醫(yī)保支付改革與公立醫(yī)院改革培訓課件

1、醫(yī)保支付改革的幾個重要概念,,基本現(xiàn)狀,縣級醫(yī)院34家，其中三乙7家，二甲12家，二乙7家。共有編制人數(shù)16132人，其中在編13615人；衛(wèi)技人員數(shù)14888人，其中醫(yī)生5294人，護士6917人；編制床位11328張，實有床位12199張，平均床位使用率88.35%；總診療人次1563.96萬（占全市22.24%），出院人次39.14萬（占全市41.28%）總收入73.03億元，其中醫(yī)療收入64.36億元。縣級醫(yī)院門診均次

2、費用192.15元（全市公立醫(yī)院平均235.52元），住院均次費用8591.95元（全市公立醫(yī)院平均11708.83元）?？h級醫(yī)院現(xiàn)有市級重點學科28個，省衛(wèi)計委評定縣級龍頭學科11個，浙南區(qū)域?qū)２≈行?個。,縣級公立醫(yī)院改革試點：兩批1011個,2012年6月，《關于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點意見的通知》（國辦發(fā)〔2012〕33號），啟動第一批縣級公立醫(yī)院改革試點縣311個：18省市，浙江省28個（樂清、平陽、蒼南）,,2014年3月

3、，《關于推進縣級公立醫(yī)院綜合改革的意見》（國衛(wèi)體改發(fā)〔2014〕12號，第二批試點縣700個，26省市自治區(qū)，浙江省24個（文成縣、泰順縣、瑞安市、永嘉縣、洞頭縣）2015年4月，《關于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見》國辦發(fā)〔2015〕33號,城市公立醫(yī)院試點：三批100個,2010年2月，第一批公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點城市17個北京市、上海市、廈門市等。2014年5月，第二批公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點城市17個紹興市、

4、寧波市、三明市等。,2015年5月，第三批公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點城市66個：齊齊哈爾市、武漢市、長沙市、杭州市、溫州市2015年5月，《關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》 國辦發(fā)〔2015〕38號,一、政策背景,醫(yī)療費用增長醫(yī)保資金吃緊,（一）醫(yī)保支付方式改革的背景,我國人均醫(yī)療費用增長率遠超GDP 從1991年到2013年，我國人均醫(yī)療費用的年均增長率為17.49%，如果現(xiàn)有的政策環(huán)境不變，預計2015年我

5、國人均醫(yī)療費用的年度增長率為14.33～18.24%，明顯高于2013年我國人均GDP8.97%的粗增長率。(4月7日，由復旦大學牽頭的健康風險預警治理協(xié)同創(chuàng)新中心公布),,表1 2011-2015年省市縣公立醫(yī)院總收入（千元）,注：省4家（含口腔）、市6家（含戒毒所）、縣34家（含?？漆t(yī)院）以下表格同,表2 2011-2015年省市縣公立醫(yī)院醫(yī)療收入（千元）,表3 2011-2015年省市縣公立醫(yī)院門診和住院收入（千元

6、）,表6.1 2012-2015年公立醫(yī)院均門診次費用和增長率,門診次費用（元）,門診次費用增長率,表6.2 2012-2015年公立醫(yī)院住院均次費用和增長率,住院均次費用,住院均次費用增長率,注：均次費用不含?？漆t(yī)院,控制醫(yī)療費用增長的焦點,過度醫(yī)療（供方誘導過度消費）成為大眾責難的焦點 過度醫(yī)療的具體表現(xiàn)形式：多開藥、開貴藥、多檢查等在微觀和技術的層面，很難找到硬證據(jù)證明某個醫(yī)生或某家醫(yī)院存在過度醫(yī)療行為但在宏觀統(tǒng)計上，很

7、多專業(yè)性的研究報告確認 “過度醫(yī)療”的普遍盛行 中國藥物使用、剖腹產(chǎn)、支架使用畸高等等,為什么控不住費用增長?,1、對藥品流通領域管制不當 從藥品加成-----藥品零差率2、醫(yī)療服務價格管制 醫(yī)療服務價格不能反應醫(yī)療服務成本3、醫(yī)保付費機制 按項目付費---供方誘導過渡消費,政府認為自付多少算不貴？答：?；?溫家寶：醫(yī)保報銷水平（或支付水平）在政策范圍內(nèi)達到70%。 中國政府報告2011年

8、2月27日國務院：2012年兩會新聞,到2015年，達到75% 國辦發(fā)38號：到2017年，總體上個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例降低到30%以下。什么是“政策范圍內(nèi)”？ 目錄內(nèi)：醫(yī)保藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施 目錄外：完全自付或由商業(yè)醫(yī)療保險支付,醫(yī)保支付水平在醫(yī)療機構業(yè)務收入上的比重，2004-2012年,資料來源：《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》《中國衛(wèi)生與計劃生育統(tǒng)計年鑒》,“?；尽钡臈l件,醫(yī)保籌資水平

9、提高 政府補貼水平提高 參保者繳費水平提高醫(yī)保覆蓋范圍有限：正面列表制度 依然會有相當一部分醫(yī)療項目、藥品耗材無法納入醫(yī)保目錄 高價藥品、高值耗材、高端服務控制醫(yī)療機構的行為 醫(yī)療費用的上漲幅度，至關重要,過度醫(yī)療的遏制之道,行政化的檢查機制不靠譜！ 證據(jù)缺乏：醫(yī)療服務不是標準化的 成本高昂：行政督察耗費大量人力物力 沒有動力：針對檢查者的激勵機制難以建立,過度醫(yī)療的遏制之道,按項目服務方式，醫(yī)療服務凈收入和毛收入

10、之間關系是1∶4～1∶5，“這意味著政府財政少投入1元錢，醫(yī)療機構將不得不多獲取4～5元醫(yī)療收入。” ---復旦大學衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略研究中心主任 郝模 醫(yī)保機構進行團購：醫(yī)保機構起碼有省錢內(nèi)在動力 醫(yī)保機構采用更聰明支付辦法、復合付費機制，減少“按項目付費”。,中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見,（十二）建立嚴格有效的醫(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)管體制。

11、 強化醫(yī)療保障對醫(yī)療服務的監(jiān)控作用，完善支付制度，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式，建立激勵與懲戒并重的有效約束機制。,簡而言之：醫(yī)保的付費方式是影響醫(yī)療機構行為的有力杠桿，推動醫(yī)保付費改革是根除公立醫(yī)院誘導過渡消費的治本之道。,（二）支付方式改革對深化醫(yī)改的基礎性作用,（三）政策文件,二、基本醫(yī)療保險三者的關系,醫(yī)保目前報銷方式,報銷,交保費,過渡提供服務,全部付費,,醫(yī)保直接給病人報銷，對醫(yī)療機構沒有支付約束

12、和監(jiān)管機制，或監(jiān)管力度很弱。,醫(yī)療保險的三方關系,參保,交保費,支付,監(jiān)管,提供服務,部分付費,醫(yī)保支付方的作用,交保費,合理提供服務,部分付費,,醫(yī)療機構對病人按補償政策直接減免，醫(yī)保對醫(yī)療機構結算支付，醫(yī)保對醫(yī)療機構有約束監(jiān)管,支付,監(jiān)管,醫(yī)保購買醫(yī)療服務的三個重要環(huán)節(jié),1、購買內(nèi)容。第六條：堅持廣覆蓋、?；?、可持續(xù)的原則，從重點保障大病起步，逐步向門診小病延伸。2、買賣雙方的談判機制。第十一條：積極探索建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與醫(yī)

13、療機構、藥品供應商的談判機制，發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務和藥品費用的制約作用。3、付費方式的選擇。第十二條：強化醫(yī)療保障對醫(yī)療服務的監(jiān)控作用，完善支付制度，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式，建立激勵與懲戒并重的有效約束機制。,應對挑戰(zhàn),向誰購買？ 定點服務機構的遴選購買談判機制的形成。 醫(yī)療機構在其中的作用？付費方式的改革？,三、主要付費方式及比較,29,醫(yī)保付費方式改革要素,計價單位

14、：由按項目付費改為按病種、床日、人次等為付費計價單位付費標準：依據(jù)醫(yī)療服務成本和歷史數(shù)據(jù)科學確定付費標準。原則上費用超出部分由醫(yī)療機構承擔，結余部分歸醫(yī)療機構所有。醫(yī)療質(zhì)量：按照醫(yī)療質(zhì)量規(guī)范和臨床路徑明確購買醫(yī)療服務質(zhì)量要求。支付預期：由后付改為預付，即在醫(yī)療行為發(fā)生前就有一個付費預期。,醫(yī)保付費方式的種類,按項目付費總額定額付費病種付費（單病種付費、疾病診斷相關組付費（DRGs）按人頭付費按服務單元付費（按床日、按門診診

15、次）混合方式：總付、病種、床日組合,按項目付費,傳統(tǒng)方式 優(yōu)點：能調(diào)動醫(yī)生積極性，服務質(zhì)量好缺點：容易刺激醫(yī)生誘導需求，提供過度服務,總額定額付費,概念：按一定時期內(nèi)提供的服務總量打包購買，按年度總額定額分次付費（總額定額不屬于支付方式，屬于控費措施）優(yōu)點：能激勵醫(yī)院主動控制成本和費用，醫(yī)保部門管理簡單，管理成本低。 計算方法簡單，實施簡單易行， 可以實現(xiàn)覆蓋所有住院

16、病人 適用于基層醫(yī)療機構的門診支付缺點：科學確定預算標準比較難，也可能刺激醫(yī)院減少服務，降低質(zhì)量，推諉病人。 對低成本的病例提供服務。 缺乏控費過程管理，,單病種付費,概念：是指選擇典型病種，根據(jù)典型病種過去的住院平均醫(yī)藥費用，確定相應付費標準，根據(jù)住院病人所患病種的費用支付方式。優(yōu)點：選擇病種和付費標準測算較簡單 病人對患病的付費標準清楚明了

17、 激勵醫(yī)生主動控制成本和費用， 易于與臨床路徑結合，控制醫(yī)療質(zhì)量 缺點：擴大病種較難， 對住院病人的覆蓋率較低 醫(yī)生容易將單病種費用轉移為非單病種,單病種付費關鍵點,35,?路徑分組（類）按A、B、 C三組制定臨床路徑A路徑（基本型） B路徑（復合型） C路徑（特殊型）目的：一是遵循醫(yī)學規(guī)律

18、 二是協(xié)調(diào)臨床實踐的差異性與規(guī)范性統(tǒng)一 三是提高覆蓋率,疾病診斷組（DRGs）付費,概念：即根據(jù)疾病分類法，將住院病人按疾病診斷分為若干組，每組又根據(jù)疾病的輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥分為若干級，對每一組不同級別分別制定費用償付標準，并按該償付標準向醫(yī)院一次性支付優(yōu)點：國際公認的比較科學合理精細的付費方式條件：1、要求住院診斷按國際疾病編碼系統(tǒng)編碼，醫(yī)院按國際疾病編碼（ICD-10）上報主要診斷和次要診斷以及

19、手術編碼（ICD-9-CM）的數(shù)據(jù)。 2、需要建設臨床路徑，并實行信息化管理。,各地根據(jù)籌資水平、衛(wèi)生費用統(tǒng)計以及以往多年的發(fā)病率，確定普通門診統(tǒng)籌基金的額度。雙方談判，確立普通門診的人頭費（以及不同類人群的加權因子）所有參保者可以自由選擇其門診首診機構（即健康守門人）而醫(yī)保經(jīng)辦機構根據(jù)門診機構吸引了多少參保者進行首診注冊，以按人頭付費的方式支付普通門診費用對于非普通門診型醫(yī)療服務，談判，以多元付費方式組合付費,按人頭付費

20、,按人頭付費,優(yōu)點:方法簡單，易于操作，能減輕醫(yī)保機構的管理負擔，也能建立醫(yī)生控制成本、甚至主動開展健康管理缺點：可能促使醫(yī)生減少服務、降低服務質(zhì)量，推諉病人。多用于門診支付。實行醫(yī)藥分開。醫(yī)師服務實行按人頭付費需精細化人頭費計算方法（風險調(diào)整，如年齡65以下、65-75、75以上三檔）。門診藥品總額控制下的按量付費，且增加個人對藥品的支付責任。,按床日付費,概念：住院病種分類分組，各類或各組付費標準根據(jù)歷史數(shù)據(jù)，按住院費用前期高，

21、后期低的規(guī)律，分段測算確定床日付費標準優(yōu)點：可實現(xiàn)對所有住院病人的全覆蓋 對整個住院費用有全面的控制作用 疾病分類分組簡單，管理相對簡單易行缺點：付費標準測算雖然不難，但工作量較大， 可能 出現(xiàn)未愈出院 與臨床路徑結合不直接，可能影響質(zhì)量,幾種付費方式的比較,支付單元由小到大隨著支付單元的擴大，經(jīng)濟風險越來越從

22、醫(yī)療保險方轉向服務提供方。隨著支付單元的擴大，服務提供方降低服務質(zhì)量的可能 也相應增大。按病種付費是一種能夠平衡醫(yī)保方風險與服務提供方風險、兼顧費用控制與服務質(zhì)量保證的支付方式。,,,醫(yī)療服務提供方,醫(yī)療費用提供方,按項目付費,按病種付費,按人頭付費,總額預算付費,按服務單元付費,經(jīng)濟風險,支付方式,,四、醫(yī)保支付改革與醫(yī)院綜合改革,1、深化醫(yī)保支付方式改革,國辦發(fā)〔2015〕38號（十四） 建立以按病種付費為主，按人頭付

23、費、按服務單元付費等復合型付費方式，逐步減少按項目付費。 鼓勵推行按疾病診斷相關組（DRGs）付費方式。 2015年醫(yī)保支付方式改革要覆蓋區(qū)域內(nèi)所有公立醫(yī)院，并逐步覆蓋所有醫(yī)療服務。 綜合考慮醫(yī)療服務質(zhì)量安全、基本醫(yī)療需求等因素制定臨床路徑，加快推進臨床路徑管理。 到2015年底，試點城市實施臨床路徑管理的病例數(shù)要達到公立醫(yī)院出院病例數(shù)的30%，同步擴大按病種付費的病種數(shù)和住院患者按病種付費的覆蓋面，實行

24、按病種付費的病種不少于100個。,38,國辦發(fā)〔2015〕33號（十七）2015年底前，醫(yī)保支付方式改革要覆蓋縣域內(nèi)所有公立醫(yī)院，覆蓋30%以上的縣級公立醫(yī)院出院病例數(shù)。到2017年，全面實行以按病種付費為主，按人頭付費、按床日付費等復合型付費方式。加強臨床路徑管理，各省（區(qū)、市）要根據(jù)縣級公立醫(yī)院功能定位和實際技術能力等，明確診療病種范圍，建立適宜的臨床路徑、處方集和診療規(guī)范，規(guī)范處方行為，控制過度檢查、過度治療。,,,定點協(xié)議

25、,,支付改革,,監(jiān)督考核,,,,,,,,臨床路徑 醫(yī)療質(zhì)量 服務數(shù)量 服務效率 服務能力,,用藥行為 檢查行為 治療手段 技術選擇 技術方案,,經(jīng)濟管理 預算管理 成本核算 成本效益 績效分配,,信息、病案、財務、后勤管理水平全面提升,,,,2、支付改革對醫(yī)院內(nèi)部管理的影響,45,醫(yī)院方普遍存在的問題,醫(yī)院院長不重視醫(yī)保付費改革：被動應付醫(yī)院應對遲緩：很少對新付費標準進行主動的、系統(tǒng)的測算醫(yī)院談判地位不明，談判主題不清醫(yī)院管理協(xié)會

26、要么無所作為。要么缺乏專業(yè)的應對不少醫(yī)院將打包付費標準分解到患者人頭，搞所謂“承包制”,五、支付方案設計,47,沒有十全十美的支付方式，各種支付方式都有利有弊，關鍵在于科學設計延長住院日：如床日付費分段確定床日付費標準可以避免）影響醫(yī)療質(zhì)量：關鍵是付費標準要科學測算，合理確定，另 外要實施臨床路徑，同時必須加強監(jiān)管影響高費病人留治：在支付方式設計和測算中要對費用較高 的重癥疑難病人做離群值技術處理影響新技術應用：醫(yī)院開展新技

27、術應用采取申報制，暫實行 按項目付費影響分級醫(yī)療：對醫(yī)院收治費用較低輕病人的負面影響通過 方案設計做技術處理。如收輕病人，推重病人，可通過付費標準的權重處理調(diào)整，提高重病人付費,,政策、標準制定 居民需求與健康產(chǎn)出 協(xié)調(diào)經(jīng)辦方與服務機構關系（第三 方監(jiān)管等）,政府 部門,,經(jīng)辦機構,戰(zhàn)略購買:甲方提出質(zhì)量標準（規(guī)范）分類支付外部監(jiān)管,醫(yī)療機構服務提供：乙方 內(nèi)部質(zhì)量控制（路徑） 分組管理與成本控制 內(nèi)部監(jiān)管,質(zhì)量標準 績

28、效支付,價格談判 同業(yè)監(jiān)管,1、制度設計,,,患者,知情權 、選擇權 、獲得有質(zhì)量 保證的服務,,,,,,49,合約關系,13,2、制度內(nèi)涵,服務標準、監(jiān)管內(nèi)容 支付條件、協(xié)調(diào)機制,,?供方：自我控制與持續(xù)改進質(zhì)量管理體系、臨床路徑、同業(yè)監(jiān)管 支付方：購買服務的準入條件、質(zhì)量標準、合約管理、同業(yè)監(jiān)管、第三方監(jiān)督等、 支付方式及條件?需方： 知曉權益監(jiān)管 衛(wèi)生計生行政管理部門：政策引導 協(xié)調(diào),,,3、需要協(xié)