肛管解剖及常見病

1、肛管的解剖及臨床常見病,肛管的定義,解剖學(xué)肛管：從肛緣到齒狀線，約2cm。外科學(xué)肛管：從肛緣到肛管直腸環(huán)上緣，約4cm。,肛管,肛管是消化道的末端，在直腸之下，其外口為肛門。肛管被內(nèi)、外括約肌和提肛肌所包繞，是連接直腸和肛門的肌性通道。平時(shí)管腔緊閉成前后縱裂，糞便通過時(shí)，被擴(kuò)張成管狀，管徑可達(dá)3～4cm。因肛管向下向后與直腸成90°至100°的角度(稱直腸角或肛直角)，故肛管后壁比前壁稍長。,,肛管皮膚特殊，上部

2、是移行上皮，下部為角化的復(fù)層扁平上皮，表面光滑色白，沒有汗腺、皮脂腺和毛囊。 男性肛管前面與尿道及前列腺相毗鄰，女性則為子宮及陰道；后為尾骨，周圍有內(nèi)、外括約肌圍繞。,功能,主要功能是排泄糞便。直腸下端 是排便反射的主要發(fā)生部位，是排便功能中的重要環(huán)節(jié)。,白線,白線位于齒狀線與肛緣之間，是內(nèi)括約肌下緣與外括約肌皮下部的交界處，外觀不甚明顯，直腸指診時(shí)可觸到一淺溝，所以亦稱括約肌間溝。,肛墊,位于直腸、肛管結(jié)合處，亦稱直腸肛管

3、移行區(qū)（痔區(qū)）。該區(qū)為一環(huán)狀、約1. 5cm寬的海綿狀組織帶，富含血管、結(jié)締組織、彈性組織及與平滑肌纖維相混合的纖維肌性組織（ Treitz?。?。Treitz肌呈網(wǎng)絡(luò)狀結(jié)構(gòu)纏繞直腸靜脈叢，構(gòu)成一個(gè)支持性框架，將肛墊團(tuán)定于內(nèi)括約肌上。肛墊似一膠墊協(xié)助括約肌封閉肛門。,齒狀線,齒狀線是直腸與肛管的交界線。胚胎時(shí)期齒狀線是內(nèi)、外胚層的交界處，故齒狀線上、下的血管、神經(jīng)及淋巴來源都不同，是重要的解剖學(xué)標(biāo)志。,齒狀線,,齒狀線上下的神經(jīng)、血管分布

4、。,,1.齒狀線以上是粘膜，受自主神經(jīng)支配，無疼痛感，以下是皮膚，受陰道內(nèi)神經(jīng)支配，痛覺敏銳；故內(nèi)痔的注射及手術(shù)治療均需在齒狀線以上進(jìn)行，無麻醉情況下累及齒狀線以下部位時(shí)將引起劇烈疼痛；2.齒狀線以上由直腸上、下動(dòng)脈供應(yīng)，以下屬肛管動(dòng)脈供應(yīng)；3.齒狀線以上是直腸上靜脈叢經(jīng)直腸上靜脈回流至門靜脈，以下是直腸下靜脈經(jīng)肛門靜脈回流至腔靜脈；4.齒狀線以上的淋巴主要引流主要入腹主動(dòng)脈旁或髂內(nèi)淋巴結(jié)，齒狀線以下則主要入腹股溝淋巴結(jié)及髂外淋巴

5、結(jié)。,齒狀線還是排便反射的誘發(fā)區(qū)。齒狀線區(qū)分布著高度特化的感覺神經(jīng)終末組織，當(dāng)糞便由直腸到達(dá)肛管后，齒狀線區(qū)的神經(jīng)末梢感受器受到刺激，就會(huì)反射性的引起內(nèi)、外括約肌舒張、提肛肌收縮，使肛管張開，糞便排出。如手術(shù)中切除齒狀線，就會(huì)使用排便反射減弱，出現(xiàn)便秘或感覺性失禁。,,肛柱肛管內(nèi)面6～10條縱行的粘膜皺襞 肛瓣各肛柱下端之間呈半月形的粘膜皺襞，6～12個(gè)肛竇　肛柱與肛瓣圍成的小隱窩，竇口向上，深約3～5mm，底部有肛腺的開口,

6、肛乳頭,是肛管與肛柱相接區(qū)隆起的小圓錐體或三角形的小隆起乳頭多為1～4個(gè)，數(shù)目、形態(tài)和大小因人而異，存在著個(gè)體差異出現(xiàn)率為13％～47％，多數(shù)人沒有肛乳頭若肛管處有感染、損傷及長期慢性刺激，譬如肛裂，肛乳頭可增生變大，脫出肛門外，形成肛乳頭炎或肛乳頭肥大。有的可呈乳頭瘤狀，該乳頭瘤為纖維性息肉,肛門括約肌,肛門內(nèi)括約肌肛門外括約肌,肛門內(nèi)括約肌,由直腸環(huán)肌增厚形成，肌束呈疊瓦狀排列，屬平滑肌，是不隨意肌。提供50-85%的靜止期

7、緊張力。上下界：上界不固定，并非為齒狀線；下界為括約肌間溝（白線）。,肛門外括約肌,被直腸縱肌、肛提肌分成三部：皮下部（位于皮下前方的纖維與會(huì)陰中心腱相連，向后肌纖維與肛尾韌帶相連，上與肛門內(nèi)括約肌相鄰，易受刺激攣縮引起劇烈疼痛）。淺部(位置：起于尾骨下部的后面，向前止于會(huì)陰中心腱，向后止于肛尾韌帶，連皮下部的外側(cè)深層，內(nèi)括約肌的外側(cè)，上內(nèi)方與深部相鄰，最深部肌纖維與恥骨直腸肌相連，形態(tài)：環(huán)形)。深部（位置：連內(nèi)括約肌與直腸縱肌

8、的外側(cè)，稍上與肛提肌相連接，不止于尾骨，深層纖維與恥骨直 腸肌連接前，后側(cè)呈游離狀態(tài)，所以整個(gè)深部呈“U”字狀）。,肛管直腸環(huán),肛管直腸環(huán)：組成：有肛門外括約肌深部、直腸縱肌及肛提肌的恥骨直腸肌、部分內(nèi)括約肌所組成。位置：在肛管直腸的結(jié)合處。功能：主要是括約肛管和直腸，在約束大便中它起主要作用。所以手術(shù)時(shí)注意不要傷及此環(huán)。 定義：外括約肌深、淺兩部圍繞直腸縱肌及內(nèi)括約肌并連同肛提肌的恥骨直腸肌形成的一個(gè)肌環(huán)，稱肛門直腸環(huán)。,

9、直腸肛管周圍間隙,在直腸與肛管周圍有數(shù)個(gè)間隙，是感染的常見部位。 在肛提肌以上的間隙有：①骨盆直腸間隙，在直腸兩側(cè)，左右各一位于肛提肌之土，盆腔腹膜之下②直腸后間隙，在直場與骸骨間，與兩側(cè)骨盆直腸間隙相通。在肛提肌以下的間隙有：①坐骨肛管間隙，位于肛提肌以下，坐骨肛管橫隔以上，相互經(jīng)肛管后相通②肛門周圍間隙，位于坐骨肛管橫隔以下至皮膚之間，左右兩側(cè)也于肛管后相通。,肛管常見疾病,直腸肛管周圍膿腫,病因：肛隱窩炎。少數(shù):外傷、肛周皮膚

10、感染。 三階段:肛隱窩炎→肛管直腸周圍炎→膿腫 分類: 在肛門周圍皮下的為肛旁皮下膿腫； 在肛提肌以下肛旁間隙的，為坐骨直腸窩膿腫； 在肛提肌以上直腸兩側(cè)，腹膜返折以下的為骨盆直腸膿腫； 在骶骨前直腸后兩側(cè)韌帶之間的為直腸后窩膿腫。,臨床表現(xiàn),肛門周圍膿腫　局部持續(xù)性跳痛明顯，膿腫形成后有波動(dòng)感，全身癥狀不明顯，穿刺可確診 。膿腫穿破皮膚，形成外瘺或內(nèi)瘺。 坐骨直腸窩膿腫　較

11、常見。全身可發(fā)熱，畏寒，局部呈持續(xù)性脹痛而逐漸加重為跳痛。檢查肛周，有紅腫、壓痛，直腸指檢有觸痛、波動(dòng)感，穿刺抽膿確診。 骨盆直腸窩膿腫　位置較深，全身癥狀更明顯而局部癥狀輕。依靠穿刺抽膿確診。 其它：如直腸后窩膿腫，直腸粘膜下膿腫等，由于位置較深，局部癥狀不顯，診斷較困難。,肛瘺,肛瘺：肛管直腸與肛門周圍皮膚相通的感染性管道。內(nèi)口齒線附近，外口肛門周圍皮膚。 病因：肛管直腸周圍膿腫破潰或切開排膿后形成，少數(shù)為結(jié)核性。肛門周

12、圍的肉芽腫性管道，由內(nèi)口、瘺管、外口三部份組成。內(nèi)口常位于直腸下部或肛管，多為一個(gè)；外口在肛周皮膚上，可為一個(gè)或多個(gè)。反復(fù)發(fā)作。,分類,外瘺和內(nèi)瘺：外瘺至少有一個(gè)外口在肛門周圍皮膚上，內(nèi)瘺無外口，臨床所見90%為外瘺。 單純性肛瘺和復(fù)雜性肛瘺：前者只有一個(gè)瘺管，后者可有多個(gè)瘺口和瘺管。按瘺管位置高低分類 1.低位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以下(單純性和復(fù)雜性)2.高位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以上(單純性和復(fù)雜性),,按瘺管與括

13、約肌的關(guān)系分類 ①肛管括約肌間型②經(jīng)肛管括約肌型③肛管括約肌上型④肛管括約肌外型,分類,臨床表現(xiàn),1. 反復(fù)發(fā)生瘺外口流出少量膿性、血性、粘液性分泌物為主要癥狀。有時(shí)亦可發(fā)生急性感染。2. 較大的高位肛瘺，因瘺管位于括約肌外,不受括約肌控帶，常有糞便及 氣體排出。3. 由于分泌物的刺激，使肛門部潮濕、瘙癢，有時(shí)形成濕疹。4. 檢查時(shí)在肛周皮膚上可見到單個(gè)或多個(gè)外口，擠壓時(shí)有膿濃或膿血性分泌物排出。若瘺管位置較低，自

14、外口向肛門方向可觸及條索樣瘺管。5. 確定內(nèi)口位里對(duì)明確肛瘺診斷非常重要。 肛門指檢時(shí)在內(nèi)口處有輕度壓痛，有時(shí)可們到硬結(jié)樣內(nèi)口及索樣瘦管。肛鏡下有時(shí)可發(fā)現(xiàn)內(nèi)口，自外口探查肛瘺時(shí)有造成假性通遭的可能,宜用軟質(zhì)探針。以上方法不能肯定內(nèi)口時(shí)還可自外口注入美藍(lán)溶液，觀察肛管及直腸下端的白濕紗布條的染色部位，以判斷內(nèi)口位置；碘油疾管造影是臨床常規(guī)栓查方法。 對(duì)于復(fù)雜、多次手術(shù)的、病因不明的肛

15、瘺病人，應(yīng)作鋇灌腸或結(jié)腸鏡檢查，以排除 cmhn病、潰瘍性結(jié)腸炎等疾病的存在,臨床診斷,外口有膿性分泌物，皮膚瘙癢不適、濕疹。較大較高位的肛瘺，常有糞便或氣體從外口排出。反復(fù)形成膿腫，潰破成多個(gè)外口。 體征：外口乳頭狀突起，擠壓有少量膿液排出。直腸指診可觸及硬結(jié)樣內(nèi)口或條索狀物，內(nèi)口有觸痛。 特殊檢查：尋找和確定內(nèi)口:肛門鏡檢查。探針檢查。染色檢查(美蘭1～2ml外口注入，拉出紗布，如染色，即證明有內(nèi)口存在。）碘油瘺管造影。,肛裂,

16、肛管皮膚全層裂開繼發(fā)感染所形成的慢性潰瘍，大多位于肛管后正中線。 病因：便秘，便時(shí)用力過錳，排出時(shí)裂傷肛管皮膚。 肛裂患者恐懼排便，形成惡性循環(huán)。 粗暴檢查可造成肛裂。病理 ：肛裂多為單發(fā)的縱形潰瘍。反復(fù)損傷、感染，使基底較硬，肉芽灰白，裂下端皮膚因炎癥、靜脈及淋巴回流受阻，發(fā)生水腫，形成結(jié)締組織性外痔，稱“前哨痔”。肛裂上端肛乳頭因炎癥和纖維變而肥大。 肛裂、前哨痔、肥大肛乳頭合稱肛裂三聯(lián)征。,臨床診斷,典型癥狀:疼痛、便秘

17、、出血。疼痛性便血。 檢查:肛裂三聯(lián)征。 肛裂病人禁止肛指和肛鏡檢查。,痔,內(nèi)痔：肛墊的支持結(jié)構(gòu)、靜脈叢及動(dòng)靜脈吻合支發(fā)生病理性改變或移位。外痔：齒狀線遠(yuǎn)側(cè)皮下靜脈叢的病理性擴(kuò)張或血栓形成為?；旌现蹋簝?nèi)痔通過豐富的靜脈叢吻合支和相應(yīng)部位的外痔相互融合。,內(nèi)痔,外痔,混合痔,內(nèi)痔：是直腸上靜脈叢的曲張靜脈團(tuán)塊，位于齒線以上，表面粘膜覆蓋，常見于左側(cè)、右前，右后三處(3、7、11點(diǎn))。外痔：是直腸下靜脈叢的曲張靜脈團(tuán)塊，位于齒線以

18、下，表面為肛管皮膚所覆蓋。因靜脈內(nèi)血栓形成而突出肛門外的血栓性外痔最常見。 混合痔：由直腸上、下靜脈叢互相吻合交通、擴(kuò)大、曲張的靜脈團(tuán)。病理：出血、栓塞、脫出、嵌頓、絞窄、感染壞死。,分類和病理,直腸上動(dòng)脈在內(nèi)痔發(fā)生處的分支示意圖,病因,病因尚未完全明確，可能與多種因素有關(guān)，目前主要有以下學(xué)說。 肛墊下移學(xué)說，認(rèn)為在肛管的粘膜下有一層特殊的組織，在胎兒時(shí)形成，位于肛管的左側(cè)、右前、右后三個(gè)區(qū)域，突向肛管內(nèi)，由靜脈（或稱

19、靜脈竇）、平滑肌、彈性組織和結(jié)締組織組成，稱為肛管血管墊，簡稱肛墊。起閉合肛管、節(jié)制排便作用。正常情況下，肛墊疏松地附著在肚管肌壁上，排便時(shí)主要受到向下的壓力被推向下，排便后借其自身的收縮作用，縮回到肛管內(nèi)。彈性回縮作用減弱后，肛墊則充血、下移形成痔。,病因,靜脈曲張學(xué)說，認(rèn)為痔的形成主要由靜脈擴(kuò)張淤血所致。從解剖上講，門靜脈系統(tǒng)及其分支直腸靜脈都無靜脈瓣，直腸上下靜脈叢管壁薄、位置淺；末端直腸粘膜下組織松弛，以上因索都容易出現(xiàn)血液淤積

20、和靜脈擴(kuò)張。靜脈叢是形成肛墊的主要結(jié)構(gòu)，痔的形成與靜脈叢的病理性擴(kuò)張、血栓形成有必然的聯(lián)系。直腸肛管位于腹腔最下部，可引起直腸靜脈回流受阻的因素很多，如長期的坐立、便秘、妊娠、前列腺肥大、盆腔巨大腫瘤等，發(fā)生血液回流障礙的直腸靜脈旗血擴(kuò)張形成痔。 另外，長期飲酒和進(jìn)食大量刺激性食物可使局部充血；肛周感染可引起靜脈周圍炎，使靜脈失去彈性而擴(kuò)張；營養(yǎng)不良可使局部組織萎縮無力。以上因素都可誘發(fā)痔的發(fā)生。,臨床表現(xiàn)：（1）無痛

21、性便血。 便時(shí)出血 大便帶色、無痛，噴射狀，可貧血。 （2） 痔塊脫出。內(nèi)痔Ⅱ、 Ⅲ度可脫出肛門外，由自行回復(fù)漸變?yōu)橛檬滞苹?，否則容易嵌頓。 （3）疼痛。單純內(nèi)痔無疼痛。當(dāng)感染、糜爛、血栓形成，尤其嵌頓時(shí)疼痛劇烈。 （4）瘙癢。分泌物刺激，肛周皮膚瘙癢，甚至濕疹。,內(nèi)痔,內(nèi)痔,分度Ⅰ度：僅排便后出血，痔核不脫出肛門外Ⅱ度：排便時(shí)痔塊脫出，便后自行回納Ⅲ度：痔脫出后不能自行回納需用手幫助才能回納Ⅳ度：痔核不能還納，或還納后又

22、立即脫出,外痔,臨床表現(xiàn)：單純性外痔： 多有肛門處異物感。 血栓性外痔 ：多因靜脈栓塞或破裂，血液凝結(jié)成塊。劇烈疼痛是特點(diǎn)，腫塊短期長大。 結(jié)締組織外痔 ：是肛緣皮膚皺折變大，內(nèi)有結(jié)締組織增生，血管少，無曲張靜脈。偶有瘙癢感，炎癥時(shí)可疼痛。,混合痔,混合痔是內(nèi)痔通過靜脈叢和相應(yīng)部位的外痔靜脈叢相互融合而形成，位于齒狀線上下，表面為直腸黏膜和肛管皮膚覆蓋。表現(xiàn)為內(nèi)痔和外痔的癥狀同時(shí)存在。內(nèi)痔發(fā)展到Ⅲ度以上時(shí)多形成混合痔 ?；旌现讨饾u