肝衰竭發(fā)病機制及其處理研究進展

1、1肝衰竭發(fā)病機制及其處理研究進展肝衰竭發(fā)病機制及其處理研究進展第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院全軍感染病研究所重慶王宇明近年，全球肝衰竭研究隊伍日益壯大和關注日趨增多。例如，2000年美國成立了急性肝衰竭研究小組（ALFSG），近年先后出臺了多部相關指南及論文等。2006年10月出臺的《肝衰竭診療指南》是我國第一部有關肝衰竭的指南。2008年首爾APASL年會特設了慢加急性肝衰竭（ACLF）專題會議，2008年和2009年香港的滬港肝病年會及APA

2、SL年會分別特設了肝衰竭和人工肝治療專題會議。2009年哥本哈根的EASL年會也特設了ACLF專題會議。肝衰竭研究的核心問題是發(fā)病機制，而發(fā)病機制的研究應當為肝衰竭的處理即防治服務。為此，本文結合有關肝衰竭發(fā)病機制及其處理將最新研究熱點進展介紹如下。一、一、HBV相關肝衰竭的抗病毒治療發(fā)展史相關肝衰竭的抗病毒治療發(fā)展史1.觀念的變化：對于HBV病毒在HBV相關肝衰竭中的作用的認識在不斷變化，可將之總結為“病毒無關論、病毒有關論及病毒主導

3、論”三個階段。過去認為病毒僅與肝炎急性期相關（病毒無關論），當時所謂“肝炎后肝硬化”指肝炎已結束，只留下肝硬化。此后逐漸肯定了與病毒與肝炎全過程有關（病毒有關論），但對核苷類似物（NAs）療效和不良反應仍持保留態(tài)度。目前則認為病毒在全過程起主導作用（病毒主導論），并強調(diào)早期和長期治療。2.抗病毒治療適應證的病毒載量要求：關于HBV相關肝衰竭進行抗病毒治療的病毒載量要求尚無一致意見。最先認為HBVDNA應≥1106拷貝ml，以后則提出HB

4、VDNA應≥1105拷貝ml。2006年中國肝衰竭指南提出HBeAg陽性者HBVDNA應≥1105拷貝ml；而HBeAg陰性者應≥1104拷貝ml。我們提出，應進一步應放寬至HBeAg陽性者HBVDNA≥1104拷貝ml；HBeAg陰性者≥1103拷貝ml。中國肝衰竭治療指南中認為只需要HBVDNA為陽性。Keefe等認為失代償性肝硬化者對病毒載量的要求為HBVDNA可測出（300拷貝ml）。2005年AASLD急性肝衰竭指南中的要求為

5、HBsAg為陽性即可。二、二、免疫抑制誘導性急性肝衰竭（纖維淤膽性肝炎）免疫抑制誘導性急性肝衰竭（纖維淤膽性肝炎）—HBV再激活相關肝衰竭的防再激活相關肝衰竭的防治1.免疫抑制感染者的抗HBV發(fā)展史：對于免疫抑制感染者，過去認為只有HBsAg陽性，并具有明顯HBV復制才須進行抗病毒治療。此后隨著研究的發(fā)展，提出只要HBsAg陽性，不一定有HBV復制的病人也可進行治療。而現(xiàn)在認為只要任一HBVM陽性，不須HBV復制即可進行治療。由于治療條

6、件的逐漸放寬，使得過去易因耐藥而失敗的被動治療發(fā)展為現(xiàn)在的主動預防，從而避免了耐藥并縮短了治療療程。2.HBV再激活相關肝衰竭的新認識：免疫抑制劑是HBV再激活的強誘導因素；○1○2任一HBVM陽性的感染者均可發(fā)生；為病毒直接致病機制，大量病毒復制導致肝細胞營○33應用嗎啡或哌替啶。五、凝血障礙的防治五、凝血障礙的防治主要防治原則是：糾正出血傾向的目標為INR～1.5和血小板～5萬mm3；不推薦○1○2預防性給予血漿來改善凝血機制；對伴

7、有顯著低纖維蛋白原血癥者（＜100mgdl）推薦○3給予冷沉淀；對高纖溶狀態(tài)者可給予抗纖溶藥物如氨基己酸；高出血風險的創(chuàng)傷性操○4○5作前，新鮮冰凍血漿不能糾正者可給予重組因子VIIa（rFVIIa）；纖維蛋白原＜○6100mgdl，輸入冷沉淀。六、肝硬化并發(fā)急性腎損傷及低鈉血癥六、肝硬化并發(fā)急性腎損傷及低鈉血癥新近更名為“急性腎損傷（AKI）”的“急性腎衰竭（ARF）”是一個較為常見的問題。約占的住院肝硬化病人的20%會并發(fā)急性腎損傷

8、。盡管可能會低估肝硬化腎功能障礙的程度，急性腎損傷的診療過程中，判斷的標準應該為患者血肌酐突然增加≥0.3mgdl（≥26.4μmolL），或增加≥50%（達到基線值的1.5倍）。肝硬化并發(fā)急性腎衰竭（常與急性腎損傷混用）最常見的原因是腎前性氮質(zhì)血癥（容量反應性腎前性急性腎損傷）、急性腎小管壞死和肝腎綜合征。由于肝硬化的進行性血管擴張狀態(tài)導致了相對低血容量和腎臟低灌注，肝硬化失代償?shù)牟∪艘坏┯行а萘繙p少，則極易加速急性腎損傷進展。肝腎

9、綜合征可自發(fā)產(chǎn)生，但出現(xiàn)加重血管舒張的事件如自發(fā)性細菌性腹膜炎時，則易被誘發(fā)。結論：急性腎損傷的特殊治療方法依賴于最可能的原因和發(fā)病機制。血管收縮劑是治療肝腎綜合征的有效過渡療法。最后，對于難治的急性腎損傷病人，肝移植是另一種合理的選擇。表2vaptans治療肝硬化腹水低鈉血癥患者臨床研究資料總結作者藥品劑量(病例數(shù))療程（日）基線血鈉濃度(mmolL)治療終點血鈉濃度應答率(%)Wong等利希普坦安慰劑(8)25mg2日(8)125m

10、g2日(10)250mg2日(7)712711261122212511261129112731321NRNRNRNRGerbes等利希普坦安慰劑(20)100mg2日(22)200mg2日(18)712731284126412841307132754567Gines等Satavaptan安慰劑(28)5mg(28)12.5mg(26)25mg(28)141264127512841266128713161335134626505482：治