出血未止,7．飲食護理：凡是大出血都禁食。食道胃底靜脈曲張少量出血也禁食，血止后仍禁食1～2天。其他上消化道少量出血可進溫涼流質。,飲食護理 ①食管胃底靜脈曲張破裂出血、急性大出血伴惡心、嘔吐者應禁食。②少量出血無嘔吐者，可進溫涼、清淡流質，這對消化性潰瘍病人尤為重要。出血

24、停止后漸改為營養(yǎng)豐富、易消化、無刺激性半流質、軟食，少量多餐，以后改為正常飲食。,③食管胃底靜脈曲張破裂出血的病人，止血后1—2天漸進高熱量、高維生素流質，限制鈉和蛋白質攝人，避免粗糙、堅硬、刺激性食物，且應細嚼慢咽，防止損傷曲張靜脈,8．心理護理：病人情緒穩(wěn)定有助于止血。9．做好皮膚、口腔、肛周護理10．健康指導,請根據(jù)上消化道大量出血病因、誘因、搶救措施、護理要點等制定健康指導內(nèi)容。,三(四)腔氣囊管的護理 插管前仔細檢查，

25、確保食管引流管、胃管、食管囊管、胃囊管通暢并分別作好標記，檢查兩氣囊無漏氣后抽盡囊內(nèi)氣體備用協(xié)助醫(yī)生為病人作鼻腔、咽喉部局麻，經(jīng)鼻腔插管至胃內(nèi)。插管至65cm時抽取胃液，檢查管端確在胃內(nèi),先向胃囊注氣約150—200ml，壓力約50mmHg(6.7kPa)并封閉管口，緩緩向外牽引管道，使胃囊壓迫胃底部曲張靜脈向食管囊注氣約100ml至壓力約40mmHg(5．3kPa)并封閉管口，使氣囊壓迫食管下段的曲張靜脈管外端以繃帶連接o．5k

26、g沙袋，經(jīng)牽引架作持續(xù)牽引(如單用胃囊壓迫已止血，食管囊不必充氣,將食管引流管、胃管連接負壓吸引器或定時抽吸，觀察出血是否停止，并記錄引流液的性狀、顏色及量 出血停止后，放松牽引，放出囊內(nèi)氣體，保留管道繼續(xù)觀察24h，未再出血考慮拔管 拔管前口服液體石蠟20一30ml，潤滑粘膜和管、囊外壁，抽盡囊內(nèi)氣體拔管。氣囊壓迫以3—4天為限，繼續(xù)出血者可適當延長,預期結果與評價 (一)病人出血停止，生命體征恢復 (二)休息睡眠

27、充足，活動耐力正常 (三)無窒息或誤吸，食管胃底粘膜無糜爛或壞死,病例分析,,1．診斷分析 病人有反復上腹節(jié)律性疼痛(進食-緩解-疼痛)，有空腹痛和夜間痛，符合十二指腸潰瘍診斷。病人進食山芋后出現(xiàn)嘔血和黑便，總量約1200ml,頭暈、心慌，查體有口唇蒼白，心率快，提示有上消化道大出血。出血后病人BP80/50mmHg，提示有休克。故診斷為十二腸潰瘍并發(fā)上消化道大出血伴休克。,2、護理分析 嘔血、便血——床頭、床中鋪

28、橡膠單及中單，禁食、休息、吸氧、配合用止血藥休克——立即建立兩條靜脈通道，積極補充血容量，病情變化嚴密觀察病情皮膚、粘膜受血液刺激——皮膚、口腔、肛周護理活動無耐力——生活護理恐懼——心理護理,病例分析,課堂小結,上消化道大出血是指數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血量的20％。主要表現(xiàn)為嘔血、黑便、休克。要立即補充血容量，采取止血措施。護理重點是積極配合搶救，加強觀察，防止病情加重。,課堂小結,上消化道大出血是指