膽總管結石的處置指南ppt課件

1、2017年膽總管結石的處置指南：推薦意見,,,英國胃腸病學會(BSG)首先在2008年出版了1份關于CBDS處置的指南。此后，對現(xiàn)有證據進行了系統(tǒng)評估，2016年重新作了修訂。約10%~20％有癥狀的膽囊結石患者同時存在膽總管結石（CBDS），這可能導致許多健康問題，包括疼痛、黃疸、感染和急性胰腺炎。,,,推薦意見1：建議診斷CBDS的患者，盡可能取石，這對有癥狀患者益處最大（低質量證據，強烈推薦）推薦意見2：推薦腹部USS和LFT

2、用于疑似CBDS患者， 如果結果正常，臨床仍高度懷疑，不排除進一步檢查（低質量證據，強烈推薦）,推薦意見3：建議MRCP和EUS作為高度準確的檢測方法，用于診斷中度概率的CBDS。 MRCP占主導地位，也可以結合個人適應性、相關測試的可用性、專業(yè)知識和患者的可接受性來確定二種方式之間的選擇（中等質量證據，強烈推薦）推薦意見4：建議尚未進行檢查的疑似CBDS患者接受USS和LFT。 對于有中等概率存在結石的

3、患者，建議考慮使用MRCP或EUS作為下一步驟，除非患者直接進行膽囊切除術并應用IOC或腹腔鏡超聲（LUS）。評估需要內鏡治療的患者應行ERCP術（低質量證據，弱推薦）,,,推薦意見5：建議醫(yī)療機構按BSG國家標準框架執(zhí)行ERCP（極低質量證據，弱推薦）推薦意見6：如用丙泊酚鎮(zhèn)靜或全身麻醉進行，則ERCP耐受性和治療成功率更高，建議醫(yī)院及時提供麻醉支持。既可以是現(xiàn)場服務，也可由作為臨床網絡一部分的另一個ERCP單位提供（低質量證據，強

4、烈推薦）,,,推薦意見7：建議根據BSG內鏡檢查抗生素預防指南進行管理（極低質量證據，弱推薦）推薦意見8：為了降低PEP的風險，建議對所有對非甾體抗炎藥（NSAID）無禁忌證的患者，在ERCP時應直接直腸給予雙氯芬酸或吲哚美辛（100 mg劑量）（中等質量證據，強烈推薦,,,推薦意見9：反復胰管插管的PEP高風險者，除了直腸給予NSAID之外，還建議植入胰管支架（中等質量證據，弱推薦）推薦意見10：建議擬行乳頭括約肌切開術治療膽管結

5、石的患者，ERCP之前進行FBC和INR / PT檢查。 如果發(fā)現(xiàn)凝血困難或血小板減少癥，隨后的治療手段應符合當?shù)厣潭ǖ闹笇г瓌t（低質量證據，強烈推薦）,,,推薦意見11：建議使用華法林、抗血小板治療或口服抗凝藥的ERCP患者執(zhí)行BSG和ESGE指南（低質量證據，強烈推薦）推薦意見12：建議對所有執(zhí)行ERCP的內窺鏡醫(yī)師都進行乳頭括約肌切開術能力的培訓和后續(xù)指導（極低質量證據，弱推薦）,,,推薦意見13：作為膽道括約肌切開術

6、的輔助手段，推薦使用EPBD作為取大塊CBDS的技術（高質量證據，強烈推薦）推薦意見14：EPBD是膽道括約肌切開術的替代方案，如由于解剖學改變引起的不能糾正的凝血障礙患者。如果在沒有膽道括約肌切開術的情況下進行EPBD，建議使用直徑8 mm的氣囊（中等質量證據，強烈推薦）,,,推薦意見15：建議當內窺鏡治療不能達到管道清除目的時，應考慮使用膽道鏡引導的液電碎石或激光碎石（低質量證據，強烈推薦）推薦意見16：IOC或LUS可適于手術

7、探查或ERCP術后的CBDS患者，對于所有接受膽囊切除術的患者來說，雖然不是強制性的，但對于那些中至高預測概率，且未經USS、MRCP或EUS術前確診的患者建議使用IOC或LUS（低質量證據，弱推薦）,,,推薦意見17：推薦腹腔鏡膽囊切除術患者，經皮或經導管LBDE清除CBDS。 雖然無證據表明LBDE與圍手術期ERCP在療效、病死亡、發(fā)病率有差異，但LBDE住院時間更短，或將這兩種方法視為同等有效的治療方案（高質量證據，強力

8、推薦）推薦意見18：鼓勵外科醫(yī)生培訓LBDE，以減少處置困難CBDS時可能申請外援的次數(shù)（低質量證據，弱推薦）,,,推薦意見19：腹腔鏡膽管探查和ERCP（輔以預先括約肌切開術的EPBD，必要時進行機械碎石術或膽道鏡檢查）在去除CBDS方面的非常成功。 建議僅對少數(shù)手術失敗或無法手術的患者保留經皮放射介入取石或開放式手術（低質量證據，強烈推薦）推薦意見20：當使用包括乳頭切開術等標準技術對膽管進行內窺鏡插管失敗時，建議經皮

9、或EUS輔助ERCP手術（低質量證據，強烈推薦）,,,推薦意見21：CBDS取石無法保證膽汁引流，建議短期使用膽道支架，然后再進行內窺鏡檢查或手術（中度證據，強烈推薦）推薦意見22：膽囊切除術適于所有CBDS合并膽囊結石患者，除非有特殊原因不宜手術（高質量證據，強力推薦）,,,推薦意見23：如無手術禁忌，盡可能行膽道括約肌切開術和內鏡取石（低質量證據，弱推薦）推薦意見24：推薦膽道括約肌切開術和內鏡下取石作為CBDS膽囊切除術后患者

10、的主要治療方式（低質量證據,強烈推薦）,,,推薦意見25：對抗生素無效或感染休克的急性膽管炎患者需要緊急膽管減壓。推薦使用內鏡下CBDS取石和/或膽道支架置入術。如果ERCP不可行，可以考慮經皮放射介入引流（中等質量證據;強烈推薦）推薦意見26：有相關性膽管炎或持續(xù)性膽道梗阻，疑似或已確診膽源性胰腺炎的患者，建議在72 h內進行膽道括約肌切開術和內鏡取石（高質量證據,強力推薦）,,,推薦意見27：膽囊結石性胰腺炎患者早期行腹腔鏡膽囊切

11、除術，可作為預防復發(fā)的最有效手段（中等質量證據，強烈推薦）推薦意見28：輕度急性膽囊膽石性胰腺炎，膽囊切除術應在2周內進行，優(yōu)選在同一次入院期間進行（中度證據，弱推薦）,,,推薦意見29：建議72 h內不需要ERCP的膽囊結石性胰腺炎患者，如果沒有CBDS成像證據或患者不適合膽囊切除術，則應考慮擇期ERCP和內鏡括約肌切開術（中等質量證據,強烈推薦）推薦意見30：用于CBDS取石的ERCP可以在畢II式胃切除術后患者中成功實施。當使