病理生理學(xué)-09心衰1

1、(Cardiac insufficiency),第十三章 心功能不全,,,,,病生教研室 金可可,,,人類死亡原因,,心血管疾病,人類“第一殺手”,羅密·施耐德——茜茜公主,哈爾克,心肌的收縮和(或)舒張功能發(fā)生障礙,3.5 - 5.5L,,,,,,,CO相對(duì)?,CO絕對(duì)?,,甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥嚴(yán)重貧血維生素B1缺乏病動(dòng)-靜脈瘺 妊娠,,高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài),,心力衰竭呈慢性經(jīng)過時(shí)，由于鈉水潴留和血容量增

2、加，發(fā)生靜脈淤血、組織水腫及心腔擴(kuò)大。,充血性心力衰竭 congestive heart failure, CHF,,,,,P 202,心力衰竭與心功能不全,(Cardiac insufficiency & heart failure),,,,,心功能不全,完全代償階段,,失代償階段,心力衰竭,心力衰竭與心功能不全,心功能不全 包括心臟泵血功能下降但處于完全代償直至失代償?shù)恼麄€(gè)過程。,心力衰竭 患者

3、出現(xiàn)明顯的癥狀和體征，屬于心功能不全的失代償階段。,(Cardiac insufficiency & heart failure),心力衰竭的病因和誘因,第一節(jié),一、病 因,,,,,原發(fā)性心肌舒縮功能障礙,心臟負(fù)荷過度,心肌損害,心肌代謝障礙,心肌梗死心肌炎 心肌病心肌纖維化,,缺血缺氧VitB1缺乏,容量負(fù)荷過度 壓力負(fù)荷過度,瓣膜關(guān)閉不全 室間隔缺損 甲亢動(dòng)-靜脈瘺 嚴(yán)重貧血,高血壓 主動(dòng)脈瓣狹窄

4、 肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈瓣狹窄,,,,,,,,,,,,,,,,室間隔缺損,正常心臟,,,,,肺動(dòng)脈壓?,,,心肌梗死,,二、誘因,感染 水、電解質(zhì)代謝及酸堿平衡紊亂 心律失常 妊娠與分娩 其它：勞累、情緒激動(dòng) 過度運(yùn)動(dòng)、氣候劇變,,,,,,,發(fā)熱,,代謝率?,心臟負(fù)荷?,心率?,心肌耗氧量? 冠脈血流?,,毒素,抑制心肌舒縮功能,呼吸道感染,肺血管阻力?,右心衰,感染,,,,,,,,,,,1. 輸液過

5、多、過快,水、電解質(zhì)代謝及酸堿平衡紊亂,2. K+代謝紊亂,3. 酸中毒,,由于妊娠期心血管發(fā)生的生理變化，明顯加重心臟負(fù)擔(dān)，尤其是妊娠32-34周時(shí)全身血容量達(dá)高峰，以及分娩時(shí)心臟負(fù)擔(dān)最重，是最易發(fā)生心力衰竭的關(guān)鍵時(shí)期，應(yīng)特別加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。,,,,,第二節(jié) 分 類,教材 P201-202,(compensatory mechanisms to cardiac insufficiency),第三節(jié)心功能不全時(shí)機(jī)體的代償,,一

6、、神經(jīng)-體液的代償反應(yīng),心輸出量↓,二、心臟本身的代償反應(yīng),(一) 心率加快,機(jī)制,壓力感受器容量感受器化學(xué)感受器,,,,,,,,,,化學(xué)感受器,,,壓力感受器,,,利,在一定范圍內(nèi)，心輸出量↑,弊：,增加心肌耗氧量 心臟舒張期過短: 冠脈血流過少；心室充盈不足,心率過快 ( >180次/min ),,(二) 心臟緊張?jiān)葱詳U(kuò)張,正常狀態(tài),,,,1.7 2.1 2.2 2.7

7、 ?m,收縮力,肌節(jié)初長度,,,,,,,肌節(jié)長度2.2 ?m：粗細(xì)肌絲最佳重疊，有效橫橋數(shù)最多，產(chǎn)生最大收縮力,緊張?jiān)葱詳U(kuò)張 在一定范圍內(nèi)，隨著心肌纖維初長度的增大，心肌收縮力增強(qiáng)，心搏出量增加的現(xiàn)象。,,肌源性擴(kuò)張,二、心臟本身的代償反應(yīng),(一) 心率加快,(二) 心臟緊張?jiān)葱詳U(kuò)張,(三) 心肌收縮性增強(qiáng)：,交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮,二、心臟本身的代償反應(yīng),(一) 心率加快,(二) 心臟緊張?jiān)葱詳U(kuò)張,(三) 心肌收

8、縮性增強(qiáng),(四) 心室重塑 (ventricular remodeling),,,Ventricular remodeling:心室在長期容量和壓力負(fù)荷增加時(shí)，通過改變心室的結(jié)構(gòu)、代謝和功能而發(fā)生的慢性代償適應(yīng)性反應(yīng)。,重塑：,心肌細(xì)胞肥大、,膠原改變、,表型改變,心肌肥大,男: ＞ 350g , 女: ＞ 300g,,正常心臟橫切面,,向心性肥大：室壁增厚,,離心性肥大：心腔擴(kuò)大,2種心肌肥大比較,心肌肥大的代償意義,心肌肥大的

9、失代償作用 （ > 500g ）,是慢性心功能不全極為重要的代償方式 心臟總體收縮功能 ↑,,,,,,,,,二、心臟本身的代償反應(yīng),心輸出量↓,,三、心外代償反應(yīng),關(guān)鍵在腎臟基本像缺氧,第四節(jié)心力衰竭的發(fā)病機(jī)制,,,,,肌 節(jié),,,,,,收縮,舒張,粗肌絲,細(xì)肌絲,肌肉收縮模式,,肌絲滑行過程必備三個(gè)條件：,① 收縮蛋白、調(diào)節(jié)蛋白; ② Ca2+ ③ATP,肌肉收縮模式,,,,,,,去極化,,,,復(fù)極化,,,,1、

10、收縮蛋白與調(diào)節(jié)蛋白正常；  2、能量代謝正常； 3、Ca2+ 運(yùn)轉(zhuǎn)正常。,正常的舒縮活動(dòng)，必須具備三個(gè)條件：,一、心肌收縮功能降低,(Decreased myocardial contractility),收縮相關(guān)蛋白改變,能量代謝障礙,興奮-收縮耦聯(lián)障礙(Ca2+轉(zhuǎn)運(yùn)異常),,,,,,,(一) 心肌收縮相關(guān)蛋白破壞,心肌細(xì)胞數(shù)量減少,1. 心肌細(xì)胞壞死：2. 心肌細(xì)胞凋亡：,,,,,,,,原發(fā)性心肌舒

11、縮功能障礙,心臟負(fù)荷過度,心肌損害,心肌代謝障礙,心肌梗死心肌炎 心肌病心肌纖維化,,缺血缺氧VitB1缺乏,容量負(fù)荷過度 壓力負(fù)荷過度,瓣膜關(guān)閉不全 室間隔缺損 甲亢動(dòng)-靜脈瘺 慢性貧血,高血壓 主動(dòng)脈瓣狹窄 肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈瓣狹窄,常見的心力衰竭病因,,,梗死面積達(dá)左室面積 23%。老年心臟發(fā)生凋亡。,(二)心肌能量代謝障礙,常見的心力衰竭病因,,,,,心肌舒縮功能障礙,心臟負(fù)荷過重,心肌病變,心肌