腹部講義

1、肝、膽、胰、脾的CT診斷,鄖陽醫(yī)學(xué)院影像學(xué)教研室 陳倫剛,肝膽脾胰CT檢查技術(shù),（一） 掃描前準備：掃描前30分鐘空腹口服1-2%的泛影葡胺或溫開水800-1000ml。 （二） 平掃 仰臥位，掃描時屏氣，從膈頂掃至肝右下緣。 （三） 增強掃描 1、團注非動態(tài)掃描； 2、團注動態(tài)掃描（1）進床式動態(tài)掃描 （2）同層動態(tài)掃描； 3、螺旋CT 雙期或多期

2、增強掃描。 （四） 造影CT：肝動脈造影（CTA）、門脈造影CT（CTAP）；口服膽囊造影CT，靜脈膽道造影CT等.,肝臟的正常CT表現(xiàn),1、肝大小、形態(tài)、輪廓2、肝實質(zhì)：密度均勻，CT值40-70hu，高于上腹部其它臟器如脾臟等。3、肝血管：包括肝動脈、肝靜脈、門靜脈，表現(xiàn)為肝內(nèi)條狀、分支狀或圓點狀低密度影，越近肝門區(qū)域和下腔靜脈區(qū)越粗大。4、 肝內(nèi)膽管：正常不顯示。5、增強掃描：肝實質(zhì)和血管明顯強化

3、，密度升高。,正常表現(xiàn) 肝內(nèi)膽管正常情況下不顯示，肝總管表現(xiàn)為肝門區(qū)環(huán)狀影，位于門靜脈右前方。 膽總管表現(xiàn)為胰頭或鉤突內(nèi)的環(huán)狀影，位于下腔靜脈前方，內(nèi)徑6-8mm。 膽囊位于膽囊窩內(nèi)，呈卵圓形或圓形，橫徑2.5-3.5cm，大于4.5cm為增大；膽囊壁光滑，厚約1-2mm，厚薄均勻，超過3mm為異常增厚。,膽管及膽囊的正常CT表現(xiàn),胰腺的正常CT表現(xiàn),一、檢查前準備： 同肝臟，急性胰腺炎禁服造影劑或水。

4、 二、正常表現(xiàn)： 在CT圖象上，胰腺多呈向前彎曲的帶狀結(jié)構(gòu)，輪廓光滑，可有分葉。密度均勻，CT值略低于肝臟。一般是胰頭最大，到胰體、胰尾逐漸變細。胰頭最大橫徑約3cm，胰體2.5cm，胰尾2cm。胰腺隨年齡增大有退化的趨勢。,脾臟的正常CT表現(xiàn),正常脾臟密度均勻，略低于正常肝臟密度，CT標準為不大于5個肋單元（以一個肋骨或一個肋間隙為一個肋單元）。脾上、下層面距離超過15cm或大于5個肋單元診斷為脾大。,,肝臟八段分段法（Cou

5、inaud）,以肝中靜脈將肝臟分為左、右葉；以肝左靜脈為界分為左肝內(nèi)、外段，肝右靜脈為界分為右肝前、后段；以門靜脈左右分支主干的橫線分為上、下段。 第一段:肝尾葉;第二段：左上外段； 第三段：左下外段；第四段：左內(nèi)段； 第五段：右前下段；第六段：左后下段， 第七段：右后上段；第八段：右前上段。,肝膿腫,是肝內(nèi)常見的炎性病變，分為細菌性和阿米巴性。前者主要繼發(fā)于膽道、腹腔或身體其他部位的感染，而后者常繼發(fā)于腸道

6、阿米巴病。    肝膿腫病理改變?yōu)槿龑咏Y(jié)構(gòu)，中心為組織液化壞死區(qū)域，充滿了由壞死的組織細胞及白細胞形成的半液體殘渣。壞死區(qū)域周圍為中間層，由膠原纖維少的肉芽組織構(gòu)成。外圍為向正常肝組織移行區(qū)域，為伴有細胞浸潤及新生血管的肉芽層。    臨床上起病急，進展快，常合并有炎性中毒癥狀，如高熱、寒戰(zhàn)、肝區(qū)痛或全身衰竭等?；灠准毎嫈?shù)明顯增高。,肝膿腫CT表現(xiàn),（1）平掃：肝

7、膿腫可發(fā)生于各肝葉，但以右葉多見，可單發(fā)或多發(fā)，大小不等。肝內(nèi)低密度占位，CT值-10～35HU，邊界多不清楚或部分模糊，膿腫周圍壁較厚。   （2）增強：其典型三層病理改變增強后CT表現(xiàn)為，中心壞死區(qū)無強化，中間層為介于液化壞死區(qū)與正常肝組織之間的低密度帶暈帶環(huán)，外圍層表現(xiàn)為與正常組織分界模糊。慢性期由于膿腫周圍形成血管豐富的結(jié)締組織被膜，膿腫壁顯著環(huán)形強化，其密度高于肝組織。   （3）膿

8、腔內(nèi)若含局限性少量氣體或氣液平面為其特征性表現(xiàn)。,雙環(huán)征，由強化的膿腫壁和周圍水腫帶構(gòu)成。,CT增強示三環(huán)征，由水腫帶，肉芽腫性膿腫壁和壞死組織（最內(nèi)層）構(gòu)成，內(nèi)壁不規(guī)則。,,,肝硬化,是以肝內(nèi)廣泛纖維結(jié)締組織增生為特征的慢性肝病，取代正常肝小葉結(jié)構(gòu)，肝實質(zhì)細胞發(fā)生壞死、纖維化、肝內(nèi)組織代償性增生形成再生結(jié)節(jié)，晚期肝臟萎縮變小。主要原因有；肝炎、酒精中毒、慢性膽道梗阻、心功能不全、藥物中毒、寄生蟲等，還有一些原因不明。[臨床表現(xiàn)]

9、    慢性肝病癥狀。脾大，脾功能亢進癥狀。合并癥癥狀。,肝硬化,CT表現(xiàn)：    （l）肝外形的改變：肝葉比例失調(diào)；肝裂增寬；肝表面凹凸不整。晚期，肝臟可普遍萎縮。    （2）有部分脂肪變性時，肝臟密度不均勻或減低。肝硬化再生結(jié)節(jié)顯示為相對高密度，CT增強掃描強化均勻。動態(tài)觀察無增大趨勢。    （3）繼發(fā)

10、門靜脈高壓改變：脾大（＞5個肋單元）。脾、門靜脈擴張及側(cè)支循環(huán)建立。平掃時呈現(xiàn)一堆小球形或扭曲的條蟲形軟組織影，增強可證實為血管影像。,,,肝囊腫,分為單純性肝囊腫及多囊肝，單純性肝囊腫可單發(fā)、多發(fā)；多囊肝常合并腎、胰等其他臟器囊腫。囊腫多數(shù)內(nèi)襯立方上皮細胞，外被以纖維組織包膜。囊腫可大可小，大小相差很大，小如針尖，大如兒頭。大囊腫可能由相鄰囊腫相互融合而成。 本病具有女性多、高齡者多之傾向。臨床一般無癥狀，多于B超或CT檢

11、查時偶然發(fā)現(xiàn)。,肝囊腫,CT表現(xiàn)：    （1）肝內(nèi)圓形低密度區(qū)，境界清晰，密度均勻一致，CT值為液體密度（0-20HU）,囊壁菲薄而不易顯示。    （2）靜脈注射造影劑后無強化，但囊腫更清晰。    （3）多囊肝于肝內(nèi)可見多發(fā)大小不等圓形囊腫。,肝血管瘤,是肝內(nèi)最常見的良性腫瘤，高齡女性多見。大多為海綿狀血管瘤，極少為毛細血管瘤及血管內(nèi)皮

12、瘤。病變可單發(fā)，也可多發(fā)，多見于肝右葉后段。    病理改變?yōu)槟[瘤被復(fù)結(jié)締組織被膜，與周圍肝組織分界清楚，由充滿血液的血管囊腔構(gòu)成，囊腔間有纖維性間隔，囊腔壁襯以扁平內(nèi)皮細胞。腫瘤可發(fā)生纖維化、鈣化及血栓形成。,肝血管瘤CT表現(xiàn),（1）平掃：肝內(nèi)低密度區(qū)，輪廓清楚，密度均勻或病變區(qū)內(nèi)有更低密度區(qū)，代表血栓機化或纖維分隔，少數(shù)可見到鈣化。 （2）增強掃描：   

13、 ①早期病變邊緣顯著強化呈結(jié)節(jié)狀或“島嶼狀”，密度與鄰近腹主動脈相近，明顯高于周圍肝實質(zhì)密度，持續(xù)時間超過2分鐘。    ②隨著時間延長，增強幅度向病變中央推近，而病變的低密度區(qū)相對變小。    ③延時掃描病變呈等密度或略高密度（平掃時病變內(nèi)更低密度無變化）。,肝血管瘤CT表現(xiàn),增強掃描是診斷肝海綿狀血管瘤的重要方法，具有特征性表現(xiàn)，診斷正確率可在90％以上。一般典型表

14、現(xiàn)出現(xiàn)在動脈早期，即注藥后30～60秒。因此強調(diào)正確的檢查技術(shù)，即快速、團狀注射造影劑，快速掃描，適時延時掃描。否則，因未見到特征性表現(xiàn)易造成誤診或漏診。,肝細胞癌,在我國是最常見的惡性腫瘤之一， 70％繼發(fā)于肝炎，肝硬變，男性多于女性。    本病根據(jù)病理分為三型：    1.巨塊型：腫瘤直徑≥5cm，占肝癌總數(shù)的半數(shù)以上，瘤內(nèi)可有出血壞死，有些可見到腫瘤周邊的假

15、包膜。    2.結(jié)節(jié)型：腫瘤直徑＜5cm，單發(fā)或多發(fā)，分布在肝內(nèi)的結(jié)節(jié)狀腫塊。    3.彌漫型：較少見，肝內(nèi)彌漫分布小結(jié)節(jié)病變。 臨床癥狀呈多樣性，早期無明顯癥狀，一般癥狀有消瘦、無力、食欲減退、肝區(qū)疼痛。后期有肝大及肝臟腫塊。黃疸為晚期癥狀?；灆z查AFP常升高，陽性率>70％。,肝細胞癌CT表現(xiàn),（1）平掃腫瘤大多為低密度，邊界不規(guī)則或呈分葉狀，與正

16、常肝組織界線模糊。分化程度較好的腫瘤可表現(xiàn)為等密度。若合并出血可顯示瘤內(nèi)不規(guī)則高密度。  （2）增強掃描腫瘤均勻或不均勻強化，邊界較平掃清楚，也可見到花邊狀改變及腫瘤周圍低密度環(huán)。增強的持續(xù)效應(yīng)短（動脈期）。  （3）腫瘤內(nèi)壞死、囊變、分隔，瘤內(nèi)密度不均勻。  （4）病變內(nèi)腫瘤血管及肝內(nèi)血管受侵犯。例如：肝動脈-門靜脈分流，門靜脈或（和）下腔靜脈內(nèi)瘤栓，表現(xiàn)為血管腔內(nèi)充盈

17、缺損。   （6）實質(zhì)期及延遲掃描呈相對低密度。    注：肝癌供血主要來自肝動脈，因此，增強掃描顯示肝癌的最佳時間在注藥后40～90秒，大多數(shù)肝癌延時掃描表現(xiàn)為低密度。,肝臟轉(zhuǎn)移瘤,肝臟是轉(zhuǎn)移瘤的常見部位之一。腫瘤均可經(jīng)血行或淋巴途徑轉(zhuǎn)移至肝臟，常見的肝轉(zhuǎn)移腫瘤多來自消化道、肺、胰腺、腎及乳腺等。轉(zhuǎn)移瘤的大小、數(shù)目和形態(tài)多變，以多個結(jié)節(jié)灶較普遍，也有形成巨塊的。其組織學(xué)特征與原發(fā)癌

18、相似。轉(zhuǎn)移灶可發(fā)生壞死、囊性變、病灶內(nèi)出血以及鈣化等。  臨床兼有原發(fā)癌癥狀及轉(zhuǎn)移癌本身引起癥狀，此外，CEA高值有一定意義。,肝臟轉(zhuǎn)移瘤CT表現(xiàn),（1）平掃：肝內(nèi)單發(fā)或多發(fā)圓形或分葉狀腫塊，大多表現(xiàn)為低密度，多在低密度病變內(nèi)存在更低密度區(qū)域，邊界多為模糊不清。此外如大腸癌、卵巢癌等的肝轉(zhuǎn)移性腫瘤可合并有鈣化。（2）增強：腫瘤強化，境界清楚，中央密度多低于周圍部，腫瘤邊緣可顯示環(huán)形不規(guī)則強化，部分可見“牛眼征”，表現(xiàn)為病灶

19、中心為低密度，邊緣為高密度強化，最外層密度又低于肝實質(zhì)。,,,,膽囊炎,一、急性膽囊炎 CT表現(xiàn) ①平掃 A．膽囊增大，橫徑大于4.5cm。B. 膽囊壁厚，大于3mm，邊緣模糊，周圍環(huán)狀水腫帶。C. 膽囊穿孔形成膿腫：正常膽囊周圍脂肪間隙消失，出現(xiàn)局限性低密度區(qū)。D. 可合并有膽囊結(jié)石。 ②增強掃描：膽囊壁和膿腫壁強化。,膽囊炎,（2） 慢性膽囊炎 平掃：①膽囊縮小。

20、 ②膽囊壁增厚。 ③膽囊壁鈣化。 ④常合并膽囊結(jié)石。 增強掃描： 膽囊壁明顯強化。,,,膽囊癌,病理上多為腺癌，少數(shù)為鱗癌。 CT表現(xiàn) （1）平掃 ①腔內(nèi)結(jié)節(jié)型：從膽囊壁突入腔內(nèi)的單發(fā)或多發(fā)乳頭狀軟組織密度結(jié)節(jié)，膽囊腔仍明顯可見。②膽囊壁增厚型：膽囊壁局限性或彌漫性不規(guī)則增厚。 ③腫塊型：表現(xiàn)為與肝實質(zhì)密度相似的實性軟

21、組織腫塊，膽囊腔大部或完全消失，此型多為晚期表現(xiàn)。④阻塞型：腫瘤侵犯膽囊管造成阻塞，膽囊積液擴大，腫瘤小常不易發(fā)現(xiàn)。 （2）增強掃描：病變可中度強化。,,膽囊癌（結(jié)節(jié)型）,,,膽囊癌（厚壁型）,,膽囊癌（腫塊型）,總膽管囊腫,,,病因有膽源性、感染性、酒精性、梗阻性、ERCP或胃腸道術(shù)后及腹部創(chuàng)傷等均可引起或誘發(fā)急性胰腺炎。    病理上急性胰腺炎可分為水腫型及壞死型兩種，但實際上是同一病變

22、的不同階段。急性水腫型主要是胰腺的腫大變硬、間質(zhì)水腫、充血和有炎癥細胞浸潤。可以有輕微的脂肪壞死，但沒有出血，進一步發(fā)展則形成急性壞死型（包括出血型）主要的病理改變是胰腺腺泡的壞死。血管壞死性出血、脂肪壞死。CT的應(yīng)用，對急性胰腺炎的診斷提供了有效的檢查方法，尤其是對壞死型。,急性胰腺炎,急性胰腺炎,CT表現(xiàn) ： （1）胰腺彌漫性腫大，邊緣模糊。 （2）胰周蜂窩織炎、積液。 （3）腎前筋膜增厚。 （4）胰內(nèi)出血：

23、胰內(nèi)高密度影。 （5）胰腺假性囊腫。 （6）胰腺膿腫。,慢性胰腺炎,最常見的病因是膽結(jié)石合并膽道感染導(dǎo)致的慢性胰腺炎，并反復(fù)急性發(fā)作。 CT表現(xiàn)： 1、胰腺萎縮和局限性腫大； 2、胰腺邊緣不規(guī)則，密度不均勻； 3、胰腺和胰管可出現(xiàn)鈣化：表現(xiàn)為星形、條形或結(jié)節(jié)狀高密影。CT對細微鈣化非常敏感，可準確判斷是位于胰管內(nèi)或胰管外。胰管內(nèi)鈣化是診斷慢性胰腺炎特征性表現(xiàn)。 4、胰管擴張：可達5mm

24、以上，多呈不規(guī)則串珠狀，正常主胰管最大內(nèi)徑為3mm。 5、CT可清楚顯示胰腺的假性囊腫。,,,胰腺癌,胰腺癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的1％～4％。好發(fā)年齡50～70歲，男性多見，腫瘤發(fā)生在胰腺的頭、頸部最多見。組織學(xué)上主要分為導(dǎo)管細胞癌和腺泡細胞癌。 CT表現(xiàn)：（1）胰腺腫塊。 （2）胰頭部腫瘤可顯示胰體、胰尾萎縮，腸系膜上動、靜脈移位。 （3）增強掃描腫瘤多呈低增強，密度低于鄰

25、近胰腺密度，因此有助于發(fā)現(xiàn)較小的腫瘤。 （4）胰頭腫瘤多合并肝內(nèi)、外膽管擴張，擴張的總膽管、胰管同時顯示，稱“雙管征”。 （5）腫瘤可侵犯胰腺周圍器官和組織。,脾梗塞,引起脾梗死的疾病常為二尖瓣疾病、骨髓增生性疾病、動脈炎、脾動脈瘤、動脈硬化等疾病和醫(yī)源性。當(dāng)有門靜脈高壓等導(dǎo)致的脾腫大時，更易出現(xiàn)脾梗死。脾梗死病灶常為多發(fā)，表現(xiàn)為尖端朝向脾門的楔狀分布。有時脾梗死還可伴發(fā)脾內(nèi)出血。 CT表現(xiàn) ①平掃，

26、脾內(nèi)三角形低密度影，基底位于脾外緣，尖端指向脾門。 ②增強掃描，梗塞灶不強化。,,,脾外傷,,脾挫裂傷主要是指腹部受到外在力量的撞擊而產(chǎn)生的閉合性損傷，是常見的腹部嚴重創(chuàng)傷，CT檢查對脾挫裂傷的存在及損傷的范圍的診斷更為準確。 1、脾包膜下血腫：表現(xiàn)沿脾周圍有一新月形影。 2 、 脾實質(zhì)內(nèi)血腫、脾撕裂傷：脾實質(zhì)內(nèi)線狀或不規(guī)則缺損，局部脾表面模糊不清，多伴腹腔積血。,,脾囊性病變,可分三類：①真