縱膈解剖和常見(jiàn)病

1、縱隔解剖和常見(jiàn)病變影像診斷,福建醫(yī)科大學(xué)2007級(jí)醫(yī)學(xué)影像 黃楠,縱隔定義,位于胸廓中央，前壁：胸骨后壁：脊柱兩側(cè)：縱隔胸膜圍繞 主要結(jié)構(gòu)：心臟大血管、氣管、支氣管、食管、淋巴組織、神經(jīng)、脂肪及胸腺等。,縱隔分區(qū),縱向分為 前、中、后；橫向分為 上、中、下。,注意：食管屬于后縱隔!,氣管和心血管前緣 食管前壁 胸骨角和第四胸椎椎體下緣連線

2、 肺門(mén)下緣水平線,正常胸部CT（縱隔窗）,縱隔間隙,胸骨后間隙血管前間隙氣管前間隙（淋巴結(jié)腫大的好發(fā)部位。在下界平面，有時(shí)可見(jiàn)升主動(dòng)脈后方的心包上隱窩，不要誤為腫大的淋巴結(jié)）隆突下間隙隔腳后間隙,正常胸腺,上縱隔血管前間隙內(nèi)主動(dòng)脈弓與主肺動(dòng)脈的層面左右兩葉形狀似箭頭，尖端指向胸骨邊緣光滑或波浪狀,縱隔異常CT表現(xiàn),一、形態(tài)的改變 → 縱隔增寬 心臟大血管的異常擴(kuò)張 縱隔內(nèi)占位二

3、、密度的改變 1、脂肪密度病變 2、實(shí)性病變 3、囊性病變 4、血管性病變?nèi)?、增?qiáng)的改變四、位置的改變 → 縱隔移位,縱隔病變 指起源于縱隔和（或）累及縱隔內(nèi)結(jié)構(gòu)的病變。包括腫瘤性病變和非腫瘤性病變。縱隔腫瘤 原發(fā)性縱隔腫瘤 最常見(jiàn)為 神經(jīng)源性 縱隔腫瘤 最常見(jiàn)為 轉(zhuǎn)移性 原發(fā)性前縱隔腫瘤 最常見(jiàn)為 胸腺瘤,大部分縱隔腫瘤的好發(fā)部位常

4、有一定的規(guī)律性。可按發(fā)生部位來(lái)推測(cè)其性質(zhì)。 前縱隔：胸骨后甲狀腺腫，胸腺瘤，畸胎瘤 中縱隔：淋巴瘤，支氣管囊腫，心包囊腫 后縱隔：神經(jīng)源性 臨床表現(xiàn)：主要癥狀為胸骨后不適及隱痛，以壓迫癥狀為主。神經(jīng)受壓多提示惡性病變，預(yù)后不良。,縱隔腫瘤性病變,一、胸內(nèi)甲狀腺腫,增大的甲狀腺全部或部分位于胸腔內(nèi)稱(chēng)為胸內(nèi)甲狀腺腫。 胸骨后甲狀腺腫：為頸部甲狀腺向下伸展，

5、 完全或部分進(jìn)入縱隔形成。 迷走甲狀腺腫： 與頸部甲狀腺腫無(wú)聯(lián)系， 少見(jiàn)。,,X線 位置較高，上縱隔增寬，軟組織影向兩側(cè)或一側(cè)突出，與頸部相連，隨吞咽上下移動(dòng)，氣管受壓變形、移位。正位片見(jiàn)上縱隔密度增寬，側(cè)位片顯示胸骨后方透亮度減低。,,CT：腫瘤位于氣管前方和側(cè)方，與頸部甲狀腺相連，密度稍高，多可見(jiàn)囊邊、出血、鈣化，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化。,胸內(nèi)甲狀腺腫2 平掃,二

6、、胸腺瘤,起源于未退化的胸腺組織，是前縱隔最常見(jiàn)的腫瘤，中年人多見(jiàn)。分為非侵襲性與侵襲性。非侵襲性 包膜完整。侵襲性 包膜不完整，向鄰近結(jié)構(gòu)侵 犯，如侵及胸膜可引起胸水， 侵及心包可致心包積液。,除縱隔腫瘤一般表現(xiàn)外，典型表現(xiàn)是：與重癥肌無(wú)力有明顯關(guān)系！,X線：正位片見(jiàn)縱隔增寬，側(cè)位可見(jiàn)前縱隔內(nèi)腫塊影。,CT：多于前縱隔中部，類(lèi)圓形。小時(shí)位中線一側(cè)，大時(shí)可位于中線兩側(cè)，可有分葉

7、，可有囊變。增強(qiáng)掃描呈近似均勻性強(qiáng)化。,前縱隔大血管前方見(jiàn)類(lèi)圓形軟組織密度腫塊灶，邊界較清楚，增強(qiáng)掃描CT值65Hu，為良性胸腺瘤（Thymoma),前縱隔大血管胖軟組織腫塊影，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，邊緣不規(guī)則，侵及胸膜引起胸水。,侵襲性胸腺瘤 呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，邊緣不規(guī)則，侵及胸膜可見(jiàn)胸膜結(jié)節(jié)及胸水，侵犯心包出現(xiàn)心包積液。腫塊邊界極不規(guī)則，常見(jiàn)包繞血管生長(zhǎng)，與血管間界限不清腫瘤內(nèi)部密度不均勻，常見(jiàn)不規(guī)則形低密度壞死區(qū)，

8、增強(qiáng)掃描腫瘤強(qiáng)化較明顯。,胸腺瘤1,胸腺瘤可有鈣化（7%～12%），弧線形或周邊鈣化提示良性。,前上縱隔軟組織腫塊影，腫塊與升主動(dòng)脈界限不清，其內(nèi)可見(jiàn)環(huán)形鈣化灶,,前中縱隔胸骨后大血管前見(jiàn)不規(guī)則團(tuán)塊密度影，境界欠清，密度欠均勻，CT值38-58HU，病灶內(nèi)尚可見(jiàn)多發(fā)斑片鈣化影，大部分位于病灶周邊。,,胸腺增生，與小胸腺瘤難以鑒別,鑒別要點(diǎn)：胸腺增生雖然胸腺增大，但其正常形態(tài)任然存在，且密度較高。,三、畸胎類(lèi)腫瘤 多位于前中縱隔,囊性

9、成熟型:主要含外胚層衍生物伴少量中胚層衍生物， （皮樣囊腫） 多為良性。上皮及脂肪、汗腺、毛發(fā)、毛囊 肌肉組織，也可有鈣化、牙齒及骨骼。 成熟型 實(shí)體性成熟型:含內(nèi)、中、外三胚層衍生物，可分良、惡 性。在人體各部出現(xiàn)的組織幾乎都可以出 現(xiàn)。 未成熟

10、型:是由未成熟的胚胎性組織構(gòu)成，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，常累及 鄰近組織，亦可轉(zhuǎn)移至氣管、支氣管旁淋巴結(jié)、肝、肺、 骨等。,,,X線：大多位于前縱隔，特別是位于心臟與主動(dòng)脈交界處，多呈類(lèi)圓形，可有淺分葉；因所含內(nèi)容物不同，密度或不均勻。鈣化多見(jiàn)，有時(shí)尚可見(jiàn)到畸形的骨骼或牙齒（為畸胎瘤特征性征象）。繼發(fā)感染后周?chē)尺B而成鋸齒狀或形成毛刺。,CT：良性者多于前縱隔中部，邊緣光滑厚壁囊性腫塊，囊性部分CT值近似水

11、或偏高；30－60％有鈣化；50－60％內(nèi)含脂肪（CT值多為-25~-50HU）；也可有骨或牙結(jié)構(gòu)。,右前上縱隔見(jiàn)一大小約4.0cm×5.4cm混雜密度灶，內(nèi)可見(jiàn)水樣及脂肪密度影，增強(qiáng)后呈房隔輕度強(qiáng)化，周?chē)鹃g隙尚清晰。 （囊性畸胎瘤）,成熟畸胎瘤,CT：惡性畸胎瘤體積常較大，多為分葉狀實(shí)性腫塊，邊緣不規(guī)則，很少含脂肪及鈣化，中心可環(huán)死，腫塊與鄰近結(jié)構(gòu)間脂肪間隙消失，并可侵及鄰近臟器。增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化，瘤灶一過(guò)性顯著強(qiáng)化常

12、提示惡性。,CT平掃示一片狀腫塊，內(nèi)見(jiàn)軟組織密度及脂肪低密度影。腫塊邊界不清，并侵犯周?chē)谓M織，未見(jiàn)鈣化。,四、淋巴瘤,淋巴瘤起源于淋巴結(jié)或結(jié)外淋巴組織，是全身性惡性腫瘤?？v隔淋巴瘤應(yīng)視為全身性疾病的局部表現(xiàn)，多與頸部或全身淋巴結(jié)腫大同時(shí)存在，亦可首先發(fā)生于縱隔。　　 病理上淋巴瘤分霍奇金?。℉D）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）兩大類(lèi)。臨床上HD多見(jiàn)，以侵犯淋巴結(jié)為主，結(jié)外少見(jiàn)，常從頸部淋巴結(jié)開(kāi)始，向鄰近淋巴結(jié)擴(kuò)散；而NH

13、L多呈跳躍式，就診時(shí)病變常已廣泛，結(jié)外器官多已受累。 多見(jiàn)于青少年，臨床表現(xiàn)：早期常無(wú)癥狀，僅觸及淋巴結(jié)增大。中晚期常出現(xiàn)發(fā)熱、疲勞、消瘦等全身癥狀氣管、食管或上腔靜脈受壓則出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。,X線：正位胸片主要表現(xiàn)為雙側(cè)縱隔影增寬，以上縱隔為主，非對(duì)稱(chēng)性，邊緣清楚，呈波浪狀；生長(zhǎng)迅速，很快融合成團(tuán)為其特征。,胸部正位（A）示兩上、中縱隔增寬，邊緣呈分葉狀；胸部側(cè)位（B）示縱隔內(nèi)腫塊位于氣管及主支氣管周?chē)?，氣管及主?/p>

14、氣管受壓,惡性淋巴瘤（非霍奇金淋巴瘤）,CT：位于中上縱隔可融合成塊，也可以分散存在，中心可發(fā)生壞死。放療后可出現(xiàn)鈣化。增強(qiáng)掃描可見(jiàn)輕度強(qiáng)化，可侵犯胸膜、心包及肺組織，表現(xiàn)胸水、胸膜結(jié)節(jié)、心包積液、肺內(nèi)浸潤(rùn)病灶?？v隔內(nèi)結(jié)構(gòu)可受壓移位。腋窩可見(jiàn)結(jié)節(jié)影。,淋巴瘤1,胸部平片（A）示上縱隔影增寬，右側(cè)胸腔有中等量積液（↑），CT增強(qiáng)縱隔窗（B）前上縱隔見(jiàn)一巨大占位性病變，呈分葉狀，增強(qiáng)血管影被腫塊包裹（↑），氣管受壓變形，周?chē)鹃g隙消失。,

15、鑒別診斷,①結(jié)節(jié)?。喊Y狀輕微，可自愈。淋巴結(jié)腫大具有對(duì)稱(chēng)性且以肺門(mén)為主②淋巴結(jié)核：淋巴結(jié)腫大多為一側(cè)性，增強(qiáng)檢查呈環(huán)形強(qiáng)化。肺內(nèi)多有結(jié)核病變，有結(jié)核中毒癥狀。③轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大：多有原發(fā)病灶、腫大淋巴結(jié)亦多為一側(cè)性，同時(shí)引流情況與原發(fā)病灶對(duì)應(yīng)，多見(jiàn)于老年,結(jié)節(jié)病,淋巴結(jié)結(jié)核,囊性胰腺癌轉(zhuǎn)移,,,,,五、神經(jīng)源性腫瘤,最常見(jiàn)的原發(fā)性縱隔腫瘤，其中95％位于后縱隔，多為良性。交感神經(jīng)源：節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤，節(jié)神經(jīng)母細(xì)胞瘤、交感神經(jīng)母

16、 細(xì)胞。周?chē)窠?jīng)源：神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤（多見(jiàn)于成人），惡性 神經(jīng)鞘瘤。 臨床上多無(wú)明顯癥狀及體征，常偶然發(fā)現(xiàn)，腫瘤較大時(shí)可以出現(xiàn)壓迫癥狀。此外，副神經(jīng)節(jié)瘤可以分泌腎上腺素，臨床可出現(xiàn)高血壓及血壓波動(dòng)。,X線： 腫瘤多位于脊柱旁呈類(lèi)圓形或啞鈴狀。后者一端位于椎管內(nèi)，另一端通過(guò)椎間孔生長(zhǎng)于脊柱旁，椎間孔擴(kuò)大，鄰近骨質(zhì)有吸收或破壞。,CT：多位于脊柱旁溝，呈類(lèi)圓形，內(nèi)密度大

17、致均勻，良性者邊緣光滑銳利，壓迫骨質(zhì)致骨質(zhì)吸收呈弧形壓跡。,胸椎左側(cè)旁主動(dòng)脈后方見(jiàn)一團(tuán)塊狀腫塊影，其內(nèi)密度欠均勻，內(nèi)見(jiàn)低密度壞死區(qū)，CT值約為8HU-37HU，部分椎體左側(cè)附件吸收。,神經(jīng)鞘瘤,CT：惡性者浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，邊界不清，內(nèi)部密度不均，病變侵及椎管內(nèi)外時(shí)，可見(jiàn)“啞鈴狀”形態(tài)。,神經(jīng)鞘瘤。平掃示右后縱隔及椎管內(nèi)腫塊，同側(cè)椎間孔擴(kuò)大，椎板骨質(zhì)破壞（↑）,神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤,CT平掃（A）示后縱隔較低密度腫塊；增強(qiáng)掃描（B）示腫塊邊緣強(qiáng)化，中

18、心大部壞死，縱隔大血管及氣管、支氣管被向前推壓,六、縱隔囊腫,平掃CT值±10Hu（少數(shù)20-30Hu），密度均勻，增強(qiáng)無(wú)強(qiáng)化呈圓形或類(lèi)圓形，輪廓清楚較高密度的線狀邊緣可隨呼吸、體位變形1、支氣管囊腫 與氣道關(guān)系密切，可推壓之，貼近氣管一側(cè) 多較平直。2、心包囊腫 與心包相連，80%位于心隔腳。3、淋巴管囊腫 上縱隔氣管周?chē)?，可與頸部囊腫

19、相連，水樣 密度。4、非特異性囊腫 少見(jiàn)。,支氣管囊腫,心包囊腫,淋巴管瘤（囊狀水瘤）,七、縱隔非腫瘤性疾病,（一）縱隔炎 縱隔腫脹，脂肪密度增高，氣泡。原因：炎癥來(lái)自于頸部、食管、術(shù)后。（二）縱隔血腫 腫脹相對(duì)局限，出血密度。原因：外傷、血管破裂。（三）縱隔氣腫 大量含氣原因：氣胸，食管。,縱隔蜂窩織炎,術(shù)后縱隔膿腫