宮頸妊娠

1、宮頸妊娠,,,女 38歲 已婚,主訴：清宮術(shù)后陰道大量出血1天,既往史：既往月經(jīng)規(guī)律，周期28-32天，經(jīng)期3-4天，經(jīng)量中等，色暗紅，無(wú)血塊，經(jīng)期不伴腹痛、腰困等癥狀。末次月經(jīng)2011.3.17日，停經(jīng)32天時(shí)測(cè)尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，停經(jīng)35天時(shí)陰道出現(xiàn)少許流血，伴輕微小腹痛。12天前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行B超檢查示：胚胎在宮頸與宮體出妊娠，未予處理。1天前到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院在婦科檢查中陰道大量出血，約800ml，急診收住入院，在輸血、輸液下行宮頸管

2、搔刮術(shù)，書(shū)中出血約600ml，立即給予輸血8U，血漿200ml。,,昨日夜間訴腹痛，檢查見(jiàn)陰道有大量凝血塊涌出，約300ml，今晨行宮頸“8”字縫扎后陰道出血減少。術(shù)后給予“縮宮素40U+3%葡萄糖500ml，氨曲南3.0g，奧硝唑0.5g等靜滴，輸血4U，血漿200ml”。為求進(jìn)一步治療，遂來(lái)我院，門(mén)診以“1.瘢痕處妊娠；2.清宮術(shù)后”之診斷收住入院。發(fā)病醫(yī)療，神志清，精神差，食納夜休可，大小便正常，體重?zé)o明顯減輕。,,既往史：1

3、999年行剖宮產(chǎn)，術(shù)后恢復(fù)可。曾輸血12U，血漿400ml。余無(wú)異常。個(gè)人史：月經(jīng)史14/3-4/38-30/2011.3.17 生育史1-0-2-1,99年足月剖宮產(chǎn)一男活嬰，產(chǎn)時(shí)出血不到，產(chǎn)褥期恢復(fù)良好，現(xiàn)體檢。98年藥流一次，01年人流一次。家族史：無(wú)異常。,,體格檢查：下腹正中可見(jiàn)一10cm陳舊手術(shù)瘢痕，余無(wú)異常。專(zhuān)科檢查：陰道可見(jiàn)血性分泌物，量不多；宮頸膨大如桶裝，未見(jiàn)活動(dòng)性出血；余無(wú)

4、異常。輔助檢查：B超（2011.05.14）宮頸管內(nèi)異?；芈?，考慮血凝塊或積血樣改變。,,初步診斷：宮頸妊娠,病因,宮頸妊娠的確切病因目前尚不明確。許多醫(yī)源性事件可能會(huì)增加宮頸妊娠的發(fā)生率，如既往刮宮史、既往剖宮產(chǎn)史、宮內(nèi)節(jié)育器的使用、既往宮頸手術(shù)史或Ashermam綜合癥等。其原因可能與子宮內(nèi)膜損傷、宮腔環(huán)境異常、宮頸創(chuàng)傷有關(guān)。研究顯示，IVF妊娠中宮頸妊娠的發(fā)病率高達(dá)O．1％，占IVF異位妊娠的3．7％。Yu等認(rèn)為，宮頸妊娠是

5、因?yàn)槭芫堰\(yùn)行過(guò)快，具備種植能力時(shí)已到達(dá)宮頸管所致。子宮發(fā)育不良，子宮畸形，子宮肌瘤，內(nèi)分泌失調(diào)等也是可能的有關(guān)因素。,危險(xiǎn)性,如果發(fā)生自然流產(chǎn)或誤診刮宮時(shí)，1.由于子宮頸膠原纖維占80%，收縮力很差，不能迅速排出妊娠產(chǎn)物，同時(shí)開(kāi)放的血管不易閉鎖，因而常引起大出血2.離峽部較近，血供豐富3.宮頸妊娠常呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，損傷肌層4.有菌環(huán)境（宮頸下1/3有菌）,診斷,宮頸妊娠的早期診斷對(duì)于早期治療，避免發(fā)生危及生命的大出血尤為重要。

6、宮頸妊娠的典型臨床表現(xiàn)為停經(jīng)后無(wú)痛性陰道出血或血性分泌物，流血量一般是由少到多，也可為間歇性陰道大流血。查體時(shí)可有宮頸膨大、紫藍(lán)色著色。宮頸外口擴(kuò)張邊緣很薄，內(nèi)口緊閉，而宮體大小及硬度正常。 然而由于這些臨床表現(xiàn)并不特異，其診斷一般依靠彩色多普勒超聲。最具特征性的變化是做婦科三合診時(shí)子宮呈葫蘆狀，子宮體小、略硬，子宮頸大、軟，有時(shí)還可捫及子宮動(dòng)脈搏動(dòng)，這是典型的子宮頸妊娠的表現(xiàn)。 Leeman等總結(jié)的宮頸妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)為官腔空虛、宮

7、頸管膨大、宮頸內(nèi)口下方可見(jiàn)胚胎或孕囊組織。,,臨床上診斷宮頸妊娠應(yīng)當(dāng)符合下列標(biāo)準(zhǔn)： 　?。?）停經(jīng)一段時(shí)間后，出現(xiàn)陰道流血，但無(wú)急性腹痛； 　?。?）宮頸軟，不成比例的增大，其大小可大于或等于子宮體的大??； 　?。?）B超檢查提示胚胎完全種植在宮頸管內(nèi)； 　?。?）宮頸內(nèi)口緊閉，宮頸外口部分?jǐn)U張。,,最后確診必須根據(jù)病理檢查，宮頸妊娠的病理診斷必須符合下列標(biāo)準(zhǔn)： 　?。?）胎盤(pán)種植處對(duì)面的組織內(nèi)一定要有宮頸腺體； 　?。?）

8、胎盤(pán)與宮頸應(yīng)緊密接觸； 　　（3）全部或部分胎盤(pán)組織必須位于子宮血管進(jìn)入子宮的水平以下，或者在子宮前后腹膜反折水平以下； 　?。?）宮腔內(nèi)無(wú)妊娠產(chǎn)物。但可有蛻膜反應(yīng),鑒別診斷,宮頸處其他贅生物如宮頸管肌瘤變性或感染、壞死，宮頸癌，宮頸結(jié)核，宮頸子宮內(nèi)膜異位癥等，均可引起陰道出血，宮頸處出現(xiàn)腫物，酷似宮頸妊娠，但前者無(wú)停經(jīng)史，病程較長(zhǎng)，腫物外觀多堅(jiān)實(shí)，妊娠試驗(yàn)陰性，病理檢查可明確其組織特點(diǎn)。,治療方案,妊娠的經(jīng)典治療方案為全子宮切除，

9、但可導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后生育能力喪失；目前比較常用的保留生育功能治療方案有兩種：(1)局部或全身用藥殺滅胚胎、降低絨毛活性，待胚胎組織自然排出從而避免手術(shù)操作，如局部或全身注射MTX、胎兒心臟內(nèi)注射KCl等，該方案胚胎自然排出周期長(zhǎng)，并可能合并陰道不規(guī)則出血或大出血、胚胎排出障礙等意外情況。(2)采用刮宮方法取出胚胎，為減少?lài)中g(shù)期出血，可配合UAE、殺胚藥物使用、局部壓迫填塞、宮頸環(huán)扎或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎等方法，該方案雖然有一定手術(shù)操作

10、，但妊娠組織取出后觀察周期短，大出血發(fā)生率降低。,,為了減少刮宮時(shí)出血并避免切除子宮，近年常采用術(shù)前給MTX治療。MTX每日肌注2次共5日，或采用MTX單次肌注5Omg/m2。經(jīng)MTX治療后，胚胎死亡，其周?chē)q毛組織壞死，刮宮時(shí)出血量明顯減少。,,其它治療,入院檢查,心電圖：大致正常胸片：無(wú)明顯異常超聲（2011.5.14 我院）子宮體大小5.9*5.5*3.7，宮頸大小6.5*4.9，宮頸前壁厚0.9cm，厚壁1.0cm，其內(nèi)探及

11、大小5.5*3.8不均質(zhì)稍高回聲包快，邊界欠清，外形不規(guī)則，未見(jiàn)明顯血流信號(hào)。余無(wú)異常。結(jié)論：宮頸管內(nèi)異?；芈?，考慮凝血塊或積血樣改變肝腎功電解質(zhì)無(wú)明顯異常；凝血-；輸血-；白蛋白31.1g/L。血常規(guī)（5.14）：WBC11.64 中性粒：96.4%。尿、糞常規(guī)-。血常規(guī)（5.17）正常血HCG5546mIU/L,,治療方案：1.抗炎補(bǔ)液對(duì)癥支持治療，制動(dòng) 2.止血3.MTX方案：20mg im