原發(fā)性肝癌教學(xué)

1、2024/3/25,1,原發(fā)性肝癌 (primary carcinoma of the liver),,2024/3/25,2,,定義指肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞所發(fā)生的惡性腫瘤。臨床以肝區(qū)持續(xù)性疼痛與肝臟進(jìn)行性腫大為其表現(xiàn)特點(diǎn)。,2024/3/25,3,,流行病學(xué)　 消化系統(tǒng)惡性腫瘤中第三位，發(fā)病率呈上升趨勢　　地域分布：　國內(nèi)：高發(fā)區(qū)，江蘇啟東和廣西扶綏 國外：非洲撒哈拉以南和亞洲太平洋沿岸　　年齡分布：40

2、－49歲　　性別分布：男＞女,2024/3/25,4,全球HBV攜帶者的流行率,HBsAg 攜帶者的流行率8%資料不詳,原發(fā)性 HCC的年發(fā)病率,病例/100,000 人口1–33–1010–150資料不詳,,,,,,,,,WHO. 2003,乙型肝炎在全球范圍內(nèi)的流行以及肝細(xì)胞肝癌的發(fā)病率,2024/3/25,5,病因及發(fā)病機(jī)理 （一）病毒性肝炎：病毒性肝炎是原發(fā)性肝癌諸多致病因素中的最主要病因，乙型、

3、丙型、丁型三種病毒性肝炎目前比較明確與肝癌有關(guān)。 90%肝癌患者有乙型肝炎病毒感染史，5-8%肝細(xì)胞癌患者中可檢出HCV，相當(dāng)一部分是HBV和HCV雙重感染。,2024/3/25,6,中國的乙肝病毒攜帶者，約2億。 或許是一種巧合，中國位于世界的東方。 中醫(yī)認(rèn)為：東方屬木，木屬肝。中國人 易得肝病。,2024/3/25,7,,（二）肝硬化：原發(fā)性肝癌合并肝硬化者占50-90%， 多為乙型肝炎后的大結(jié)節(jié)性

4、肝硬化。 丙型肝炎發(fā)展成肝硬化的比例與乙型肝炎發(fā)展成肝硬化相同。,2024/3/25,8,（三）黃曲霉毒素：被黃曲霉菌污染的霉花生和霉 玉米能致肝癌，可能與黃曲霉素的代謝產(chǎn)物黃曲霉素B1有強(qiáng)烈的致癌作用。（四）飲用水污染：池塘中生長的藍(lán)綠藻產(chǎn)生的藻類 毒素污染水源與肝癌有關(guān)。,2024/3/25,9,,（五）遺傳因素不同種族人群肝癌發(fā)病率不同；在同一種族中，常有家族聚集現(xiàn)象。,2024/3/25,10,,（

5、六）其他：可疑致癌物：有機(jī)氯農(nóng)藥、偶氮芥類、亞硝胺類華支睪吸蟲危險因素：嗜酒、缺硒,2024/3/25,11,病 理,1、分型大體形態(tài)分型 塊狀型：癌塊直徑＞5cm，易發(fā)生出血壞死，最多見結(jié)節(jié)型：癌塊直徑＜5cm，常伴肝硬化彌漫型：癌塊彌漫，米粒至黃豆大小，易誤診，最少見,2024/3/25,12,肝癌的病理切面,2024/3/25,13,原發(fā)性肝癌（結(jié)節(jié)型）,2024/3/25,14,小肝癌伴肝硬變,2

6、024/3/25,15,,組織學(xué)分型　　肝細(xì)胞型 ：肝細(xì)胞發(fā)展而來，最多見　　膽管細(xì)胞型：膽管細(xì)胞發(fā)展而來　　混合型 ：兩型同時存在，最少見,2024/3/25,16,肝癌組織的顯微鏡觀,2024/3/25,17,,2024/3/25,18,,2、轉(zhuǎn)移途徑 ：肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：最早，易侵犯門靜脈及分支并形成癌栓，脫落后在肝內(nèi)引起多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶。肝外轉(zhuǎn)移　　血行轉(zhuǎn)移：　　　肺、腎上腺、骨、腎、腦 。 　淋巴轉(zhuǎn)移：肝門、主動

7、脈旁、胰、脾、 鎖骨上淋巴結(jié)　 種植轉(zhuǎn)移：腹膜、膈、胸腔等,2024/3/25,19,臨床表現(xiàn),亞臨床肝癌：　　　　無任何肝癌的癥狀和體征　　　　經(jīng)甲胎蛋白普查檢出　　　　　　　　早期缺乏典型癥狀　　　　　　　病人自行就診多屬中晚期,2024/3/25,20,,自然病程： 過去認(rèn)為3-6月 現(xiàn)在認(rèn)為至少24個月 AFP 亞臨床 臨床癥狀 晚期 死亡 10

8、月 8月 4月 2月,,,,,2024/3/25,21,肝區(qū)疼痛：　性狀：腫瘤迅速生長牽拉肝包膜　　　肝區(qū)持續(xù)性脹痛或鈍痛病變侵犯膈：右肩部或右背腫瘤生長緩慢　　　無痛肝癌結(jié)節(jié)破裂　　　急腹癥；昏厥和休克　　部位：上腹部；右上腹；全腹；右肩,2024/3/25,22,,肝臟腫大：進(jìn)行性肝大，質(zhì)硬，表面凹凸不平、呈結(jié)節(jié)狀，邊緣不規(guī)則，可有觸痛非典型體征：膈抬高而肝肋

9、下不大,2024/3/25,23,,黃疸： 梗阻性：腫瘤壓迫或侵犯膽管或肝門轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大而壓迫膽管造成阻塞。 肝細(xì)胞性：癌組織肝內(nèi)廣泛浸潤或合并肝硬化、慢性肝炎。,2024/3/25,24,,肝硬化體征： 腹水（特點(diǎn)：增長快，多為漏出液，血性腹水）、脾大、側(cè)支循環(huán)建立和開放惡性腫瘤的全身性表現(xiàn)：發(fā)熱、進(jìn)行性消瘦、食欲不振、乏力、營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)。轉(zhuǎn)移灶癥狀：右側(cè)胸水；局部壓痛或神經(jīng)受壓癥狀。,2024/3/

10、25,25,,伴癌綜合征：原因：癌腫本身代謝異常或癌組織對機(jī)體影響而引起內(nèi)分泌或代謝異常的一組征候群。表現(xiàn)：　　低血糖、紅細(xì)胞增多癥 高血鈣、高血脂、類癌綜合征等,2024/3/25,26,,2024/3/25,27,臨床分期,I期：無癥狀和體征（亞臨床期） II期：介于I期與III期之間 III期：有黃疸、腹水、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或惡病質(zhì)之一者,2024/3/25,28,臨床分型,單純型：臨床和化驗(yàn)檢查無肝硬化表現(xiàn) 硬化型

11、：有明顯肝硬化的臨床和化驗(yàn)表現(xiàn) 炎癥型：有或無肝硬化但伴有持續(xù)性癌性 高熱或ALT明顯增高,2024/3/25,29,并發(fā)癥,1、肝性腦病：最嚴(yán)重并發(fā)癥，神經(jīng)精神異常，1/3死亡2、上消化道出血：原因：　　門脈高壓：食道胃底靜脈曲張破裂出血；　　胃腸粘膜糜爛合并凝血功能障礙：　　表現(xiàn)：嘔血或黑便,2024/3/25,30,,3、癌結(jié)節(jié)破裂出血： 原因：自發(fā)性、外力性 表現(xiàn)：　　肝區(qū)疼痛；全腹痛

12、；休克　　肝區(qū)或全腹壓痛、反跳痛、肌衛(wèi)、血性腹水4、繼發(fā)感染：肺炎、敗血癥、腸道感染等,2024/3/25,31,肝癌結(jié)節(jié)破裂出血的病理觀,2024/3/25,32,（一）腫瘤標(biāo)記物的檢查 腫瘤標(biāo)記物是癌細(xì)胞產(chǎn)生和釋放的某些物質(zhì)，常以抗原、酶、激素、代謝產(chǎn)物的形式存在于腫瘤細(xì)胞或體液中，根據(jù)其生化或免疫特異性可以識別或診斷腫瘤。,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,2024/3/25,33,1、甲胎蛋白（AFP）：是特異性最強(qiáng)的標(biāo)記物和診斷

13、肝癌的主要指標(biāo)。 陽性早于癥狀出現(xiàn)8－11月、肝細(xì)胞癌AFP陽性率為70－90%。目前多用放射免疫法（RIA）或AFP單克隆抗體酶免疫法（EIA）快速測定法。AFP濃度與肝癌的大小呈正相關(guān)。 AFP檢查診斷肝細(xì)胞癌標(biāo)準(zhǔn)為（1）AFP>500ug/L持續(xù)4周以上；（2）AFP由低濃度逐漸升高不降；（3）AFP在200ug/L以上的中等水平持續(xù)8周以上。,2024/3/25,34,AFP異質(zhì)體：

14、 可用扁豆凝集素（LCA）親和雙向放射免疫電泳方法檢測，可將人體血清AFP可分為LCA結(jié)合型和LCA非結(jié)合型兩種 AFP異質(zhì)體。肝癌LCA結(jié)合型比值高于25%，而良性腫瘤LCA結(jié)合型低于25%。根據(jù)兩型異質(zhì)體比值 可將肝癌診斷率提高 至87.5%，假陽性僅2.5%，且不受AFP濃度、腫瘤大小和病期早晚的影響。,2024/3/25,35,2、?-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶同工酶II（ ?-GT2）：可將原發(fā)性 肝癌和繼發(fā)性肝癌的陽性率可提高

15、到90%，特異 性為97.1%。3、異常凝血酶原（AP）：又稱為?-羧基凝血酶原。 肝癌細(xì)胞本身有合成和釋放谷氨酸羧化不全的 異常凝血酶原的功能，用放射免疫法測定AP，以 ≥250ug/L陽性，肝細(xì)胞癌的陽性率為67%。,2024/3/25,36,,4、?-L-巖藻糖苷酶（AFU）：肝細(xì)胞癌的血清AFU活性升高，超過110nKat/L時應(yīng)考慮為肝細(xì)胞癌，敏感性為75%，特異性為90

16、%。對AFP陰性肝癌及小肝癌，AFU的陽性率在70%以上。5、其他：酸性同工鐵蛋白（AIF）、醛縮酶A（ALD-A）、5’-核苷酸磷酸二酯酶同工酶V（5’-NPDV），AFP陰性時也升高，肝癌時陽性率在70%以上。磷酸酶同工酶I（ALP-I），幾乎僅見于肝細(xì)胞癌，特異性強(qiáng)，陽性率低，僅24.8%。,2024/3/25,37,,2024/3/25,38,肝癌的超聲顯像,超聲顯像：　　B型超聲顯像可顯示腫瘤實(shí)質(zhì)性暗區(qū)或光團(tuán)。　　超聲

17、檢查可顯示直徑在2cm以上的腫瘤，對早期定位診斷有較大價值?！　〔噬嗥绽昭鞒上窨煞治鰷y量進(jìn)出腫瘤的血液，根據(jù)病灶的血供情況有助于鑒別腫瘤的良惡性。,2024/3/25,39,肝癌CT檢查：＜2cm腫瘤，了解肝內(nèi)外情況,CT圖像通常表現(xiàn)為局灶性周界比較清楚的密度降低區(qū)。,2024/3/25,40,2024/3/25,41,2024/3/25,42,,磁共振顯像（MRI）：應(yīng)用MRI能清楚顯示肝細(xì)胞癌內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征，對顯示子瘤和瘤栓有價

18、值。肝癌時T1和T2弛張時間延長， T1加權(quán)圖表現(xiàn)為低信號和等信號， T2加權(quán)圖表現(xiàn)為高信號。,2024/3/25,43,肝癌MRI檢查,2024/3/25,44,（四）X線肝血管造影,腹腔動脈和肝動脈造影可顯示直徑在1cm以上的癌結(jié)節(jié)?！　　〗Y(jié)合AFP檢測的陽性結(jié)果，常用于診斷小肝癌?！　　⌒g(shù)前準(zhǔn)備。,2024/3/25,45,三、肝穿刺活檢：　　　　病理確診　　　　有一定的局限性和危險性,2024/3/25,46,早期：A

19、FP+超聲波 肝癌高危人群（肝炎5年以上，乙型或丙型肝炎病毒標(biāo)記陽性，35歲以上）的定期隨訪 有肝病史的中年、尤其是男性患者，不明原因地肝區(qū)痛、肝區(qū)不適、乏力、納差、消瘦、原有肝病癥狀加重； 肝臟進(jìn)行性腫大、壓痛、質(zhì)硬、結(jié)節(jié)有診斷價值，但已為晚期。,診 斷,2024/3/25,47,繼發(fā)性肝癌 肝硬化病毒性肝炎（急、慢性肝炎） 肝膿腫 肝局部脂肪浸潤?quán)徑螀^(qū)的肝外腫瘤：膽囊癌、腎、腎上腺、胰腺、結(jié)腸等處的腫瘤。

20、其他肝臟良惡性腫瘤或病變：膽管癌、肝血管瘤、多囊肝、包蟲病。,鑒別診斷,2024/3/25,48,1、手術(shù)切除：手術(shù)指征（1）診斷明確，估計病變局限于一葉或半肝者；（2）肝功能代償良好，凝血酶原時間不低于正常的50%，（3）無明顯的黃疸、腹水、或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；（4）心、肺和腎功能良好，能耐受手術(shù)者；（5）術(shù)后復(fù)發(fā)，病變局限于肝的一側(cè)者；（6）經(jīng)TACE或肝動脈結(jié)扎、插管化療后，病變明顯縮小，估計有可能手術(shù)切除者。,治 療

21、,2024/3/25,49,,2、局部療法肝動脈化療栓塞治療（TACE） 栓塞材料有明膠海綿的碘化油，前者栓塞肝動脈分支（中央性栓塞），后者栓塞微動脈和肝竇（末梢性栓塞），其他有不銹鋼圈、含有化療藥物的微球及微囊等。,2024/3/25,50,,無水酒精注射（PEI） ：超聲引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)無水酒精注射（PEI） 物理療法,2024/3/25,51,3、放射治療： 60CO和直線加速器，采用局部或半肝移動條野

22、照射，適用于病灶局限，肝功能較好的的早期病例，如能耐受40Gy(4000rad)以上的放射劑量為最好，導(dǎo)向療法。,2024/3/25,52,4、全身化療：5、生物和免疫治療6、綜合治療,2024/3/25,53,預(yù) 后,主要取決于能早期診斷及早期治療。肝癌根治術(shù)后5年生存率明顯提高，近年無癥狀，直徑<4.5cm的小肝癌切除術(shù)后5年生存率為69.4%。,,,2024/3/25,54,,,2024/3/25,55,2024/3

23、/25,56,預(yù)后估計：1、瘤體大小5CM，能手術(shù) 2、癌腫包膜完整無癌栓 3、機(jī)體免疫狀態(tài)良好者 4、合并肝硬化、肝外轉(zhuǎn)移、消化道出血、癌結(jié)節(jié)破裂 5、ALT顯著升高,2024/3/25,57,預(yù)　防,1、積極防治病毒性肝炎和肝硬化；2、注意飲食衛(wèi)生，做好糧食保管，防霉去毒；3、保護(hù)水源，防止污染，對肝癌高發(fā)區(qū)定期進(jìn)行普查。,2024/3/25,58,