關(guān)于醫(yī)保診間結(jié)算模式的研究

1、關(guān)于醫(yī)保診間結(jié)算模式的研究關(guān)于醫(yī)保診間結(jié)算模式的研究張賢玉夏泠泠佘勁森摘要診間結(jié)算可以有效地解決患者醫(yī)院就診“三長一短”問題，即掛號、候診、收費隊伍長，看病時間短。目前，國內(nèi)診間結(jié)算主要針對自費患者，或者采用個人預(yù)充值墊付再用醫(yī)保基金結(jié)算模式，未實現(xiàn)醫(yī)?；饘崟r支付。為解決此類社會矛盾，鎮(zhèn)江市與第三方支付平臺合作，通過改造人社中心端系統(tǒng)、醫(yī)院系統(tǒng)和第三方平臺，綁定社會保障卡，開通醫(yī)保診間結(jié)算?！娟P(guān)鍵詞】診間結(jié)算醫(yī)保基金社會保障卡1項目建

2、設(shè)原則1.1保障醫(yī)療保險基金使用安全性社會保險法和相關(guān)條例，明確要求對社會保險基金實行嚴格監(jiān)管，保障社會保險基金安全、有效運行，因此，新的服務(wù)模式應(yīng)以醫(yī)保基金安全為前提。在醫(yī)保診間結(jié)算中，不使用實體卡，但必須保證人卡一致性及卡的有效性，防止盜用或借用他人社保卡結(jié)算醫(yī)保費用。1.2保障平臺信息安全性。刑法和網(wǎng)絡(luò)安全法指出，保護公民個人信息安全，網(wǎng)絡(luò)運營者應(yīng)當采取技術(shù)措施和其他必要措施，確保其收集的個人信息安全，防止信息泄露、毀損、丟失，因

3、此，醫(yī)保診間結(jié)算中，公民個人及相關(guān)信息不允許在第三方平臺落地或發(fā)生泄漏。1.3使用的便捷性醫(yī)保移動支付主要業(yè)務(wù)流程有：綁定解綁社?？?、醫(yī)保移動掛號、醫(yī)保移動繳費（診間結(jié)算）、醫(yī)保移動退費。更換社?？?，需解綁原社?？ǎ壎ㄐ律绫？?。醫(yī)保移動掛號和醫(yī)保移動結(jié)算，流程相似，不同點后者要傳遞處方明細，因此，本文僅列舉綁定社?？ê歪t(yī)保移動繳費流程。2.2.1綁定社?？ㄔ诠卜?wù)號平臺綁定社?？?，是開展醫(yī)保移動支付的前提，流程為，如圖2所示。用戶在

4、公共服務(wù)號平臺，申請綁定社?？ㄇ埃毜缴绫？ê献縻y行激活金融功能，保證人卡合一。綁定過程中，判定社?？ǖ挠行?。綁定成功后，人社中心端系統(tǒng)存檔，作為進行醫(yī)保移動支付的依據(jù)之一。2.2.2醫(yī)保移動繳費（診間結(jié)算）如圖3所示。流程中有兩次醫(yī)保待遇結(jié)算，分別為醫(yī)保預(yù)結(jié)算和醫(yī)保（正式）結(jié)算，結(jié)算與處方明細、疾病類型等信息有關(guān)。預(yù)結(jié)算前，醫(yī)院HIS系統(tǒng)上傳處方明細至人社中心系統(tǒng)，產(chǎn)生分類（甲類、乙類、丙類等）匯總信息回傳醫(yī)院HIS系統(tǒng)。預(yù)結(jié)算結(jié)果