肝衰竭機(jī)制及治療進(jìn)展

1、肝衰竭機(jī)制及治療進(jìn)展,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院感染科高志良 教授,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,肝衰竭 （liver failure, LF）,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,肝衰竭一、肝細(xì)胞死亡的發(fā)生機(jī)制肝細(xì)胞死亡超過(guò)了肝臟的再生能力，即會(huì)發(fā)生肝衰竭經(jīng)典的肝細(xì)胞死亡模式分為兩類，即壞死與凋亡壞死往往繼發(fā)于各種肝損傷所導(dǎo)致的ATP 耗竭，細(xì)胞腫脹溶解，導(dǎo)致胞內(nèi)容物的釋放和繼發(fā)性炎癥反應(yīng)的發(fā)生凋亡為ATP 依賴的程序性細(xì)胞死亡方式，

2、其細(xì)胞因皺縮而獨(dú)立出來(lái)，染色質(zhì)固縮，DNA 斷裂成規(guī)律性片段，并被胞膜包繞形成凋亡小體，后者可由鄰近巨噬細(xì)胞吞噬，以最大限度的減輕細(xì)胞內(nèi)容物的滲漏和炎癥反應(yīng)肝臟病理中我們可以觀察到肝細(xì)胞的壞死與凋亡是并存的。研究證據(jù)提出新的觀點(diǎn)，壞死與凋亡是源于相同啟動(dòng)因素和信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑的不同的細(xì)胞死亡方式，這一過(guò)程被命名為壞死性凋亡。,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,肝衰竭細(xì)胞腫脹是壞死早期最為顯著的特征在ATP 耗竭后，肝細(xì)胞骨架蛋白的形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變

3、，促成漿膜大泡的形成。隨即出現(xiàn)以線粒體去極化、溶酶體破裂、雙向陰離子熒光團(tuán)泄漏及漿膜大泡腫脹加劇為特征的亞穩(wěn)態(tài)。該狀態(tài)持續(xù)幾分鐘后漿膜大泡破裂，導(dǎo)致漿膜滲透壓屏障不可逆的損傷，各種跨膜電子、離子梯度的斷裂，以及溶質(zhì)酶和代謝中間產(chǎn)物的滲漏，最終細(xì)胞失去活性,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,病 因,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,傳統(tǒng)治療,一、內(nèi)科綜合治療(抗病毒治療)二、免疫調(diào)節(jié)治療三、并發(fā)癥的治療,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,治療現(xiàn)狀,一、人工肝二、肝移植

4、三、細(xì)胞治療,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,我科治療現(xiàn)狀,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,1998~2004年我科肝衰竭治療效果情況,我科治療現(xiàn)狀,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,1998~2004我科治療肝衰竭的有效率（治愈率+好轉(zhuǎn)率）,New strategy 乙肝肝衰竭的時(shí)相分層治療新策略 2008年,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,策略簡(jiǎn)介,以肝臟為主體對(duì)象的肝衰竭時(shí)相分層治療新策略 以肝外臟器為主題對(duì)象的并發(fā)癥干預(yù)新策略,中山

5、大學(xué)附屬第三醫(yī)院,層次觀點(diǎn),病因治療層面：全程監(jiān)控——抗病毒 病理生理層面：以控制過(guò)激的免疫攻擊為基礎(chǔ)，以肝細(xì)胞修復(fù)治療（干細(xì)胞移植）為終極目標(biāo)，并輔以肝外臟器的穩(wěn)定治療。,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,研究方案,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,創(chuàng)新點(diǎn),,本項(xiàng)目在國(guó)內(nèi)外:首次宏觀、全面的對(duì)乙肝肝衰竭的病程 進(jìn)行監(jiān)控和處理。從觀念上更新乙肝治療的策略與方法。,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,以肝臟為主體對(duì)象的肝衰竭時(shí)相新觀點(diǎn),中山

6、大學(xué)附屬第三醫(yī)院,慢性肝衰竭上升期三重打擊學(xué)說(shuō),中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,第一重打擊 –免疫損傷,以CTL為中心的細(xì)胞免疫： 免疫效應(yīng)細(xì)胞，CD8+CTL； 靶抗原，HBcAg、HBeAg、pre-S1、S2 I類MHC分子。肝細(xì)胞凋亡途徑： 穿孔素顆粒酶系統(tǒng)； Fas系統(tǒng)； TNF系

7、統(tǒng)； TRAIL。,,,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,第一重打擊 –免疫損傷,盡管TRAIL 介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡途徑已被闡明，但其是否與Fas-L、TNF-α 途徑一樣在急性肝衰竭的疾病進(jìn)程中發(fā)揮重要作用尚不明確體內(nèi)外研究表明正常肝細(xì)胞對(duì)于TRAIL 介導(dǎo)的凋亡反應(yīng)耐受，而慢性病毒感染、脂肪變性及毒性物質(zhì)的刺激卻可上調(diào)肝細(xì)胞TRAIL 的表達(dá)，進(jìn)而通過(guò)TRAIL 配體/受體系統(tǒng)特異性清除病毒感染的肝細(xì)胞或肝癌細(xì)胞TRAIL 配體/受體途

8、徑對(duì)于肝細(xì)胞選擇性誘導(dǎo)凋亡的作用為病毒性肝炎與肝膽管系統(tǒng)惡性腫瘤的治療提供了潛在的治療靶點(diǎn)。,,,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,第一重打擊 –免疫損傷,持續(xù)的HBV復(fù)制嚴(yán)重?fù)p傷了病毒特異性T細(xì)胞功能，包括 增殖和分泌細(xì)胞因子IL-2、IFN-r和INF-a的能力。 這種T細(xì)胞的功能損傷稱之為功能耗竭(exhausition)， 可能與抗原提呈細(xì)胞（主要是DC）功能低下、調(diào)節(jié)性T細(xì) 胞（Regulatory T cells ，

9、Tregs）增多以及抑制性受 體的高表達(dá)有關(guān)。 CD28家族的程序性死亡受體1（PD-1）分子可作為這些功 能耗竭的T細(xì)胞重要標(biāo)志。,Zhang Z et al.J Hepatol 2007，47：751-759Xu DP et al.J Immunol ,2006,177(13):739-747Chen L et al.Nat Rev Immunol,2004,4(5):336-347,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,第一重打

10、擊 –免疫損傷,缺乏PD-1表達(dá)將會(huì)失去對(duì)T細(xì)胞反應(yīng)過(guò)強(qiáng)的控制，從而誘 發(fā)免疫病理?yè)p傷，促進(jìn)急性肝衰竭的發(fā)生。,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,第一重打擊 –免疫損傷,Radziewicz H et al.Gastroenterology,2008,134(7):2168-2171,當(dāng)肝臟炎性反應(yīng)輕微時(shí)，肝內(nèi)T細(xì)胞低表達(dá)PD-1，同時(shí)肝 細(xì)胞也低表達(dá)PD-L1，這樣TCR信號(hào)可誘導(dǎo)T細(xì)胞發(fā)生正常 的免疫應(yīng)答。 當(dāng)肝臟炎性反應(yīng)增強(qiáng)

11、時(shí)，肝內(nèi)增強(qiáng)的PD-1/PD-L1信號(hào)途徑 就會(huì)抑制并損傷T細(xì)胞反應(yīng)。 當(dāng)肝臟炎性反應(yīng)進(jìn)一步增強(qiáng)時(shí)，肝內(nèi)的PD-1/PD-L1信號(hào)途 徑就會(huì)提高反應(yīng)性T細(xì)胞凋亡敏感性，從而抑制免疫應(yīng)答。,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,第一重打擊 –免疫損傷,Radziewicz H et al.Gastroenterology,2008,134(7):2168-2171,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,第一重打擊 –免疫損傷,PD-1/PD-L1結(jié)合可能通

12、過(guò)兩條途徑來(lái)抑制肝內(nèi)T細(xì)胞反應(yīng)： 通過(guò)磷酸化接頭蛋白減弱TCR信號(hào)、降 低T細(xì)胞功能； 干擾細(xì)胞周期，提高細(xì)胞凋亡敏感性。,Radziewicz H et al.Gastroenterology,2008,134(7):2168-2171,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,,第一重打擊 –免疫損傷,肝細(xì)胞內(nèi)病毒的復(fù)制誘導(dǎo)產(chǎn)生多種細(xì)胞因子，以TNF-α為核心的炎癥反應(yīng)，包括TGF-β1對(duì)肝細(xì)胞再生的抑制作用， TNF-α、IFN-γ、

13、IL-6、IL-8水平的升高。另外，IL-15和NK細(xì)胞也可能在重型肝炎發(fā)病中起一定的作用。,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,第二重打擊 –缺血缺氧,,,與其它高需氧的組織器官類似，肝臟對(duì)供血不足引起的損傷極為敏感。其中低流量性缺血，即血供被完全阻斷時(shí)，整個(gè)肝臟將處于缺氧狀態(tài)。而低流量性缺氧，即仍有血供但不足以滿足氧需時(shí)，肝小葉中央?yún)^(qū)域而非周邊區(qū)域?qū)l(fā)生缺氧。由于肝臟具有雙重血供系統(tǒng)，由低流量性缺氧造成的中央?yún)^(qū)域肝細(xì)胞的壞死是更為常見(jiàn)的現(xiàn)象。,中

14、山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,第二重打擊 –缺血缺氧,,缺氧條件下肝臟微循環(huán)的紊亂導(dǎo)致肝臟損傷一系列肝臟損傷的啟動(dòng)因素去除后，ALT/LDH指標(biāo)持續(xù)低下預(yù)示肝臟缺血存在巨噬細(xì)胞的過(guò)度激活在急性肝衰竭病人的進(jìn)展中起關(guān)鍵性的作用，肝臟中活化和增殖的巨噬細(xì)胞損傷內(nèi)皮細(xì)胞，擾亂肝臟微循環(huán)。,Kazuhiro Kotoh, Hepatology 2008, 7:6,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,第二重打擊 –缺血缺氧,,Kazuhiro Kotoh等回顧性研究了日

15、本33例急性肝臟損傷病人，分為存活組和死亡組病人入院后第三天ALT/LDH指標(biāo)與MELD評(píng)分ROC曲線下面積分別為0.893、0.777存活組在LDH達(dá)到高峰之后，ALT/LDH指標(biāo)迅速增高死亡組LDH延遲降低，ALT/LDH指標(biāo)低，由肝臟微循環(huán)紊亂引起,Kazuhiro Kotoh, Hepatology 2008, 7:6,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,第二重打擊 –缺血缺氧,,Lorrie A.等研究了細(xì)胞信號(hào)抑制因子的表達(dá)與小鼠肝

16、臟缺血再灌注損傷嚴(yán)重性的關(guān)系TNF、IL-1β、IL-6和IFNγ通過(guò)JAK-STAT通路對(duì)缺血再灌注損傷有重要的作用,Lorrie A.Journal of Hepatology 49 (2008) 198–206.,這項(xiàng)研究第一次揭示了肝臟缺血再灌注損傷進(jìn)展之間的關(guān)系，前炎癥介質(zhì)的誘導(dǎo)及負(fù)信號(hào)調(diào)節(jié)機(jī)制的活化GPT的清除，僅僅表示肝細(xì)胞很少繼續(xù)壞死，不能預(yù)示恢復(fù),細(xì)胞因子在不同時(shí)間的表達(dá)支持動(dòng)態(tài)調(diào)控機(jī)制的出現(xiàn)SOCS3在肝臟

17、缺血再灌注中參與急性調(diào)節(jié)，輕微的損傷SOCS3能夠控制細(xì)胞因子的表達(dá)SOCS1的誘導(dǎo)是一種輔助的調(diào)控機(jī)制,肝臟缺血再灌注后，IL-6是SOCS1、 SOCS3的主要誘導(dǎo)物 在外傷和多器官功能衰竭的病人中，IL-6 作為損傷嚴(yán)重性和死亡率的潛在性標(biāo)記,高IL-6水平與預(yù)后差存在相關(guān)性，標(biāo)志著負(fù)調(diào)節(jié)機(jī)制不足多器官功能衰竭時(shí)，負(fù)調(diào)節(jié)機(jī)制在局部或偏遠(yuǎn)損傷時(shí)誘導(dǎo)不充分，阻礙內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定及抑制炎癥的進(jìn)展,中山大學(xué)附

18、屬第三醫(yī)院,第三重打擊 –內(nèi)毒素血癥,激活枯否細(xì)胞,,,細(xì)胞因子（ TNF…）炎性介質(zhì)（PAF…）NO，內(nèi)皮素，自由基，etc,微循環(huán)障礙,,,,肝損害,Han DW et al. World J Gastroenterol,2002,12,(8);961-966,內(nèi)毒素,,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,第三重打擊 –內(nèi)毒素血癥,肝臟,內(nèi)毒素,腸道菌群失調(diào) 腸道屏障,肝臟解毒功能 門脈高壓,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,第三重打擊

19、 –內(nèi)毒素血癥,,內(nèi)毒素,經(jīng)典途徑：classical CD14 dependent pathway旁路途徑： other pathway-sCD14 LBP：LPS binding protein Grace LS, et al. Hepatology 2000; 31: 932-936,Uesugi T, e

20、t al. Role of Lipopolysaccharide-Binding Protein in Early Alcohol-Induced Liver Injury in Mice [J]. J Immunol. 2002 ;168(6):2963-9,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,第三重打擊 –內(nèi)毒素血癥,SCHÄFER C, et al, 2002, 37,(1), : 81–86.,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,第三重打擊

21、–內(nèi)毒素血癥,Uesugi T, et al. J Immunol. 2002 ;168(6):2963-9,LBP KO: LBP knockout mice.,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,,,LPS刺激肝組織后分泌TNFα,IL-1增多,P.Olinga,et.Journal of Hepatoloty. 2001(35:187-194),第三重打擊 –內(nèi)毒素血癥,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,,第三重打擊 –內(nèi)毒素血癥,---P.Olinga,

22、et Journal of Hepatoloty. 2001(35:187-194) ---Knolle P,et al. J Hepatol. 1995;22(2):226-9,LPS刺激肝組織后分泌IL-6,IL-10增多,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,,第三重打擊 –內(nèi)毒素血癥,TNF導(dǎo)致肝細(xì)胞調(diào)亡/壞死,Qing Zang G,et al. World J Gastroentero, 2000; 6(5):688-692,6 ho

23、urs after GalN/TNF-α, a greatnumber of apoptotic liver cells are found,Apoptotic cells (a), apoptotic bodies (b), leukocytes (l) and necrosis (n).,9 hours after GalN/ET, further increase of apoptotic liver cells and pie

24、ces of liver cell necrosis and bleeding with leukocytes infiltration appear.,Qing Zang G,et al. Effect of hepatocyte apoptosis induced by TNF-αon acute severe hepatitis in mouse models [J]. World J Gastroentero, 2000; 6(

25、5):688-692,TNFα抗體可阻斷內(nèi)毒素所引起的肝損害,Analysis of DNA ladder from liver cell extract.,,Marker ET 6h TNF 9h ET 9h,,,Marker,,,,TNF 6 h,,Anti-TNF-α/ET 9h,——TNF,一種適用于慢加急性肝衰竭預(yù)后評(píng)估并且優(yōu)于MELD的評(píng)分系統(tǒng)研究目的：試圖建立一種適

26、用于慢加急性肝衰竭預(yù)后評(píng)估并且優(yōu)于終末期肝病模型(MELD)的評(píng)分系統(tǒng)。,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,研究背景：全國(guó)慢性乙型肝炎病人約2800萬(wàn)約1％病人在病程中發(fā)生慢加急性肝衰竭晚期慢加急性肝衰竭死亡率大于80％,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,,直到目前為止，對(duì)乙型肝炎慢加急性肝衰竭包括核苷類似物抗乙型肝炎病毒的內(nèi)科綜合治療或加上人工肝支持系統(tǒng)治療，僅對(duì)于有足夠肝再生能力的病人才能奏效；而無(wú)足夠肝再生能力的病人只能進(jìn)行肝移植治療才能挽救生命。

27、然而，供肝缺乏，術(shù)后長(zhǎng)期抗排斥和抗乙型肝炎病毒治療，以及手術(shù)費(fèi)用高昂等因素限制了肝移植治療的臨床應(yīng)用范圍。因此，臨床上迫切需要建立一種客觀，簡(jiǎn)便和敏感的評(píng)分方法來(lái)幫助臨床醫(yī)生評(píng)估乙型肝炎慢加急性肝衰竭病人是選擇內(nèi)科綜合治療或/加上人工肝支持系統(tǒng)治療，還是進(jìn)行肝移植治療。,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,,研究方法： 對(duì)死亡組196例和存活組203例慢加急性肝衰竭進(jìn)行MELD評(píng)分，同時(shí)選擇凝血酶原活動(dòng)度、肌酐、肝性腦病、并發(fā)感染、血清總血清膽

28、紅素、肝臟大小和腹水等7個(gè)肝衰竭相關(guān)的臨床指標(biāo)，按照嚴(yán)重性給以1～4分并合計(jì)總分，然后比較這兩種評(píng)分系統(tǒng)的異同。,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,,注：感染的評(píng)分： 1～3分均以白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)或中性粒細(xì)胞（N）的百分比，先達(dá)到者為準(zhǔn)計(jì)分。 4分的標(biāo)準(zhǔn)為：凡有肺部炎癥的影像學(xué)改變，無(wú)論其白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的值為多少，均計(jì)為4分。,表2. 本評(píng)分系統(tǒng)與MELD評(píng)分結(jié)果,本評(píng)分系統(tǒng)t值26.13大于MELD評(píng)分t值16.57；R

29、OC曲線下面積分析表明本評(píng)分系統(tǒng)比MELD能更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)預(yù)后。,,,用ROC曲線比較MELD和本評(píng)分系統(tǒng)的預(yù)測(cè)能力：兩者的分值均能夠非常好的預(yù)測(cè)慢性乙型重型肝炎患者的死亡率MELD和簡(jiǎn)易評(píng)分系統(tǒng)的曲線下面積（c-statistic）分別為0.886(95％ C值可信區(qū)間為0.852-0.920)和0.960 (95％ C值可信區(qū)間為0.944-0.977)，兩者的95％可信區(qū)間無(wú)重疊，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義本評(píng)分系統(tǒng)對(duì)慢性乙型重型肝炎預(yù)后的

30、預(yù)測(cè)能力明顯優(yōu)于MELD系統(tǒng)(圖3)。,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,,圖3. MELD與本評(píng)分ROC曲線圖,結(jié)論 與MELD評(píng)分相比較本研究增加了肝臟縮小，腹水，肝性腦病和感染4個(gè)臨床指標(biāo)參與慢加急性肝衰竭的評(píng)估，提高本評(píng)分系統(tǒng)的敏感性，更適用于慢加急性肝衰竭預(yù)后評(píng)估。本評(píng)分系統(tǒng)是一種敏感性優(yōu)于MEID評(píng)分的客觀，簡(jiǎn)易的評(píng)分系統(tǒng)。,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,,慢性乙型肝炎自然病程中從肝纖維化第1期到4期血清HBV DNA水平逐漸下降，而

31、由相同肝實(shí)質(zhì)體積分?jǐn)偤鬀](méi)有變化研究背景在慢性乙型肝炎的初期，血清HBV DNA水平處于高水平；相反，在肝纖維化，肝硬化和肝細(xì)胞癌時(shí)血清HBV DNA的水平處于較低水平。,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,,研究目的弄清慢性乙型肝炎自然病程中從肝纖維化1期～4期血清HBV DNA水平的變化動(dòng)態(tài)，以及不同肝纖維化分期用相同肝實(shí)質(zhì)體積分?jǐn)偤蟮淖兓瘎?dòng)態(tài)。研究方法從1期～4期肝纖維化的面積，推算肝纖維化1期～4期的肝實(shí)質(zhì)體積比例見(jiàn)示意圖1。,中山

32、大學(xué)附屬第三醫(yī)院,,研究結(jié)果 1．慢性乙型肝炎自然病程中從肝纖維化1期～4期的血清HBV DNA水平變化動(dòng)態(tài)，以及用相同肝實(shí)質(zhì)體積分?jǐn)偤蟮淖兓瘎?dòng)態(tài)見(jiàn)表1：,2．慢性乙型肝炎自然病程中從肝纖維化1期～4期的血清HBV DNA水平變化動(dòng)態(tài)，以及用相同肝實(shí)質(zhì)體積分?jǐn)偤蟮淖兓瘎?dòng)態(tài)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析見(jiàn)表2：表2可見(jiàn)：從肝纖維化1期～4期血清HBV DNA逐漸下降有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是，用相同肝實(shí)質(zhì)體積分?jǐn)偤螅?期之間沒(méi)有存在差異。,結(jié)論在慢性乙型肝炎

33、的自然病程中，從肝纖維化1期～4期血清HBV DNA水平逐漸下降與肝實(shí)質(zhì)體積的逐漸縮少造成提供給HBV復(fù)制的場(chǎng)所減少有關(guān)。,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,,恩替卡韋在乙型病毒性肝炎慢加急性肝功能衰竭中的應(yīng)用研究,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,,目的 觀察恩替卡韋治療對(duì)乙型病毒性肝炎慢加急性肝功能衰竭患者生存率的影響。 方法 84例治療組乙型病毒性肝炎慢加急性肝功能衰竭患者在常規(guī)內(nèi)科治療基礎(chǔ)上加用恩替卡韋0.5mg/天治療，99例對(duì)照組患者采用常規(guī)

34、內(nèi)科治療，觀察患者存活情況、肝功能生化學(xué)指標(biāo)、HBVDNA定量、凝血酶原時(shí)間，比較兩組患者在早期、中期、晚期各期肝功能衰竭生存率的差異。,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,,結(jié)果 在早期慢加急性肝功能衰竭患者中，治療組存活率為63.27%（31/49），高于對(duì)照組存活率39.66%(23/58)，P=0.015。在中期慢加急性肝功能衰竭患者中，治療組存活率為62.96%(17/27)，高于對(duì)照組存活率35.14%(13/37)，P＝0.028。在

35、晚期肝功能衰竭患者中治療組存活率50％（4/8），對(duì)照組為25％（1/4），兩組比較無(wú)顯著性差異（P＝0.408）。在血清總膽紅素大于342μmol/l的患者中，治療組存活率為56.00％，高于對(duì)照組(26.79％),P＝0.002。在治療4周時(shí)，治療組HBVDNA載量下降3.95log10 copies/mL，高于對(duì)照組1.78 log10 copies/ml（P=0.001）。,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,,表1 患者人口學(xué)及治療前基

36、線情況(±S) 治療組 對(duì)照組例數(shù) 84 99性別（男/女） 76/8 88/11 χ2＝0.123 P＝0.726年齡（歲）

37、 40.20±10.64 39.54±10.46 t=0.427 P=0.670TBili(μmol/l) 386.18±183.48 403.11±180.09 t=0.628 P=0.531ALT (U/l) 510.75±697.50 4

38、88.75±612.89 t=0.238 P=0.812AST(U/l) 419.90±513.35 354.59±386.00 t=0.981 P=0.328ALB (g/l) 33.79±5.11 32.51±4.66 t=

39、1.764 P=0.079PT (sec) 29.33±10.18 29.09±6.61 t=0.192 P=0.848HBeAg陽(yáng)性率（％）29.76 26.26 χ2＝0.277 P＝0.599HBV DNA

40、4.976±2.855 3.944±2.662 t=2.527 P=0.012(log10 copies/ml),中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,恩替卡韋治療乙型肝炎早期慢加急性肝功能衰竭患者的生存分析,結(jié)論在乙型病毒性肝炎慢加急性早期及中期肝功能衰竭患者中，采用恩替卡韋抗病毒治療能提高生存率，在晚期肝功能衰竭患者中需加大樣本量進(jìn)一步研究。在總膽紅素水平高于

41、342μmol/l的患者中，恩替卡韋抗病毒治療能提高患者生存率。,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,,干細(xì)胞基礎(chǔ)研究及 臨床應(yīng)用（肝衰竭治療）進(jìn)展,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,研究背景,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,干細(xì)胞(stem cell)是目前醫(yī)學(xué)、生物組織工程學(xué)等領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)之一;間充質(zhì)干細(xì)胞(MSCs) 具有多向分化潛能和體外穩(wěn)定擴(kuò)增能力, 廣泛應(yīng)用于心血管、骨骼、 神經(jīng)、造血及腎臟系統(tǒng)疾病的治療;,Heydarkhan-HS, et al.

42、 Cell Tissues Organs, 2008; 187(4): 263.Sabrina C, et al. Cell Biol Int, 2007; 31(8): 845.Perin L, et al. Pediatr Res, 2008 Jan 24,研究背景,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,MSCs 在肝臟病治療中的應(yīng)用 2006年英國(guó)科學(xué)家首先利用臍帶血干細(xì)胞培育 人類肝臟組織 2008年臺(tái)灣學(xué)者通過(guò)脾內(nèi)和靜脈注射

43、, 采用不 同劑量的MSCs治療肝衰竭的免疫缺陷小鼠顯示: MSCs能有效地修復(fù)肝損傷,Pai M, et al. Am J Gastroenterol , 2008 Jun 30. Kuo T K. et al. Gastroenterology. 2008; 134(7): 2111-21,研究背景,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,Banas A etal. J Gastroenterol Hepatol. 2008 Jun 25

44、. Poll D v et al. Hepatology. 2008; 47(5): 1634-43,最近日本W(wǎng)aseda(早稻田)大學(xué)研究者在體外和動(dòng)物體內(nèi)驗(yàn)證: MSCs具有較強(qiáng)的肝細(xì)胞分化特性以及較好的肝損傷修復(fù)作用。美國(guó)Harvard大學(xué)的學(xué)者在近期Hepatology上報(bào)道: MSCs分泌的細(xì)胞因子在大鼠體內(nèi)能促進(jìn)肝細(xì)胞再生和抑制調(diào)亡。,研究背景,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,自體MSCs避免: 免疫排斥反應(yīng)和倫理學(xué)限制, 具有良

45、好應(yīng)用前景.英國(guó)倫敦帝國(guó)醫(yī)學(xué)院應(yīng)用自體MSCs對(duì)慢性肝病的臨床治療顯示: 1. 該方法是安全的, 有效的,未見(jiàn)任何并發(fā)癥; 2. 臨床癥狀明顯改善, 隨訪12個(gè)月～18個(gè)月未見(jiàn)腫瘤形成.,Levicar N. et al. Cell Prolif. 2008; 41 Suppl 1:115-25,研究背景,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,印度Hyderabad醫(yī)院通過(guò)肝動(dòng)脈注入自體MSCs治療慢性肝衰竭和肝硬化臨床研究顯示:

46、 自體MSCs是安全和有效的,A.A. Khan etal. Transplantation Proceedings, 40, 1140–44,基礎(chǔ)研究,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,1.正常成人MSCs 2.肝衰竭患者M(jìn)SCs 3.羊水干細(xì)胞 4.肝衰竭肝勻漿蛋白對(duì)MSCs肝細(xì)胞分化 影響,基礎(chǔ)研究（1）,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,正常MSC的分離，純化，擴(kuò)增,Yu Bao Zheng, Zhi Liang Gao. Ce

47、ll Biol Int .2008,32,基礎(chǔ)研究（1）,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,MSC向肝細(xì)胞分化技術(shù)成熟,Chan xie, Zhi Liang Gao. Cell Biol Int .2008,40,基礎(chǔ)研究（1）,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,MSC向肝細(xì)胞分化誘導(dǎo),Chan xie, Zhi Liang Gao. Cell Biol Int .2008,40,基礎(chǔ)研究（2）,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,乙肝肝衰竭患者M(jìn)SCs的HBV感染狀況研

48、究,基礎(chǔ)研究（2）,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,對(duì)乙肝患者的BMSCs安全性檢測(cè)(免疫組化),Chan xie, Zhi Liang Gao. Cell Biol Int .2008,40,基礎(chǔ)研究（3）,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,羊水MSCs與骨髓MSCsOct-4基因表達(dá)水平的比較,Yu Bao Zheng, Zhi Liang Gao. Cell Biol Int .2008,32,基礎(chǔ)研究（3）,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,羊水MSCs與骨髓M

49、SCs向肝細(xì)胞誘導(dǎo)分化能力的比較,Yu Bao Zheng, Zhi Liang Gao. Cell Biol Int .2008,32,基礎(chǔ)研究（3）,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,羊水MSCs與骨髓MSCs細(xì)胞遺傳學(xué)部分研究,Yu Bao Zheng, Zhi Liang Gao. Cell Biol Int .2008,32,基礎(chǔ)研究（4）,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,肝衰竭模型大鼠血清、肝勻漿中促進(jìn)/抑制肝細(xì)胞再生蛋白的分析,基礎(chǔ)研究（4）,

50、中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,肝衰竭模型血清和肝勻漿誘導(dǎo)大鼠骨髓MSCs向肝細(xì)胞分化,基礎(chǔ)研究（4）,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,肝衰竭模型血清和肝勻漿對(duì)大鼠骨髓MSCs體外增殖的影響,基礎(chǔ)研究（4）,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,凝膠層析法分離純化正常大鼠與肝衰竭肝勻漿蛋白,基礎(chǔ)研究（4）,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,凝膠層析法分離純化正常大鼠與肝衰竭血清蛋白,基礎(chǔ)研究（4）,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,肝衰竭肝勻漿蛋白成分聚丙酰胺凝膠電泳,基礎(chǔ)研究（4）,中山大學(xué)附

51、屬第三醫(yī)院,第1波峰:集中在260KD～50KD； 第2波峰蛋白主要集中在220KD～50KD; 第3波峰蛋白主要集中在85KD～15KD； 第4波峰蛋白主要集中在85KD～12KD; 第5、第6波峰的蛋白在電泳中沒(méi)有蛋白條帶,聚丙酰胺凝膠電泳蛋白條帶大致分布,基礎(chǔ)研究（4）,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,初步分離純化肝衰竭肝勻漿蛋白對(duì)大鼠骨髓MSCs體外增殖的影響,基礎(chǔ)研究（4）,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,初步分離純化肝衰竭肝勻

52、漿蛋白對(duì)大鼠骨髓MSCs體外肝細(xì)胞分化誘導(dǎo),基礎(chǔ)研究（4）,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,分離純化后肝勻漿蛋白對(duì)MSCs作用發(fā)現(xiàn):,既有促進(jìn)MSCs肝細(xì)胞的分化(促分化作用); 同時(shí)還有對(duì)MSCs增殖有抑制作用(毒性作用); 提示肝衰竭患者的血漿和肝臟存在: 內(nèi)促進(jìn)/抑制肝細(xì)胞再生蛋白成分失衡,(已整理成文待發(fā)表),基礎(chǔ)研究（4）,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,(展望),進(jìn)一步分離血清及肝勻漿中促進(jìn)MSC向肝細(xì)胞分化的蛋白和對(duì)增殖抑制的蛋白

53、;尋找具體的目的蛋白質(zhì)，并進(jìn)行蛋白測(cè)序和鑒定;分離純化后蛋白應(yīng)用于人工肝和臨床治療.,臨床研究,第一代：自體MSCs移植治療肝衰竭(已施行)第二代：自體MSCs體外培養(yǎng)增殖后移植治療 肝衰竭（研究中）第三代：干細(xì)胞誘導(dǎo)分化為肝細(xì)胞后移植治療 肝衰竭（研究中）第四代：各種干細(xì)胞（羊水干細(xì)胞、異體干細(xì) 胞等）的移植治療肝衰竭（設(shè)計(jì)中）,中山大學(xué)

54、附屬第三醫(yī)院,第一代：MSCs自體移植治療肝衰竭 本科室自2005年9月起開(kāi)始自體MSCs移植治療肝衰竭的實(shí)施與研究，至2006年6月共進(jìn)行32例，收到明顯效果。,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,流 程,病例選擇→知情同意→患者準(zhǔn)備→采集骨髓→MSCs分離→自體回輸移植自體回輸移植： 1、經(jīng)介入途徑由股動(dòng)脈到達(dá)肝固有動(dòng)脈 2、B超引導(dǎo)下經(jīng)皮膚到達(dá)門靜脈右前支,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,方 法,采集骨髓,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,方 法

55、,分離MSCs（密度梯度離心法）： 得到單個(gè)核細(xì)胞，其中MSCs數(shù)量： 單個(gè)核細(xì)胞數(shù)量 × 10-3～ 10-4 個(gè)。,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,方 法,介入途徑回輸,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,方 法,B超途徑回輸,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,對(duì)照研究,移植組32例，男30例，女2例，43.8±11.3歲。 對(duì)照組60例，男56例，女4例，44.2±11.3歲。篩選標(biāo)準(zhǔn)：1、重型肝炎患者，診斷依

56、照：《2000年病毒性肝炎防治方案 》。2、無(wú)其他肝臟疾病及慢性疾病或臟器功能障礙。3、無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥如嚴(yán)重感染、肝昏迷、肝腎綜合征等。4、半年內(nèi)未進(jìn)行抗病毒治療和免疫調(diào)節(jié)治療。5、所有患者入院后均同時(shí)應(yīng)用相同內(nèi)科綜合治療一周：護(hù)肝治療及新鮮血漿、白蛋白等對(duì)癥支持處理。6、均未行人工肝或肝移植治療。7、以MSCs自體移植術(shù)施行時(shí)間為觀察起點(diǎn)。,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,結(jié) 果,手術(shù)成功率100％。所有患者術(shù)中未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)及并

57、發(fā)癥。術(shù)后出現(xiàn)穿刺部位局部血腫、瘀斑4例，骨穿部位與介入穿刺部位各2例，經(jīng)對(duì)癥治療后均滿意恢復(fù)。術(shù)后未出現(xiàn)大量出血、感染、肝區(qū)疼痛不適等并發(fā)癥。,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,結(jié) 果,術(shù)后一到四周肝功能和凝血功能的平均改善情況：移植組均優(yōu)于對(duì)照組。1、ALT改善情況：未見(jiàn)顯著差異。2、TBIL改善情況：術(shù)后三周起出現(xiàn)顯著差異。3、ALB改善情況：術(shù)后四周起出現(xiàn)顯著差異 。 4、PTA改善情況：術(shù)后兩周

58、起出現(xiàn)顯著差異。,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,結(jié) 果,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,結(jié) 果,術(shù)后一到四周肝功能和凝血功能改善患者的比例對(duì)照：移植組均優(yōu)于對(duì)照組。 （其中由于慢性肝衰竭患者中ALT正常者較多，故選用ALT上升作為評(píng)價(jià)肝臟酶學(xué)改變的指標(biāo)）,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,結(jié) 果,術(shù)后一到四周ALT上升患者比例對(duì)照,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,結(jié) 果,術(shù)后一到四周TBIL下降患者比例對(duì)照,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,結(jié) 果,術(shù)后一到四周ALB上升患者比例對(duì)

59、照,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,結(jié) 果,術(shù)后一到四周PTA上升患者比例對(duì)照,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,結(jié) 果,自覺(jué)癥狀改善情況（移植組優(yōu)于對(duì)照組）,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,結(jié) 果,（P=0.397）,出院時(shí)轉(zhuǎn)歸（移植組優(yōu)于對(duì)照組）,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,結(jié) 果,遠(yuǎn)期預(yù)后的比較（移植組優(yōu)于對(duì)照組）,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,結(jié) 果,在肝功能、凝血功能指標(biāo)的改善方面，移植組的恢復(fù)均較對(duì)照組為好，但未見(jiàn)全部具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異。在自覺(jué)癥狀改善和出院轉(zhuǎn)歸以及

60、遠(yuǎn)期預(yù)后等方面，移植組亦均優(yōu)于對(duì)照組，但未見(jiàn)顯著差異。,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,結(jié) 論,部分患者的MSCs自體移植療效欠佳：MSCs細(xì)胞數(shù)量較少病情嚴(yán)重導(dǎo)致肝內(nèi)框架破壞嚴(yán)重而損傷其分化微環(huán)境，導(dǎo)致移植的MSCs定植、分化障礙。,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,目前存在問(wèn)題,1. 體外標(biāo)記、體內(nèi)示蹤。2. 具體定植與分化過(guò)程。3. 重建肝內(nèi)微結(jié)構(gòu)（小葉、膽管）。4. 功能重建程度以及具體療效評(píng)價(jià)方法。5. 細(xì)胞數(shù)量：100 ～120ml骨