原發(fā)性頭痛與門診

1、頭痛的規(guī)范化診治與頭痛門診的建設(shè),萬 琪南京醫(yī)科大學(xué)一附院神經(jīng)內(nèi)科,原發(fā)性頭痛,偏頭痛緊張型頭痛叢集性頭痛其他三叉神經(jīng)自發(fā)性頭痛和其他頭痛,,于生元 等： Headache 2012;52:582-591,,,于生元 等： Headache 2012;52:582-591,Harold Wolff. 現(xiàn)代“頭痛” 研究之父,Arch Neurol Psychiat

2、r 1938;39:737–63,無先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn),,A. 至少有5次發(fā)作,并滿足下述B、C、D和EB. 為反復(fù)發(fā)作性的持續(xù)4到72小時(shí)的頭痛發(fā)作C. 伴有下列癥狀中的2項(xiàng) 單側(cè)疼痛 搏動(dòng)性 運(yùn)動(dòng)會(huì)加重 中等或重度的疼痛D. 伴有下列癥狀中的1項(xiàng) 惡心或嘔吐 畏光或怕聲E. 排除其他疾病,,偏頭痛疼痛程度與殘疾發(fā)生的

3、百分率,偏頭痛是進(jìn)展性疾病,人群中有4% -5% 為慢性每日頭痛其中75% 的原因是由偏頭痛轉(zhuǎn)化而來 30% -50% 的慢性每日頭痛與藥物濫用有關(guān)50% -70%的病因不明,,發(fā)作性偏頭痛,慢性偏頭痛,,2800萬,1000萬,Loder E, Biondi D. Headache. 2003;43:135-143.,,,預(yù)防治療,,?,,特異性治療非特異性止痛藥止吐藥,,預(yù)防治療,偏頭痛的治療：概述,發(fā)作時(shí)的治療止吐劑

4、非甾體類抗炎藥 (NSAIDs)、部分中藥曲坦類藥物緊急治療：曲普坦類 (sc)、乙酰水楊酸 (iv)、類固醇預(yù)防性治療一線藥物： ?受體阻滯劑、氟桂利嗪、丙戊酸、托吡酯 二線藥物：乙酰水楊酸、萘普生、阿米替林 三線藥物：鎂劑、核黃素、蜂斗菜、中藥非藥物治療放松療法行為療法 (包括生物反饋治療)針灸治療？,利扎曲普坦的作用,血管作用 神經(jīng)性作用 中樞性抗傷害疼痛作用,緊張型頭痛,緊張型

5、頭痛是人群中最常見的頭痛類型，很少資料表明其含有神經(jīng)血管因素,Sir William Osler,Professor of Medicine at Johns Hopkins University, who in his classic textbook (first edition1892) opined that what we now call ‘tension-type headache’was due to ‘muscul

6、ar rheumatism’ of the scalp and neck.Hecalled them ‘indurative headaches’.The first to hypothesize theexistence of ‘muscle contraction headaches’,,,,前3種緊張型頭痛再按有無顱骨膜觸痛分型,,緊張型頭痛分類,偶發(fā)性緊張型頭痛,A.平均每月發(fā)作<1天至少發(fā)作10次以上（每年<

7、;12天）并符合診斷標(biāo)準(zhǔn)B–DB. 頭痛持續(xù) 30分鐘到 7天C. 頭痛至少有以下特點(diǎn)中的2個(gè):1. 雙側(cè)頭痛2. 性質(zhì)為壓迫性或緊箍樣 (非搏動(dòng)性) 3. 輕到中度頭痛4. 日?；顒?dòng)如行走或爬樓梯不加重頭痛D. 符合以下兩條:1.無惡心和嘔吐(可以有厭食)2.畏光或畏聲中不超過一個(gè)E. 不能歸于其它疾病,伴有顱周壓痛的偶發(fā)性緊張型頭痛,A.發(fā)作符合偶發(fā)性緊張型頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)A–EB.觸診顱周壓痛加重,不伴有顱周壓

8、痛的偶發(fā)性緊張型頭痛,A. 發(fā)作符合偶發(fā)性緊張型頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)A–EB. 觸診無顱周壓痛,緊張型頭痛的疼痛部位,Elizabeth Loder, Paul Rizzoli：BMJ2008;336:88-92,成年人緊張型頭痛的預(yù)后,45%在3年中中止發(fā)作39%轉(zhuǎn)變成頻繁發(fā)作16%轉(zhuǎn)變成慢性發(fā)作預(yù)后較差的慢性緊張型頭痛，與合并偏頭痛、單身及抑郁焦慮有關(guān),緊張型頭痛的治療,Manaka: Strides of Medicine,

9、158,13, 839(1991),推拿、按摩針灸洗浴體操 (治療頭痛、肩強(qiáng)直)運(yùn)動(dòng),緊 壓 焦 壓張 力 慮 抑,止痛劑(中藥）肌肉松弛劑抗焦慮劑抗抑郁劑,,,,,解決社會(huì)問題和壓力,心理治療,藥物治療,理療,顱周肌肉高張力,頭痛,,叢集性頭痛： JAMA 1941;116:377–83,叢集性頭痛,是另一種原發(fā)性頭痛，它具有破壞性疼痛的臨床特點(diǎn)。叢集性頭痛的某些特征與其他原發(fā)性頭痛（偏頭痛）相重疊。

10、疼痛常發(fā)生于眼部周圍，即眶周或顳側(cè)。這提示與三叉神經(jīng)的第一支眼分支相關(guān)。除此之外，還有副交感神經(jīng)過度興奮的體征，如，流淚，鼻塞和眼充血。,叢集期治療（發(fā)作時(shí)）,吸純氧20-30分鐘靜脈滴注氫化考地松 100-200mg 服用急性止痛藥物預(yù)防用藥常在3-5次治療后，終止發(fā)作。,頭 痛 門 診,人員配備 專病醫(yī)生和助理門診設(shè)置 基本神經(jīng)科門診設(shè)施 基本神經(jīng)科檢查設(shè)備門診病

11、例要求 普通病歷 頭痛日記 MIDAS量表 頭痛量表篩查,基本的診療方案 偏頭痛診療方案 緊張型頭痛診療方案 叢集性頭痛診療方案頭痛的宣教材料,目前的現(xiàn)狀,服務(wù)體制的缺位 沒有建立三級(jí)頭痛醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)偏頭痛診治水平殛待提高 理論(分類、標(biāo)準(zhǔn)） 技能（問診和查體、相關(guān)量表） 治療（

12、藥物種類和使用）醫(yī)學(xué)教育的缺位 頭痛理論沒有建立 教學(xué)體系沒有建立,,偏頭痛藥物治療的現(xiàn)狀,分層治療的標(biāo)準(zhǔn)還不太清楚特殊藥物的用法和療程不明確療效標(biāo)準(zhǔn)還沒有形成共識(shí)還不能廣泛使用頭痛日記,,,疼痛評(píng)價(jià)量表,視覺模擬量表（Visual analogue scale, VAS）,數(shù)字疼痛強(qiáng)度量表（Numeric rating scale，NRS）,( 0 = 無痛, 10 =想像中最嚴(yán)重的

13、頭痛 ),,ID Migraine,1、近3月內(nèi)是否有1天以上因頭痛而日?；顒?dòng)受限？ 2、頭痛時(shí)是否有惡心或胃部不適？ 3、頭痛時(shí)是否覺得光線特別刺眼？,Neurology. 2003;61:375-382,ID Migraine有很好的可應(yīng)用性，三個(gè)問題兩個(gè)回答為“是”可考慮為偏頭痛可能:敏感性: 81%特異性:75%預(yù)示值:93% ID Migraine對(duì)不同患者群均有好的篩選精確

14、性ID Migraine是適合全科醫(yī)生或患者自評(píng)的有效篩選工具,30,ID Migraine,偏頭痛障礙評(píng)估測(cè)量調(diào)查表（MIDAS）*,,請(qǐng)回答下列最近3個(gè)月內(nèi)所患頭痛的有關(guān)問題。將答案寫在每個(gè)問題后面的空白內(nèi)。如果3個(gè)月內(nèi)你未曾有過請(qǐng)?zhí)?。1、3個(gè)月內(nèi)因?yàn)轭^痛你有幾天沒能工作或去學(xué)校？ 天 2、3個(gè)月內(nèi)因?yàn)轭^痛有幾天你的工作或?qū)W習(xí)能力下降了一半或更多 （不包括第1個(gè)問題中你沒能工作或?qū)W習(xí)

15、的天數(shù)）？ 天 3、3個(gè)月內(nèi)因?yàn)轭^痛你有幾天沒能做家務(wù)？ 天 4、3個(gè)月內(nèi)因?yàn)轭^痛有幾天你做家務(wù)能力下降了一半或更多 （不包括第3個(gè)問題中你沒能做家務(wù)的天數(shù)）？ 天 5、3個(gè)月內(nèi)因?yàn)轭^痛你有幾天沒能參加家庭、社交或休閑活動(dòng)？

16、 天A、3個(gè)月內(nèi)患頭痛有幾天？（如果一次頭痛持續(xù)時(shí)間超過了1天，則每天都計(jì)） 天 B

17、、在0-10的疼痛程度評(píng)分中，這些頭痛的平均水平是多少？（0為根本不痛，10為痛到了極點(diǎn)） *問題來自于 Stewart 等,,,頭痛寧對(duì)電刺激三叉神經(jīng)節(jié)大鼠腦膜血流與CGRP的影響,2010年5月10日,給藥方案,注：每日給藥（或生理鹽水）前2小時(shí)各組實(shí)驗(yàn)大鼠采頸靜脈血，最后一次給藥后1小時(shí),行灌注固定，開顱，分割硬

18、腦膜，組織切片。,正常對(duì)照組,模型對(duì)照組,頭痛寧預(yù)防組,頭痛寧治療組,,,,,,,等體積生理鹽水，連續(xù)5日，不予其他處理,頭痛寧3.2g/Kg，每日1次，連續(xù)5日,等體積生理鹽水，連續(xù)5日,造模,SD大鼠隨機(jī)分4組,頭痛寧3.2g/Kg，每日1次，連續(xù)5日,造模,造模,(250-300g),,技術(shù)路線,,,激光多普勒腦血流儀測(cè)定大鼠腦膜血流The laser Doppler instrument was applied to test

19、 rat dura artery blood flow.,建立偏頭痛大鼠模型To established rat model of migraine,,各組實(shí)驗(yàn)?zāi)X膜動(dòng)脈血流量的改變（均值±標(biāo)準(zhǔn)差）（PU）,* 與生理鹽水組比較P 0.05* compared with group N is P 0.05，見圖1、2、3、4,,外周血管,三叉神經(jīng)節(jié),尾核,丘腦,大腦皮層 痛覺,,三叉神經(jīng)末

20、梢,感受器,抑制GABA降解酶活性，維持血液中GABA含量，減少神經(jīng)元興奮,抑制TXA2，增加PGI2，緩解血管平滑肌痙攣；改善微循環(huán)；同時(shí)抑制5-HT升高，防止血管過度收縮,中縫核,中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)（PAG）,,內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)中樞痛閾調(diào)節(jié),蝎毒多肽通過血腦屏障，強(qiáng)力抑制PAG興奮，對(duì)PAG的鎮(zhèn)痛效果是嗎啡10倍,面副交感神經(jīng)-動(dòng)脈擴(kuò)張,保護(hù)細(xì)胞膜，減少炎性物質(zhì)釋放，減輕炎癥，降低三叉神經(jīng)敏感度(MMP-9?),基因，內(nèi)分泌：雌激素