電子病歷簡(jiǎn)介

1、電子病歷系統(tǒng)在臨床中的應(yīng)用,主講人：劉曉堅(jiān)2013-05-16,醫(yī)院信息管理系統(tǒng)( History Information System ，簡(jiǎn)稱HIS) 就是普通信息管理系統(tǒng)在醫(yī)院中的應(yīng)用。它包括了醫(yī)院日常工作流程，比如掛號(hào)，化價(jià)，收費(fèi)，病區(qū)，藥房，設(shè)備等日常信息管理。HIS是以費(fèi)用為核心。,電子病歷系統(tǒng)在臨床中的應(yīng)用,門診就診過程住院就診過程,診療流程,電子病歷（EMR,Electronic Medical Record）也

2、叫計(jì)算機(jī)化的病案系統(tǒng)或稱基于計(jì)算機(jī)的病人記錄（CPR,Computer-Based Patient Record）。它是用電子設(shè)備（計(jì)算機(jī)、健康卡等）保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的病人的醫(yī)療記錄，取代手寫紙張病歷。,電子病歷系統(tǒng)在臨床中的應(yīng)用,電子病歷系統(tǒng)(Electronic Medical Record ，EMR)是醫(yī)學(xué)專用軟件。醫(yī)院通過電子病歷以電子化方式記錄患者就診的信息，包括：首頁、病程記錄、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、

3、護(hù)理記錄等等，其中既有結(jié)構(gòu)化信息，也有非結(jié)構(gòu)化的自由文本，還有圖形圖象信息。醫(yī)療行業(yè)對(duì)電子病歷系統(tǒng)是沒有明確的定義。,電子病歷系統(tǒng)在臨床中的應(yīng)用,據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部頒發(fā)的《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)電子病歷》中定義為：電子病歷是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)門診、住院患者（或保健對(duì)象）臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)的、數(shù)字化的醫(yī)療服務(wù)工作記錄。,電子病歷系統(tǒng)在臨床中的應(yīng)用,電子病歷具有主動(dòng)性、完整和正確、知識(shí)關(guān)聯(lián)、及時(shí)獲取等特征。,電子病歷系統(tǒng)在臨床中的應(yīng)用,階段0：部分

4、臨床自動(dòng)化系統(tǒng)可能存在，但實(shí)驗(yàn)室、藥房、放射科三大輔助科室系統(tǒng)尚未實(shí)現(xiàn)。階段1：三大臨床輔助科室系統(tǒng)已安裝。階段2：大的臨床輔助科室向臨床數(shù)據(jù)倉庫（CDR）送入數(shù)據(jù)且該臨床數(shù)據(jù)倉庫為醫(yī)生提供提取和瀏覽結(jié)果的訪問功能。該CDR包含受控醫(yī)學(xué)詞匯庫和初步的用于沖突檢測(cè)的臨床決策支持/規(guī)則引擎，文檔掃描信息可能鏈接到CDR系統(tǒng)。階段3：臨床文檔（如：體溫單、流程單）是必需要求。護(hù)理記錄、診療計(jì)劃圖、和/或電子化用藥管理紀(jì)錄（Elec

5、tronic Medication Administration Record，eMAR）系統(tǒng)可獲得加分，并被實(shí)現(xiàn)和以提供至少一種院內(nèi)服務(wù)的形式與CDR相集成。實(shí)現(xiàn)用于醫(yī)囑錄入中錯(cuò)誤檢測(cè)（即通常藥房中應(yīng)用的藥品/藥品、藥品/食物、藥品/檢驗(yàn)沖突檢測(cè)）的初步的決策支持。某種程度的通過PACS的醫(yī)學(xué)影像訪問成為現(xiàn)實(shí)，醫(yī)生在放射科之外通過內(nèi)部Intranet或其它安全的網(wǎng)絡(luò)可以訪問。,HIMSS,階段4：計(jì)算機(jī)化的醫(yī)生醫(yī)囑錄入系統(tǒng)（CPOE）

6、加入到護(hù)理和CDR環(huán)境中，同時(shí)伴隨第二級(jí)的基于循證醫(yī)學(xué)的臨床決策支持能力。如果一個(gè)病人服務(wù)區(qū)域?qū)崿F(xiàn)了CPOE并且達(dá)到了上一個(gè)階段，則本階段已達(dá)到。階段5：閉環(huán)式給藥環(huán)境已完整地在至少一個(gè)病人服務(wù)區(qū)域?qū)崿F(xiàn)。電子化用藥管理紀(jì)錄（eMAR）和條形碼或其它自動(dòng)標(biāo)識(shí)技術(shù)，如RFID，被實(shí)現(xiàn)并被集成到CPOE和藥房系統(tǒng)，以最大化病人給藥過程中的安全。階段6：完整的醫(yī)生文書（結(jié)構(gòu)化模板）在至少一個(gè)病人服務(wù)區(qū)域?qū)崿F(xiàn)。第三級(jí)的臨床決策支持對(duì)醫(yī)生所

7、有活動(dòng)提供指導(dǎo)，這種指導(dǎo)以可變和遵從警告的形式、與協(xié)議和成效相關(guān)的方式提供。完整的PACS系統(tǒng)通過Intranet為醫(yī)生提供醫(yī)學(xué)影像，取代了所有的基于膠片的影像。階段7：醫(yī)院具有無紙化的EMR環(huán)境。醫(yī)療信息可以通過電子交易容易地共享，或與區(qū)域衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的所有實(shí)體（即：其它醫(yī)院、門診部、亞急性環(huán)境、雇主、付費(fèi)方和病人）進(jìn)行交換。這一階段允許HCO象理想中的模型那樣支持真正的電子健康記錄。,HIMSS,電子病歷系統(tǒng)在臨床中的應(yīng)用,衛(wèi)

8、生管理部門需求,規(guī)范化,新三級(jí)醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)電子病歷應(yīng)用水平分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),標(biāo)準(zhǔn)化,《電子病歷數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)》《電子病歷功能規(guī)范》,安全性,病人信息安全電子簽名,醫(yī)療決策支持,醫(yī)療質(zhì)量CDSS,區(qū)域協(xié)同,醫(yī)療服務(wù)協(xié)同,,以電子病歷為核心的醫(yī)院臨床信息化建設(shè),住院電子病歷,院感,醫(yī)務(wù)質(zhì)控,傳染病,閉環(huán)CPOE,護(hù)理,,,,護(hù)士,影像系統(tǒng),手術(shù)麻醉管理信息系統(tǒng),流程定義工具,檢驗(yàn)系統(tǒng),醫(yī)生,心電圖,門、急診電子病歷,報(bào)表輔助工具,病案,,

9、EMR現(xiàn)狀分析,EMR產(chǎn)品分析,更便捷更高效,,更嚴(yán)謹(jǐn)更智能,,更全面更實(shí)用,,,專病化?？苹?,臨床一線需求,,,病歷質(zhì)量監(jiān)控?醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控,智能化預(yù)見性,,全面性精細(xì)化,,推動(dòng)式聯(lián)動(dòng)性,,擴(kuò)展性可配置化,臨床管理需求,,臨床管理需求,,病案首頁入院記錄病程記錄手術(shù)記錄談話記錄出院小結(jié)……,電子病歷系統(tǒng)在臨床中的應(yīng)用（醫(yī)生工作站）,入院評(píng)估單護(hù)理記錄單體溫單?？谱o(hù)理記錄單……,電子病歷系統(tǒng)在臨床中的應(yīng)用

10、（護(hù)士工作站）,醫(yī)囑（CPOE） 醫(yī)囑單（長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑） 醫(yī)囑執(zhí)行單 ……醫(yī)囑制度用藥安全、用藥審核等,電子病歷系統(tǒng)在臨床中的應(yīng)用（醫(yī)囑工作站）,病歷質(zhì)控醫(yī)務(wù)管理醫(yī)務(wù)報(bào)表醫(yī)務(wù)審查,電子病歷系統(tǒng)在臨床中的應(yīng)用（醫(yī)務(wù)工作站）,護(hù)理質(zhì)控護(hù)理管理護(hù)理報(bào)表護(hù)理審查,電子病歷系統(tǒng)在臨床中的應(yīng)用（護(hù)理工作站）,臨床業(yè)務(wù)流程整合_手術(shù),與手麻系統(tǒng)整合，全面實(shí)現(xiàn)手術(shù)申請(qǐng)、審批、科室預(yù)排班、手術(shù)室排班、排班反饋

11、、手術(shù)病歷編輯、手術(shù)病人關(guān)注等的無縫化整合全面精細(xì)的手術(shù)等級(jí)管理思路細(xì)化的手術(shù)審批流程定義,,,會(huì)診流程,,,會(huì)診申請(qǐng),,消息提醒,,會(huì)診及報(bào)告,對(duì)會(huì)診者評(píng)價(jià),對(duì)申請(qǐng)者評(píng)價(jià),醫(yī)務(wù)科監(jiān)管,權(quán)限管理,完整的權(quán)限管理方案,用戶權(quán)限管理實(shí)習(xí)生、輪轉(zhuǎn)生權(quán)限管理病歷修改權(quán)限管理病歷調(diào)閱權(quán)限管理會(huì)診排班管理,,診療計(jì)劃智能提示自動(dòng)控制數(shù)據(jù)安全標(biāo)準(zhǔn)接口,電子病歷系統(tǒng)在臨床中的應(yīng)用,臨床業(yè)務(wù)的閉環(huán)模式醫(yī)囑的閉環(huán)模式,電子病歷系統(tǒng)在臨