肝衰竭處理原則

1、肝衰竭診療原則,南昌大學(xué)附屬感染病醫(yī)院南 昌 市 肝 病 醫(yī) 院,何金秋,2016.11,,,肝衰竭的分型,* *分為Ⅰ、Ⅱ兩型。 Ⅰ型以肝細(xì)胞壞死（極少數(shù)為肝細(xì)胞非壞死性功能不全）為主， Ⅱ型以肝功能失代償為主,命　　名 定　　義,急性肝衰竭(ALF) 急性起病，2周以內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn),亞急性肝衰竭(SALF)* 起病較急，15日～2

2、4周出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn),慢性肝衰竭(CLF)* 在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn),,,,* 慢性肝病基礎(chǔ)可有可無(wú)，根據(jù)有無(wú)肝性腦病將其分為腦病型和非腦病型▲ T.Bil＜171μmol/L，其他均為T(mén).Bil≥171μmol/L,肝衰竭的分型,命　　名 定　　　義,急性肝衰竭（ALF）* 急性起病，2周以內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn),亞急性肝衰竭（SAL

3、F）* 起病較急，15日～24周出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn),慢加急性肝衰竭（ACLF）* 在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性肝功能,進(jìn)行性失代償慢性 在終末期肝病基礎(chǔ)上，出現(xiàn)慢性肝功能失代償肝衰竭（CLF）▲,,,,,,肝衰竭的專(zhuān)家推薦意見(jiàn),推薦意見(jiàn)的證據(jù)分級(jí)證據(jù)等級(jí) 定義Ⅰ 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)Ⅱ-1 非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)Ⅱ-2 分組

4、或病例對(duì)照分析研究Ⅱ-3 多時(shí)間序列，明顯非對(duì)照實(shí)驗(yàn)Ⅲ 專(zhuān)家、權(quán)威的意見(jiàn)和經(jīng)驗(yàn)，流行病學(xué)描述,肝衰竭的定義和病因,什么是肝衰竭？,肝衰竭是由多種因素引起的肝細(xì)胞大塊、亞大塊壞死或嚴(yán)重?fù)p害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以黃疸、凝血功能障礙、肝性腦病和腹水等為主要表現(xiàn)的一種臨床癥候群。,急性肝衰竭,亞急性肝衰竭,,慢性肝衰竭,,慢性肝衰竭病理樣本,,慢性肝

5、衰竭病理樣本,,,1 肝炎病毒（甲型、乙型、丙型、丁型、戊型）2 非肝炎病毒（巨細(xì)胞病毒、EB病毒、腸道病毒 ）3 藥物及有毒物質(zhì)異煙肼、利福平、醋氨酚、酒精、四氯化碳、毒蕈 等 4 細(xì)菌及寄生蟲(chóng)（嚴(yán)重細(xì)菌感染、血吸蟲(chóng)等 ）,,,,引起肝衰竭的病因,1 代謝異常 （肝豆?fàn)詈俗冃?、糖代謝缺陷 ）2 缺血缺氧（休克、充血性心力衰竭、心肌梗塞等 ）3 自身免疫性肝損害4 肝移植、部分肝切除、肝臟腫瘤5 先天性膽道閉鎖6

6、其他（創(chuàng)傷、熱射病、妊娠急性脂肪肝等 ）,肝衰竭的病因,常見(jiàn),少見(jiàn),肝衰竭的臨床分型和分期,急性肝衰竭,起病較急，15日～24周出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn),慢加急性肝衰竭,肝衰竭臨床分型,急性起病，2周以內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn),亞急性肝衰竭,在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn),,,,,慢性肝衰竭,在終末期肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn),肝衰竭的分類(lèi)診斷,肝衰竭分期,早期,中期,晚期,,,,（1）極度乏力，并有明顯厭食、頻繁嘔吐

7、和頑固性腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀； （2）黃疸進(jìn)行性加深（血清總膽紅素> 171μmol/L或每天上升≥17μmol/L）；（3）有出血傾向，30％≤凝血酶原活動(dòng)度（PTA）<40％；（4）未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水。,在肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者：（1）出現(xiàn)Ⅱ級(jí)或以下肝性腦病和（或）明顯腹水;（2）出血傾向明顯，且20％≤PTA<30％。,在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步加

8、重，出現(xiàn)以下三條之一者：（1）有難治性并發(fā)癥，例如肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴(yán)重感染和難以糾正的水電解質(zhì)紊亂等；（2）出現(xiàn)Ⅲ級(jí)或以上肝性腦病；（3）有嚴(yán)重出血傾向，PTA<20％。,,,,,臨床診斷,組織病理學(xué)診斷,,肝衰竭診斷,輔助診斷,急性肝衰竭,亞急性肝衰竭,臨床診斷,慢加急性肝竭,慢性肝衰竭,急性肝衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn),①極度乏力，并有明顯厭食、腹脹，頻繁惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀和（或）腹水；②短期內(nèi)黃疸進(jìn)

9、行性加深（血清總膽紅素>171μmol/L或每日上升≥17μmol/L）；③出血傾向明顯，PTA<40％，且排除其他原因；④有不同程度的肝性腦?、莞闻K進(jìn)行性縮小。,亞急性肝衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn),急性起病，在15日至24周出現(xiàn)以上急性肝衰竭的主要臨床表現(xiàn)。,慢加急性肝衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn),在 慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性肝功能失代償?shù)闹饕R床表現(xiàn),慢性肝衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn),在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退和失代償。其主要診斷要點(diǎn)為：

10、①有腹水或其他門(mén)脈高壓表現(xiàn)；②肝性腦?。–型）；③血清總膽紅素升高, 白蛋白<30g/L；④有凝血功能障礙，PTA≤40%（見(jiàn)下表Child分級(jí)）。,肝功能Child-Pugh分級(jí),A級(jí) B級(jí) C級(jí),肝性腦病 無(wú) Ⅰ～Ⅱ Ⅲ～Ⅳ,腹水

11、 無(wú) 輕度 中、重度,1 2 3,血清總膽紅素 51,血白蛋白g/l ≥35 28～34 28≤,血漿凝血酶時(shí)間 ≤

12、14 15～17 ≥ 18（秒 ）,,,,,注：A級(jí)5～8分 B級(jí)9～11分 C級(jí)12～15分,組織病理學(xué)診斷,急性肝衰竭,亞急性肝衰竭,慢加急性肝衰竭,慢性肝衰竭,,肝細(xì)胞呈一次性壞死，壞死面積≥肝實(shí)質(zhì)的2/3；或亞大塊壞死，或橋接壞死，伴存活肝細(xì)胞嚴(yán)重變性，竇壁網(wǎng)架不塌陷或少量非完全性塌陷。,急性肝衰竭的病理特征,肝組織呈新舊不等的亞大

13、塊壞死或橋接壞死；較陳舊的壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷，或有膠原纖維沉積；殘留肝細(xì)胞呈程度不等的再生，再生肝細(xì)胞團(tuán)的周邊部可見(jiàn)小膽管樣增生和膽汁淤積。,亞急性肝衰竭的病理特征,在慢性肝病病理?yè)p害的基礎(chǔ)上，發(fā)生新的程度不等的肝組織病理改變。,慢性加急性肝衰竭的病理特征,主要為彌漫性肝臟纖維化以及異常結(jié)節(jié)形成，可伴有分布不均的肝細(xì)胞壞死。,慢性肝衰竭的病理特征,輔助診斷,1 血清白蛋白或前白蛋白明顯下降；2 血清天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶/丙氨

14、酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST/ALT）比值>1；3 血清膽堿酯酶活力顯著降低；4 支鏈氨基酸/芳香氨基酸比值(BCAA/AAA)顯著下降；5 血氨水平明顯升高；6 血內(nèi)毒素水平升高；7 血膽固醇水平明顯降低；8 影像學(xué)檢查提示肝臟體積縮小。,肝衰竭的命名格式,肝衰竭是一種功能性診斷，不同于病因和疾病診斷。因此，診斷內(nèi)容應(yīng)包括病因診斷、疾病診斷和功能診斷，建議按照以下格式書(shū)寫(xiě)：,肝衰竭的命名方式,（1）急性藥物性肝炎

15、 急性肝衰竭（晚期）（2）急性病毒性肝炎，戊型 亞急性肝衰竭（中期）（3）慢性病毒性肝炎，乙型 慢加急性肝衰竭（早期） （4）肝硬化，血吸蟲(chóng)性 慢性肝衰竭（晚期）,肝衰竭的命名方式舉例,肝衰竭治療,,Hepatic encephalopathy肝性腦病,Hepatorenal sydrome肝腎綜合癥,Spontaneous peritonitis自發(fā)性腹膜炎,H

16、emorrhage出血,Fluid, electrolyte, acid-base unbalance水、電解質(zhì)和酸堿失衡,,,,,,,,,,,,Liver Failure,Hemodynamic disorder血液動(dòng)力失調(diào),Acute lungs injury急性肺損傷,Cerebral edema腦水腫,Sepsis 敗血癥,DIC彌漫性血管內(nèi)凝血,Complications of Liver Failure,南昌市

17、肝病醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)中心,患者應(yīng)收入具有 LT 準(zhǔn)入資質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的 ICU,ICU的收治對(duì)象：重型肝炎及肝硬化合并肝性腦病、上消化道大出血、肝腎綜合征、嚴(yán)重感染及休克、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂，中毒、藥物、急性妊娠脂肪肝、缺血等導(dǎo)致的肝衰竭病人,南昌市肝病醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)中心,股靜脈穿刺置管術(shù),微量泵靜脈給藥,鼻胃管與氣管插管,內(nèi)科綜合治療,人工肝治療,肝臟移植,,急慢性肝衰竭,,,,肝細(xì)胞移植,肝干細(xì)胞移植,？,肝衰竭的進(jìn)階治療,,,,,,,,,

18、,,4,并發(fā)癥的防治,,,,,針對(duì)發(fā)病機(jī)制的治療,內(nèi)科綜合治療,,Ⅰ,一般支持治療,,1,,（1）絕對(duì)臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負(fù)擔(dān)；（Ⅲ）（2）加強(qiáng)病情監(jiān)護(hù)；（Ⅲ）（3）高糖、低脂、適當(dāng)?shù)鞍罪嬍?，進(jìn)食不足者，每日靜脈補(bǔ)給足夠的液體和維生素，保證每日1500千卡以上總熱量；（Ⅲ）（4）積極地糾正低蛋白血癥，補(bǔ)充白蛋白或新鮮血漿，并補(bǔ)充凝血因子；（Ⅲ）（5）注意糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，特別要注意糾正低鈉、低氯、低

19、鉀血癥和堿中毒。（Ⅲ）,針對(duì)病因的治療,,2,,① 對(duì)HBV DNA陽(yáng)性的肝衰竭患者，可盡早使用核苷(酸)類(lèi)似物如恩替卡韋等。（Ⅲ）② 藥物性肝衰竭應(yīng)首先停用致肝損害藥物；對(duì)乙酰氨基酚中毒所致者，予以N-乙酰半胱氨酸（NAC）治療。（Ⅰ）,針對(duì)發(fā)病機(jī)制的治療,,3,,1 免疫調(diào)節(jié)治療① 腎上腺糖皮質(zhì)激素（Ⅲ） ② 胸腺素制劑（Ⅰ） 2 控制肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生（Ⅲ） 3 其他治療（如應(yīng)用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，使用

20、乳果糖或拉克替醇）（Ⅱ-2/Ⅲ）,常見(jiàn)并發(fā)癥,感染和出血,肝性腦病,并發(fā)癥的防治,,,4,① 去除誘因，如嚴(yán)重感染、出血及電解質(zhì)紊亂等；② 限制飲食中的蛋白攝入；③ 應(yīng)用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌腸，可酸化腸道，促進(jìn)氨的排出，減少腸源性毒素吸收；④ 視患者的血電解質(zhì)和酸堿情況酌情選擇精氨酸、鳥(niǎo)氨酸-門(mén)冬氨酸等降氨藥物；⑤ 酌情使用支鏈氨基酸或支鏈氨基酸+精氨酸混合制劑等糾正氨基酸失衡；⑥ 人工肝支持治療（參見(jiàn)本《指南

21、》人工肝部分）。,肝性腦病的防治,1,① 有顱內(nèi)壓增高，給予高滲性脫水劑，如20%甘露醇或甘油果糖，但肝腎綜合征患者慎用；（I）② 襻利尿劑，一般選用呋塞米，可與滲透性脫水劑交替使用；③ 人工肝支持治療（參見(jiàn)本《指南》人工肝部分）。,腦水腫的防治,2,① 大劑量襻利尿劑沖擊，可用呋塞米持續(xù)泵入；② 限制液體入量，控制在尿量+500~700 ml/24 h；③ 腎灌注壓不足者可應(yīng)用白蛋白擴(kuò)容加特利加壓素（terlipre

22、ssin）等藥物，但急性肝衰竭慎用；④人工肝支持治療（參見(jiàn)本《指南》人工肝部分）。,肝腎綜合癥的防治,3,① 肝衰竭患者容易合并感染的常見(jiàn)原因是機(jī)體免疫功能低下和腸道微生態(tài)失衡等；②肝衰竭患者常見(jiàn)感染包括自發(fā)性腹膜炎、肺部感染和敗血癥等；③ 感染的常見(jiàn)病原體為大腸埃希菌等其他革蘭陰性桿菌、葡萄球菌、肺炎鏈球菌、厭氧菌等細(xì)菌以及假絲酵母菌等真菌；④ 一旦出現(xiàn)感染，應(yīng)首先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥，選用強(qiáng)效抗生素或聯(lián)合應(yīng)用抗生素，同時(shí)加服微生態(tài)調(diào)

23、節(jié)劑，及時(shí)進(jìn)行病原體檢測(cè)及藥敏試驗(yàn)，并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。（Ⅱ-2/Ⅲ）,感染和出血的防治（一）,4,① 門(mén)脈高壓性出血：降低門(mén)脈壓力，首選生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物，也可使用垂體后葉素，或聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類(lèi)藥物（Ⅰ/Ⅲ）； 用三腔管壓迫止血；可行內(nèi)鏡硬化劑或套扎治療止血；內(nèi)科保守治療無(wú)效時(shí)，可采用急診外科手術(shù)。② 彌漫性血管內(nèi)凝血：給予新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原等補(bǔ)充凝血因子，血小板顯著減少者可輸血小板（Ⅲ）；可選用小劑量低分子肝素或

24、普通肝素；可應(yīng)用氨甲環(huán)酸或止血芳酸等抗纖溶藥物。,感染和出血的防治（二）,4,,Ⅱ,人工肝治療,,1,人工肝的分類(lèi),4,3,2,人工肝治療的適應(yīng)癥,人工肝的相對(duì)禁忌癥,人工肝治療并發(fā)癥的防治,人工肝治療選擇,1,,人工肝種類(lèi)選擇,,腦水腫或腎功能衰竭,伴有肝性腦病,,,高膽紅素血癥,,伴有水電解質(zhì)紊亂時(shí),,PE聯(lián)合HP,CHDF聯(lián)合PE或PDF,PBA聯(lián)合PDF,CHDF聯(lián)合PE或AD,（1）各種原因引起的肝衰竭早、中期，PTA

25、控制在20％～40%之間，血小板>50×109/L者為宜；晚期肝衰竭患者也可進(jìn)行治療，但并發(fā)癥多見(jiàn)，應(yīng)慎重；（2）晚期肝病肝移植術(shù)前等待供體及肝移植術(shù)后排異反應(yīng)、移植肝無(wú)功能期的患者。,2,人工肝治療的適應(yīng)癥,（1）有嚴(yán)重活動(dòng)性出血情況、出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血者；（2）對(duì)治療過(guò)程中所用藥品如血漿、肝素、魚(yú)精蛋白等高過(guò)敏者；（3）循環(huán)功能衰竭者；（4）心腦梗塞非穩(wěn)定期者；（5）妊娠晚期。,3,人工肝的相對(duì)禁忌癥,人

26、工肝治療的并發(fā)癥有過(guò)敏反應(yīng)、低血壓、繼發(fā)感染、出血、失衡綜合征、溶血和空氣栓塞等。 隨著人工肝技術(shù)的發(fā)展，并發(fā)癥發(fā)生率逐漸下降，一旦出現(xiàn)可根據(jù)情況給予相應(yīng)處理。,4,人工肝治療并發(fā)癥的防治,,Ⅲ,原位肝移植,,1,肝移植的適應(yīng)癥,3,2,肝移植的禁忌癥,肝移植的相對(duì)禁忌癥,肝移植樣本,（1）各種原因所致的中晚期肝衰竭；（2）各種類(lèi)型的終末期肝硬化；（3）原發(fā)性肝臟惡性腫瘤（未發(fā)生肝外轉(zhuǎn)移）；（4）難以切除的肝臟良性腫瘤；

27、（5）常規(guī)方法難以治愈的先天性肝膽系疾病及代謝障礙疾病等。,肝移植的適應(yīng)癥,1,（1）絕對(duì)禁忌證①難以控制的全身性感染；②肝外有難以根治的惡性腫瘤；③難以戒除的酗酒或吸毒；④合并嚴(yán)重的心、腦、肺等重要臟器器質(zhì)性病變；⑤難以控制的精神疾病。（2）相對(duì)禁忌證①年齡大于65歲；②肝臟惡性腫瘤伴門(mén)靜脈主干癌栓；③合并糖尿病、心肌病等預(yù)后不佳的疾病；④膽道感染所致的敗血癥；⑤獲得性人類(lèi)免疫缺陷綜合征病毒感染；⑥門(mén)靜脈血栓形

28、成等解剖學(xué)異常。,2,肝移植的禁忌癥,,Ⅳ,肝（干）細(xì)胞移植治療的展望,,1,細(xì)胞移植的優(yōu)點(diǎn),3,2,細(xì)胞移植的概念,移植細(xì)胞的來(lái)源,4,細(xì)胞移植存在的問(wèn)題,肝細(xì)胞移植是一項(xiàng)細(xì)胞工程技術(shù)，是將游離、有活性的肝細(xì)胞移植到受體內(nèi)，在受體內(nèi)存活、增殖并可代替部分肝臟功能，還可以刺激受體組織增生以達(dá)到自身修復(fù)的一種治療方法。已經(jīng)作為治療肝衰竭以及各種終末期肝病的一種安全有效的方法在各種動(dòng)物模型及臨床應(yīng)用得到證實(shí)。,肝細(xì)胞治療的概念,1,細(xì)胞移植

29、的概念,,,20世紀(jì)60年代末掌握了肝細(xì)胞高純度分離技術(shù),,Groth等第一次報(bào)道肝細(xì)胞移植成功糾正代謝缺陷,,從90年代末開(kāi)始，全世界多家單位已經(jīng)開(kāi)展肝細(xì)胞的動(dòng)物和實(shí)驗(yàn)研究，并且已經(jīng)取得一定的進(jìn)展。,20世紀(jì)30年代Cameron 和Oakley開(kāi)始肝碎片移植,1992年世界上第1例人體肝細(xì)胞移植,,,1986年Vroemen自體肝細(xì)胞移植成功,,肝細(xì)胞移植的歷史變遷,,1 肝衰竭常常伴隨廣泛的肝細(xì)胞壞死，為細(xì)胞（肝細(xì)胞）的廣

30、泛植入和增殖提供了條件。2 肝臟是免疫逃逸性器官，容易對(duì)外源的治療性細(xì)胞產(chǎn)生免疫耐受，緩解了機(jī)體對(duì)移植細(xì)胞的免疫排斥，減少并發(fā)癥的發(fā)生，使治療成本顯著下降。移植部位的微環(huán)境對(duì)肝細(xì)胞的增殖和功能的恢復(fù)起到重要作用。,肝臟是進(jìn)行細(xì)胞治療的良好靶器官,細(xì)胞移植的部位,2,,原代培養(yǎng)的肝細(xì)胞,肝腫瘤細(xì)胞株,肝干細(xì)胞,肝細(xì)胞的來(lái)源,,,,自體肝細(xì)胞,異種肝細(xì)胞,同種異體肝細(xì)胞,3,肝細(xì)胞的來(lái)源,細(xì)胞移植存在的問(wèn)題,4,(1)質(zhì)量欠佳

31、肝細(xì)胞分離后失去細(xì)胞間連接與信號(hào)、缺乏基質(zhì)與生長(zhǎng)因子微環(huán)境支持以及作為分化細(xì)胞的先天不足，使得其在體外難以培養(yǎng)與擴(kuò)增，在體內(nèi)移植后則難以增殖并逐漸凋亡，因而造成長(zhǎng)期存活的肝細(xì)胞量不足，使HTx難以達(dá)到預(yù)期的治療效果。 (2)來(lái)源缺乏 一肝多用且可凍存的優(yōu)點(diǎn)雖然部分緩解了供體缺乏的問(wèn)題，但仍存在供肝缺乏的問(wèn)題。目前可用于HTx的供體有;①自體肝細(xì)胞;僅限于作為遺傳性肝病體外法肝基因治療的載體;②異體肝臟:大多用于OLT;③胎