細(xì)支氣管肺泡癌ct診斷

1、細(xì)支氣管肺泡癌CT診斷,福建醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院影像科劉穎2008-1-15,細(xì)支氣管肺泡癌（BAC）,bronchioloalveolar carcinoma肺腺癌的一種特殊類型多見(jiàn)于非吸煙人群, 女性居多, 發(fā)病年齡低于非BAC 腺癌患者一般無(wú)癥狀，部分患者可出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣促及發(fā)熱等癥狀，白色泡沫樣痰是彌漫性病變的特征性臨床表現(xiàn)，但發(fā)生率僅5%。肺泡癌的預(yù)后與腫瘤診斷時(shí)的分期有關(guān),其5年生存率約為42%。,肺

2、小葉,小葉間隔小葉核心小葉實(shí)質(zhì),肺小葉,小葉間隔 胸膜下小葉間隔－發(fā)育良好 肺中央部分－發(fā)育差（薄而不完全）小葉核心 供應(yīng)肺小葉的肺動(dòng)脈及支氣管小分支＋中軸纖維 距胸膜面2－3cm處以內(nèi)顯示細(xì)支氣管— 異常小葉實(shí)質(zhì) 圍繞小葉核心的肺組織 CT值 — 氣體容積＋血容量＋血管外體液總量＋肺組織密度,肺腺泡,定義一個(gè)終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的肺組織（初級(jí)小葉） →呼吸性細(xì)支氣管＋肺泡管＋肺泡囊＋肺泡

3、及血管網(wǎng)肺小葉（次級(jí)小葉） → 3～5肺腺泡 造影 — 玫瑰花結(jié)狀 肺的基本解剖結(jié)構(gòu) HRCT顯示的最小結(jié)構(gòu),,,病理表現(xiàn),類似II型肺泡細(xì)胞的立方體細(xì)胞和類似細(xì)支氣管細(xì)胞的柱狀細(xì)胞) 沿肺泡壁或細(xì)支氣管壁伏壁式生長(zhǎng), 肺正常結(jié)構(gòu)未被破壞, 腫瘤分泌的粘液充滿肺泡.,,近來(lái)將BAC 分為3 種組織學(xué)類型:粘液型、非粘液型、硬化型,但也有學(xué)者認(rèn)為硬化型為非粘液型的一種特殊類型。多發(fā)結(jié)節(jié)型:組織

4、學(xué)類型多為非粘液型孤立結(jié)節(jié)型:組織學(xué)類型多為非粘液型或硬化型,（左肺下葉）細(xì)支氣管肺泡癌（粘液亞型）伴周圍肺組織炎癥性改變,（左肺上葉）非粘液型細(xì)支氣管肺泡癌伴局灶間質(zhì)浸潤(rùn)。,CT分型,結(jié)節(jié)型、節(jié)段型( 肺炎型或葉段實(shí)變型) 和彌漫型孤立結(jié)節(jié)型、多發(fā)結(jié)節(jié)型及彌漫型局限型和彌漫型　王振光,張傳玉,矯文捷,等. 細(xì)支氣管肺泡癌的CT分型及其臨床意義. 臨床放射學(xué)雜志, 2006, 25: 626,局限型,病灶單發(fā)： 結(jié)節(jié)或腫塊

5、, 也可單發(fā)的腺泡結(jié)節(jié)和局限性磨玻璃密度影; 病灶多發(fā)：須位于同一肺葉, 且病灶不超過(guò)2 個(gè)。,（左下肺）細(xì)支氣管肺泡癌。,局限型,以結(jié)節(jié)位于肺外周、密度不均、邊緣呈星芒狀和胸膜尾征作為CT 診斷結(jié)節(jié)型肺泡癌的標(biāo)準(zhǔn)根治性手術(shù)切除無(wú)癥狀體檢發(fā)現(xiàn)，進(jìn)展緩慢，預(yù)后好,2007-03-10消化道出血體檢發(fā)現(xiàn)一結(jié)節(jié)影,2010-05-05復(fù)查，稍增大,毛刺征,瘤組織沿血管支氣管向外浸潤(rùn),同時(shí)見(jiàn)炎癥反應(yīng)及結(jié)締組織增生、腫瘤收縮牽拉周圍的小葉間

6、隔所致,表現(xiàn)為瘤周放射狀排列的細(xì)短小刺。,,（右上肺）中分化腺癌，部分為細(xì)支氣管肺泡細(xì)胞癌，侵犯周圍肺組織。,胸膜凹陷征,結(jié)節(jié)內(nèi)纖維瘢痕收縮牽拉胸膜所致。,,斜裂受牽拉,分葉征,腫瘤邊緣部分生長(zhǎng)速度不一致,或生長(zhǎng)過(guò)程中受大血管或支氣管阻擋,以及瘤內(nèi)纖維組織增生收縮所致。,空泡征,空泡征是指結(jié)節(jié)內(nèi)小灶性透亮區(qū),直徑< 5 mm,有時(shí)含氣腔隙呈寬窄不等的條狀和囊狀,多個(gè)小泡聚集成蜂窩狀,即為“蜂窩征”,病理基礎(chǔ)是未被腫瘤組織占據(jù)的含氣

7、肺組織,,支氣管氣像,腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁生長(zhǎng),尚未完全破壞侵蝕支氣管,使腫瘤內(nèi)小氣道未完全閉塞、甚至擴(kuò)張,而表現(xiàn)為殘留含氣支氣管。,毛玻璃影（GGO）,Ground-Glass Opacity腫瘤細(xì)胞呈伏壁式生長(zhǎng), 部分肺泡充滿氣體, 部分充滿粘液和細(xì)胞脫屑有關(guān)。GGO在腫瘤內(nèi)的比例與腫瘤的進(jìn)展有關(guān), 即毛玻璃樣征占腫瘤面積的百分比越高,肺癌病人的臨床預(yù)后越好。,細(xì)支氣管肺泡細(xì)胞癌伴局灶間質(zhì)浸潤(rùn)，侵及周圍肺組織。,毛玻璃影（GGO）,

8、肺窗上表現(xiàn)為云霧狀高密度影,病灶內(nèi)血管及支氣管紋理仍清晰可見(jiàn)縱隔窗及VR像上病灶往往不能顯示在薄層掃描或HRCT 中更明顯,被認(rèn)為是局灶性BAC 的一種早期征象 或細(xì)支氣管腺瘤的CT 表現(xiàn),毛玻璃影（GGO）,可出現(xiàn)“毛玻璃征”的包括：BAC肺泡上皮不典型腺瘤樣增生(AAH)淋巴瘤Persistent Pulmonary Nodular Ground-Glass Opacity at Thin-SectionCT: Hist

9、opathologic Comparisons.,（右上肺）肺泡上皮呈非典型腺瘤樣增生伴局灶早期癌變（細(xì)支氣管肺泡癌）。,,該型BAC需與腺癌特別是細(xì)支氣管肺泡優(yōu)勢(shì)型混合型腺癌鑒別,后者為BAC部分區(qū)域的肺泡基底膜出現(xiàn)了腫瘤浸潤(rùn),但早期其大部分區(qū)域仍表現(xiàn)為類似BAC的伏壁式生長(zhǎng)方式,兩者在影像表現(xiàn)上互相重疊, 很難區(qū)分; 直至混合型腺癌浸潤(rùn)成分的進(jìn)一步增加,纖維母細(xì)胞的顯著增生和膠原化,始能在影像上鑒別。此時(shí),混合型腺癌：癌灶周圍磨

10、玻璃樣區(qū)減少,毛刺增多、僵硬、呈放射狀,空氣支氣管征及血管包埋征消失,暈征,中心高密度結(jié)節(jié)，周圍繞以淡薄的磨玻璃樣影。其病理基礎(chǔ)為瘤細(xì)胞團(tuán)向四周伏壁式生長(zhǎng)導(dǎo)致肺泡腔的不全充盈,肺泡間隔內(nèi)細(xì)胞浸潤(rùn)或瘤周小灶性的肺泡上皮不典型腺瘤樣增生(AtypicalAdecenomaHaplasis,AAH) 越多研究認(rèn)為AAH很可能就是BAC的癌前病變,在經(jīng)過(guò)多階段、多步驟的發(fā)展后成為BAC。,右上肺葉）高分化腺癌（以細(xì)支氣管肺泡癌成份為主）。,支氣

11、管血管集束征,腫瘤組織直接侵犯壓迫鄰近支氣管血管,導(dǎo)致支氣管血管結(jié)構(gòu)狹窄、中斷、包埋,腫瘤內(nèi)肺泡塌陷及結(jié)締組織增生收縮使得周圍支氣管及血管向腫塊聚集CT增強(qiáng)掃描可見(jiàn)走行正常的強(qiáng)化血管。,樹(shù)芽征􀀁 ( tree􀀁in􀀁bud, T IB),小葉中央型結(jié)節(jié)影和與之相連的數(shù)條線形分支影, 多分布在胸膜下3~ 5mm 肺野內(nèi), 直徑2~ 4mm􀀁 樹(shù)芽征與次級(jí)肺小葉的解

12、剖結(jié)構(gòu)和病理改變有關(guān)。終末細(xì)支氣管位于次級(jí)肺小葉的核心, 直徑< 1mm, 正常情況下, CT或HRCT不顯影。病理狀態(tài)下, 細(xì)支氣管擴(kuò)張、管壁增厚或者管腔阻塞, 則表現(xiàn)為小葉中央型結(jié)節(jié)和線形分支影。􀀁 樹(shù)芽征􀀁最初用來(lái)描述肺結(jié)核沿終末支氣管擴(kuò)散的征象, 并非為結(jié)核感染所獨(dú)有, 感染性細(xì)支氣管炎、 各型肺結(jié)核、 肺部真菌病、 氨氣吸入、 過(guò)敏性肺炎， 而CT 有􀀁 樹(shù)芽征&

13、#1048577;改變的肺部腫瘤則鮮有報(bào)道。,樹(shù)芽征􀀁,腫瘤微栓塞阻塞肺小動(dòng)脈, 刺激血管內(nèi)膜纖維細(xì)胞增生。當(dāng)肺小動(dòng)脈被腫瘤細(xì)胞或增生的血管內(nèi)膜纖維組織阻塞時(shí), 高分辨CT 即可表現(xiàn)為樹(shù)芽征􀀁,彌漫型,病灶多發(fā)，形態(tài)：結(jié)節(jié)、磨玻璃密度、實(shí)變和空洞或者上述混合存在； 單發(fā)的一葉或一個(gè)肺段型實(shí)變；2 個(gè)孤立結(jié)節(jié)灶分別位于2 個(gè)肺葉。,,轉(zhuǎn)移性肺腫瘤表現(xiàn)為中下肺野分布的間質(zhì)性結(jié)節(jié),而多發(fā)結(jié)節(jié)型BAC的結(jié)

14、節(jié)多數(shù)為無(wú)傾向性分布的氣腔結(jié)節(jié);肺結(jié)核播散灶多見(jiàn)結(jié)核性細(xì)支氣管炎及肺泡炎所致的“樹(shù)芽征”,而多發(fā)結(jié)節(jié)型BAC的小葉中心結(jié)節(jié)多為孤立的終末氣腔結(jié)節(jié),很少伴有分支狀陰影。,實(shí)變型BAC,實(shí)變型BAC 可以是一個(gè)葉或段的實(shí)變, 也可以是多個(gè)葉或段的實(shí)變, 常合并小斑片或腺泡樣結(jié)節(jié)影。80%的BAC 存在著不同程度的實(shí)變表現(xiàn), 因此, ?？梢?jiàn)支氣管氣象和空泡血管造影征亦被認(rèn)為是實(shí)變型BAC 的CT征象之一。該型需要與肺炎、結(jié)核性大葉炎、肺出

15、血、肺泡蛋白沉積癥和淋巴瘤鑒別。,CT分型（彌漫型）,HRCT上觀察到小結(jié)節(jié)多數(shù)為邊緣模糊的小葉中心性結(jié)節(jié),較大者表現(xiàn)出毛刺、分葉，結(jié)節(jié)間可互相融合成塊,這也提示多發(fā)結(jié)節(jié)型BAC存在多中心起源的實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)。關(guān)于多結(jié)節(jié)型的發(fā)生機(jī)理, 現(xiàn)多支持多克隆假說(shuō), 不再認(rèn)為是肺內(nèi)轉(zhuǎn)移（Barsky SH, Cameron R, Osann KE, et al. Rising incidence of bronchioloalveolar lun

16、g carcinoma and its unique clinicopathologic features. Cancer, 1994）,（右下肺）中分化腺癌，部分為細(xì)支氣管肺泡癌，侵及周圍肺組織，支氣管斷端凈。（右上肺葉結(jié)節(jié)）為肺腺癌結(jié)節(jié)，,（肺穿刺活檢）腺癌，多數(shù)區(qū)域呈細(xì)支氣管肺泡癌形態(tài)。,（右肺穿刺組織）低分化腺癌，細(xì)支氣管肺泡癌可能性大。,,遠(yuǎn)端細(xì)支氣管在走行僵直、管腔不規(guī)則狹窄呈“枯枝樣”改變的基礎(chǔ)上,出現(xiàn)了夾角增寬,瘤細(xì)胞群

17、及其分泌的粘液過(guò)度充盈末梢氣道后對(duì)相鄰細(xì)支氣管推壓的結(jié)果,筆者認(rèn)為這是彌漫實(shí)變型BAC與其它肺實(shí)變疾病鑒別的重要征象之一。。,,結(jié)節(jié)呈小葉中心性分布,磨玻璃樣區(qū)則多為全小葉性分布，并呈銳利、平直及多角狀的界面與正常肺組織相接;對(duì)小葉中心性結(jié)節(jié)可融合成較大的腺泡結(jié)節(jié),然后向四周擴(kuò)大為中心實(shí)變的磨玻璃樣區(qū)域,最后形成肺段至肺葉性實(shí)變,同時(shí)其它肺野又開(kāi)始出現(xiàn)新的氣腔結(jié)節(jié)及磨玻璃樣區(qū)。,,氣腔結(jié)節(jié)———中心實(shí)變的磨玻璃樣區(qū)———肺段及大葉性

18、實(shí)變恰恰反映了本型BAC發(fā)展的一般規(guī)律,是同一病變不同階段的表現(xiàn)。而不伴結(jié)節(jié)的磨玻璃樣區(qū)則為單純的粘液播散。這些征象反映了游離于肺泡腔內(nèi)的瘤細(xì)胞及粘液易于發(fā)生氣道的轉(zhuǎn)移而形成二次克隆中心,并如此反復(fù)直至正常氣腔喪失殆盡的特點(diǎn)。所以,這類患者在臨床上常有進(jìn)行性呼吸困難。,,隨訪觀察磨玻璃密度影和腺泡結(jié)節(jié)進(jìn)一步發(fā)展為新的肺實(shí)變, 原來(lái)正常的肺區(qū)又可見(jiàn)新的磨玻璃密度影和腺泡結(jié)節(jié), 這是彌漫實(shí)變型肺泡癌的動(dòng)態(tài)變化特點(diǎn)實(shí)變型較孤立結(jié)節(jié)型BAC

19、 更易播散, 手術(shù)切除實(shí)變的原發(fā)灶并不能阻止其播散。,鑒別診斷,局部炎癥性病變。急性炎癥邊界常不清晰,密度較低,周圍肺紋理多、增粗,鄰近胸膜反應(yīng)較重等,有時(shí)同BAC鑒別困難,須結(jié)合臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查,必要時(shí)可行抗炎治療后復(fù)查 。,（右上肺）中分化腺癌（大部分為細(xì)支氣管肺泡癌），侵及周圍肺組織，并累及細(xì)支氣管壁及臟層胸膜　　　　　組織。,,出血性疾病。常以病灶周圍磨玻璃影為主要表現(xiàn),若可見(jiàn)通向病灶完整光滑支氣管影并合并其他征象,則對(duì)BA

20、C有一定提示作用,短期復(fù)查可見(jiàn)其吸收。,,結(jié)核瘤。多位于雙肺上葉,邊緣光滑,無(wú)分葉及毛刺,其周圍可見(jiàn)衛(wèi)星灶,常發(fā)生鈣化。結(jié)核球和炎性假瘤:這些病變與均勻軟組織密度腫塊的細(xì)支氣管肺泡癌(!型)有時(shí)較難鑒別。結(jié)核球常密度不均,邊界清楚,偶可鈣化,有衛(wèi)星病灶;炎性假瘤常位于雙側(cè)中下肺野外帶,邊緣銳利且不規(guī)則。在鑒別困難時(shí),CT導(dǎo)向下肺穿刺活檢有助于鑒別兩者。,,肺的淋巴瘤、出血性病變和一些肺炎性病變:它們均可出現(xiàn)毛玻璃樣征,與含毛玻璃樣征的

21、細(xì)支氣管肺泡癌型)易混淆。細(xì)支氣管肺泡癌臨床癥狀常不明顯,且腫塊除有毛玻璃樣征外,常伴有空泡征和支氣管氣像,特別在毛玻璃樣征區(qū)域隨時(shí)間而增大時(shí),則應(yīng)考慮細(xì)支氣管肺泡癌的可能,,機(jī)化性肺炎:該疾病可出現(xiàn)空泡征、支氣管氣像和胸膜凹陷征,此時(shí)較難與含空泡征或支氣管氣像的細(xì)支氣管肺泡癌( 型)鑒別。但機(jī)化性肺炎常伴衛(wèi)星灶以及與胸膜有寬基底接觸,在經(jīng)抗炎治療后,機(jī)化性肺炎的病灶范圍有縮小,再結(jié)合臨床癥狀可鑒別兩者,,對(duì)孤立型肺內(nèi)結(jié)節(jié)診斷困難者,定

22、期復(fù)查也是鑒別診斷的有效方法,對(duì)多次復(fù)查病變?cè)龃?、密度增高或結(jié)節(jié)無(wú)明顯增大,但密度從淡到濃,磨玻璃密度減少,實(shí)性成分增加,都應(yīng)考慮到惡性的可能,必要時(shí)應(yīng)作進(jìn)一步檢查。,2009.5.12右肺下葉肺癌術(shù)后五年，復(fù)查右肺上葉可見(jiàn)一磨玻璃樣密度增高影,2011.06.12病灶較前變大、變實(shí),（右上肺腫物）腺癌，主要為細(xì)支氣管肺泡癌（Ⅱ型肺泡上皮型）。,右下肺）周圍型中分化腺癌，部分區(qū)域呈細(xì)支氣管肺泡癌，侵及周圍肺組織及細(xì)支氣管，腫物局部出