電子病歷ppt課件

1、2014.10,,,電子病歷護(hù)理信息系統(tǒng)的應(yīng)用,2,主要內(nèi)容,3,,,4,病歷的定義,病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷?！孕l(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《病歷書寫基本規(guī)范》,5,人工手寫病歷的弊端,浪費(fèi)時(shí)間容易出錯(cuò)，且不工整不易于管理和保存,6,,隨著信息時(shí)代的進(jìn)步，越來越多的行業(yè)使用上了電腦，很多公司，事業(yè)單位都實(shí)現(xiàn)了信息化管理，由于信息化管

2、理在各個(gè)領(lǐng)域都體現(xiàn)出其優(yōu)越性，醫(yī)院的信息系統(tǒng)也因此得到了快速的發(fā)展。,7,電子病歷的定義,電子病歷是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)以電子化方式創(chuàng)建、保存和使用的，重點(diǎn)針對(duì)門診、住院患者(或保健對(duì)象)臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)信息的數(shù)據(jù)集成系統(tǒng)。是居民個(gè)人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷次就診過程中產(chǎn)生和被記錄的完整、詳細(xì)的臨床信息資源——引自衛(wèi)生部《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》的定義,8,對(duì)電子病歷的理解,不少人將電子病歷簡單地歸結(jié)為紙張病歷的電子化存儲(chǔ)，這是錯(cuò)誤的，電子

3、病歷絕不僅僅是病歷的電子存儲(chǔ)，它實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療過程的全面信息化。取代紙張病歷也不是發(fā)展電子病歷的唯一目標(biāo)，甚至這僅僅是一個(gè)表面形式。 我們可以從以下幾點(diǎn)來認(rèn)識(shí):提高醫(yī)療工作效率 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的環(huán)節(jié)管理，為醫(yī)院管理服務(wù) 隨著遠(yuǎn)程醫(yī)療的快速發(fā)展，使病人信息達(dá)到異地共享 為宏觀醫(yī)療管理服務(wù),9,電子病歷的內(nèi)涵,電子病歷特征,全集成,全過程,全周期,智能化,多視圖,醫(yī)療護(hù)理化驗(yàn)各類檢查手術(shù)麻醉,醫(yī)囑下達(dá)護(hù)士處理藥房調(diào)劑

4、床旁執(zhí)行,門診住院查體歷史記錄,合理用藥臨床路徑臨床指南臨床決策,WEB瀏覽圖形化,,,,,,,,,,,10,發(fā)展電子病歷的意義,1,2345,11,目錄,,12,發(fā)展歷程,電子病歷最早的應(yīng)用可追溯到20世紀(jì)70年代，荷蘭和英國的社區(qū)醫(yī)療系統(tǒng)率先引進(jìn)使用電子病歷。自80年代末，電子病歷進(jìn)入了綜合性醫(yī)療中心和專科醫(yī)院，對(duì)電子病歷的認(rèn)識(shí)和研發(fā)也越來越深入，XML、SGML、數(shù)據(jù)倉儲(chǔ)等新技術(shù)使電子病歷不斷取得革命性的進(jìn)展。

5、電子病歷是臨床信息系統(tǒng)的核心，也將是整個(gè)醫(yī)院信息管理的主要內(nèi)容。電子病歷是醫(yī)學(xué)信息學(xué)中最難以實(shí)現(xiàn)、最富于挑戰(zhàn)性課題之一，也是進(jìn)展最快的課題之一。,www. goodwillcis.com,13,國外現(xiàn)狀,美國：立法推動(dòng)電子病歷英國：全國采用電子病歷日本：電子病歷有法律效力,14,中國電子病歷發(fā)展歷程,2. 第二代 病歷結(jié)構(gòu)化 質(zhì)量控制加入,1. 第一代 紙質(zhì)病歷電子化

6、 錄入模板化,,,,,,,,,,,2000,2005,2008,2010,,電子病歷不斷發(fā)展,第一代,第二代,第三代,第四代,,3. 第三代 集成臨床信息 集成化驗(yàn)檢查結(jié)果,,4. 第四代 以醫(yī)囑、病歷、護(hù)理和路徑為核心 診療過程全數(shù)據(jù)、全流程管理,15,,,。,。,。,16,我國現(xiàn)狀,1994年，我國衛(wèi)生部在第六屆醫(yī)藥信息學(xué)大會(huì)上提出“希望到本世紀(jì)末，我國將有若

7、干家醫(yī)院能夠真正實(shí)現(xiàn)完整的電子病歷系統(tǒng)”。2010-03 衛(wèi)生部印發(fā)《電子病歷基本規(guī)范（試行）》的通知。2010-10 衛(wèi)生部關(guān)于開展電子病歷試點(diǎn)工作的通知。2011-01 衛(wèi)生部印發(fā)《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》的通知。2011-05 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于推進(jìn)以電子病歷為核心醫(yī)院信息化建設(shè)試點(diǎn)工作的通知。,17,我國現(xiàn)狀,18,目錄,,19,,為貫徹落實(shí)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體

8、制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009—2011年)的通知》精神, 三明市衛(wèi)生局堅(jiān)持把發(fā)展衛(wèi)生信息化工作做為醫(yī)改的要?jiǎng)?wù)之一，在完成三明市基于居民健康檔案的區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)的基礎(chǔ)上，積極推進(jìn)三明市衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè)，在提升硬件設(shè)備性能的基礎(chǔ)上，力爭建立一個(gè)統(tǒng)一高效、資源整合、互聯(lián)互通、信息共享的醫(yī)療衛(wèi)生體系，實(shí)現(xiàn)全市的衛(wèi)生監(jiān)督信息、新農(nóng)合信息、電子病歷、居民健康信息等系統(tǒng)的融合，為三明居民就診提供更為便利的環(huán)境，提升各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平，

9、提升衛(wèi)生行政部門的監(jiān)管水平，完成“數(shù)字衛(wèi)生三明”的建設(shè)目標(biāo)。 建設(shè)基于市級(jí)平臺(tái)的全市區(qū)域電子病歷信息系統(tǒng)。改進(jìn)和完善公立醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)，推進(jìn)公立醫(yī)院以電子病歷系統(tǒng)為核心的系統(tǒng)建設(shè)，在市級(jí)部署電子病歷監(jiān)管系統(tǒng)，為26家縣級(jí)及以上醫(yī)院部署統(tǒng)一的電子病歷系統(tǒng)軟件（清流縣醫(yī)院已建立符合標(biāo)準(zhǔn)的電子病歷系統(tǒng)）。,20,,2013年5月啟動(dòng)電子病歷，2014年8月底完成驗(yàn)收。電子病歷使用覆蓋率達(dá)100%將護(hù)理評(píng)估、護(hù)理記錄、護(hù)理管理融于一體，

10、方面護(hù)士，便于管理,入院評(píng)估單體溫單護(hù)理記錄單風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單壓瘡和護(hù)理不良事件的報(bào)告及管理歸檔病例調(diào)閱瀏覽網(wǎng)絡(luò)質(zhì)量監(jiān)控,21,患者總覽,22,體溫單錄入,按照體溫測量規(guī)定，自動(dòng)提取每個(gè)時(shí)段需測量的病人,快捷、準(zhǔn)確、節(jié)約,23,護(hù)理記錄單,外科護(hù)理記錄單 骨科護(hù)理記錄單神經(jīng)外科護(hù)理記錄單、婦科護(hù)理記錄單產(chǎn)科護(hù)理單婦產(chǎn)科護(hù)理記錄單眼科護(hù)理記錄單,內(nèi)科護(hù)理記錄單心內(nèi)科護(hù)理記錄單神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理記錄單中醫(yī)科護(hù)理記錄單

11、兒科護(hù)理記錄單NICU護(hù)理記錄單PICU護(hù)理記錄單,在表格式護(hù)理記錄單基礎(chǔ)上修改?？颇０宀⑶度腚娮硬v中，共建立十四個(gè)模板：,24,內(nèi)科護(hù)理記錄單,25,內(nèi)科護(hù)理記錄單,26,外科護(hù)理記錄單,27,入院護(hù)理評(píng)估單,28,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單,29,壓瘡評(píng)估單,30,管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)、Barthel評(píng)定量表,31,知識(shí)庫,護(hù)理知識(shí)庫的建立和運(yùn)用規(guī)范了護(hù)理書寫、提高了效率,32,交接班報(bào)告本、護(hù)理會(huì)診、手術(shù)病人交接,減少重復(fù)抄寫時(shí)間,33,壓瘡和護(hù)理

12、不良事件的報(bào)告及管理,整合系統(tǒng)將壓瘡和護(hù)理不良事件的報(bào)告及管理融入電子病歷,科室上報(bào),34,壓瘡和護(hù)理不良事件的報(bào)告及管理,,,,35,壓瘡和護(hù)理不良事件的報(bào)告及管理,護(hù)理部監(jiān)管,,,36,歸檔病例調(diào)閱瀏覽,,,37,工作提醒,,,38,護(hù)理質(zhì)控,,,39,目錄,40,,醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定我院修訂的電子病歷書寫規(guī)范,41,目錄,42,,1、護(hù)理人員多，培訓(xùn)難度大2、電子信息的準(zhǔn)確性如何驗(yàn)證3、如何提高電子病歷的質(zhì)量