宮頸妊娠

1、宮頸妊娠,,,女 38歲 已婚,主訴：清宮術后陰道大量出血1天,既往史：既往月經規(guī)律，周期28-32天，經期3-4天，經量中等，色暗紅，無血塊，經期不伴腹痛、腰困等癥狀。末次月經2011.3.17日，停經32天時測尿妊娠試驗陽性，停經35天時陰道出現少許流血，伴輕微小腹痛。12天前在當地醫(yī)院行B超檢查示：胚胎在宮頸與宮體出妊娠，未予處理。1天前到當地醫(yī)院在婦科檢查中陰道大量出血，約800ml，急診收住入院，在輸血、輸液下行宮頸管

2、搔刮術，書中出血約600ml，立即給予輸血8U，血漿200ml。,,昨日夜間訴腹痛，檢查見陰道有大量凝血塊涌出，約300ml，今晨行宮頸“8”字縫扎后陰道出血減少。術后給予“縮宮素40U+3%葡萄糖500ml，氨曲南3.0g，奧硝唑0.5g等靜滴，輸血4U，血漿200ml”。為求進一步治療，遂來我院，門診以“1.瘢痕處妊娠；2.清宮術后”之診斷收住入院。發(fā)病醫(yī)療，神志清，精神差，食納夜休可，大小便正常，體重無明顯減輕。,,既往史：1

3、999年行剖宮產，術后恢復可。曾輸血12U，血漿400ml。余無異常。個人史：月經史14/3-4/38-30/2011.3.17 生育史1-0-2-1,99年足月剖宮產一男活嬰，產時出血不到，產褥期恢復良好，現體檢。98年藥流一次，01年人流一次。家族史：無異常。,,體格檢查：下腹正中可見一10cm陳舊手術瘢痕，余無異常。?？茩z查：陰道可見血性分泌物，量不多；宮頸膨大如桶裝，未見活動性出血；余無

4、異常。輔助檢查：B超（2011.05.14）宮頸管內異?；芈暎紤]血凝塊或積血樣改變。,,初步診斷：宮頸妊娠,病因,宮頸妊娠的確切病因目前尚不明確。許多醫(yī)源性事件可能會增加宮頸妊娠的發(fā)生率，如既往刮宮史、既往剖宮產史、宮內節(jié)育器的使用、既往宮頸手術史或Ashermam綜合癥等。其原因可能與子宮內膜損傷、宮腔環(huán)境異常、宮頸創(chuàng)傷有關。研究顯示，IVF妊娠中宮頸妊娠的發(fā)病率高達O．1％，占IVF異位妊娠的3．7％。Yu等認為，宮頸妊娠是

5、因為受精卵運行過快，具備種植能力時已到達宮頸管所致。子宮發(fā)育不良，子宮畸形，子宮肌瘤，內分泌失調等也是可能的有關因素。,危險性,如果發(fā)生自然流產或誤診刮宮時，1.由于子宮頸膠原纖維占80%，收縮力很差，不能迅速排出妊娠產物，同時開放的血管不易閉鎖，因而常引起大出血2.離峽部較近，血供豐富3.宮頸妊娠常呈浸潤性生長，損傷肌層4.有菌環(huán)境（宮頸下1/3有菌）,診斷,宮頸妊娠的早期診斷對于早期治療，避免發(fā)生危及生命的大出血尤為重要。

6、宮頸妊娠的典型臨床表現為停經后無痛性陰道出血或血性分泌物，流血量一般是由少到多，也可為間歇性陰道大流血。查體時可有宮頸膨大、紫藍色著色。宮頸外口擴張邊緣很薄，內口緊閉，而宮體大小及硬度正常。 然而由于這些臨床表現并不特異，其診斷一般依靠彩色多普勒超聲。最具特征性的變化是做婦科三合診時子宮呈葫蘆狀，子宮體小、略硬，子宮頸大、軟，有時還可捫及子宮動脈搏動，這是典型的子宮頸妊娠的表現。 Leeman等總結的宮頸妊娠診斷標準為官腔空虛、宮

7、頸管膨大、宮頸內口下方可見胚胎或孕囊組織。,,臨床上診斷宮頸妊娠應當符合下列標準： 　?。?）停經一段時間后，出現陰道流血，但無急性腹痛； 　　（2）宮頸軟，不成比例的增大，其大小可大于或等于子宮體的大?。?　?。?）B超檢查提示胚胎完全種植在宮頸管內； 　　（4）宮頸內口緊閉，宮頸外口部分擴張。,,最后確診必須根據病理檢查，宮頸妊娠的病理診斷必須符合下列標準： 　　（1）胎盤種植處對面的組織內一定要有宮頸腺體； 　　（2）

8、胎盤與宮頸應緊密接觸； 　?。?）全部或部分胎盤組織必須位于子宮血管進入子宮的水平以下，或者在子宮前后腹膜反折水平以下； 　?。?）宮腔內無妊娠產物。但可有蛻膜反應,鑒別診斷,宮頸處其他贅生物如宮頸管肌瘤變性或感染、壞死，宮頸癌，宮頸結核，宮頸子宮內膜異位癥等，均可引起陰道出血，宮頸處出現腫物，酷似宮頸妊娠，但前者無停經史，病程較長，腫物外觀多堅實，妊娠試驗陰性，病理檢查可明確其組織特點。,治療方案,妊娠的經典治療方案為全子宮切除，

9、但可導致手術創(chuàng)傷和術后生育能力喪失；目前比較常用的保留生育功能治療方案有兩種：(1)局部或全身用藥殺滅胚胎、降低絨毛活性，待胚胎組織自然排出從而避免手術操作，如局部或全身注射MTX、胎兒心臟內注射KCl等，該方案胚胎自然排出周期長，并可能合并陰道不規(guī)則出血或大出血、胚胎排出障礙等意外情況。(2)采用刮宮方法取出胚胎，為減少圍手術期出血，可配合UAE、殺胚藥物使用、局部壓迫填塞、宮頸環(huán)扎或髂內動脈結扎等方法，該方案雖然有一定手術操作

10、，但妊娠組織取出后觀察周期短，大出血發(fā)生率降低。,,為了減少刮宮時出血并避免切除子宮，近年常采用術前給MTX治療。MTX每日肌注2次共5日，或采用MTX單次肌注5Omg/m2。經MTX治療后，胚胎死亡，其周圍絨毛組織壞死，刮宮時出血量明顯減少。,,其它治療,入院檢查,心電圖：大致正常胸片：無明顯異常超聲（2011.5.14 我院）子宮體大小5.9*5.5*3.7，宮頸大小6.5*4.9，宮頸前壁厚0.9cm，厚壁1.0cm，其內探及

11、大小5.5*3.8不均質稍高回聲包快，邊界欠清，外形不規(guī)則，未見明顯血流信號。余無異常。結論：宮頸管內異?；芈?，考慮凝血塊或積血樣改變肝腎功電解質無明顯異常；凝血-；輸血-；白蛋白31.1g/L。血常規(guī)（5.14）：WBC11.64 中性粒：96.4%。尿、糞常規(guī)-。血常規(guī)（5.17）正常血HCG5546mIU/L,,治療方案：1.抗炎補液對癥支持治療，制動 2.止血3.MTX方案：20mg im