北京阜外醫(yī)院成人外科中心楊秀濱

1、換瓣術(shù)后抗凝常見問題換瓣術(shù)后抗凝常見問題——北京阜外醫(yī)院成人外科中心楊秀濱一、首先是抗凝的影響因素這么多，我們應(yīng)該怎么辦？一、首先是抗凝的影響因素這么多，我們應(yīng)該怎么辦？我的建議是以不變應(yīng)萬變。所謂不變就是華法林的劑量始終要依據(jù)INR值的檢查結(jié)果來調(diào)控。我們都知道，換瓣術(shù)后INR值要求控制在1.82.5之間，低于1.8要增加藥物劑量，高于2.5要減少藥物劑量，這就是我們調(diào)控華法林的總則。因此，當(dāng)你服用了所謂“可能會影響抗凝的食物和藥物”

2、后怎么辦，就是復(fù)查INR，根據(jù)結(jié)果決定華法林的用量。二、有哪些食物會影響抗凝？二、有哪些食物會影響抗凝？富含維生素K的食物會使華法林的抗凝作用下降，這類食物主要有：波菜、卷心菜、薺菜（地菜）、甘藍(lán)、胡蘿卜、蛋黃、豬肝、綠茶等。其中綠葉蔬菜維生素K含量較高，如：菠菜、韭菜、油菜高達(dá)236～436μg100g，大白菜中等為89μg100g，芹菜莖、蘿卜、菜花、黃瓜含量較少為30～40μg100g（黃瓜皮含量高，應(yīng)去皮后食用），而西紅柿最少僅

3、5μg100g。另外，納豆中含有的納豆桿菌，可以在腸道中產(chǎn)生大量維生素K，使華法林抗凝作用降低。還有些食物通過其他途徑減低華法林的抗凝效果。鱷梨可誘導(dǎo)肝臟相關(guān)藥物代謝酶活性，促進(jìn)華法林代謝，同時干擾腸道對華法林的吸收，從而減弱華法林的抗凝作用。豆奶、海藻等通過改變?nèi)A法林代謝，并影響其吸收，減弱華法林抗凝作用。有些食物能增強華法林的抗凝作用。如大蒜、生姜與華法林合用可使華法林抗凝作用增強。葡萄柚中含有香豆素類化合物，同時可抑制肝臟有關(guān)藥物

4、代謝酶的活性，減少華法林的代謝，增強其抗凝作用。芒果中含有維生素A、C、B1、B6等，與華法林合用也可增強其抗凝作用。魚油因抑制血小板聚集，降低凝血相關(guān)血栓素和維生素K依賴性凝血因子的水平，從而增強華法林的抗凝作用。雖然有這么多食物會影響抗凝，不過研究表明，偶爾攝入大量富含維生素K的食物并不能明顯影響華法林的抗凝效果，只有連續(xù)服用大量相關(guān)食物一周以上（如天天吃菠菜，每天半斤，持續(xù)一周以上），才可以明顯降低華法林的抗凝作用。因此，我們可以

5、得出這樣的結(jié)論：1、相關(guān)食物是可以吃的，不過不要大量天天食用；2、被迫天天食用相關(guān)食物，就需要勤查INR，及時調(diào)整華法林劑量。三、哪些藥物會影響抗凝？三、哪些藥物會影響抗凝？對抗凝有影響的藥物非常多，我們先泛泛地點一下它們的名字。首先是可以增強抗凝的藥物：阿司匹林、乙酰氨基酚（撲熱息痛）、胺碘酮、保泰松、甲滅酸、氯貝丁脂(安妥明)、四環(huán)素、磺胺類藥、丙磺舒、氯霉素、別嘌呤醇、單氨氧化酶抑制藥、甲硝唑(滅滴靈)、氟康唑、咪康唑、伊曲康唑、

6、奧美拉唑、吲哚美辛、西咪替丁、阿奇霉素、紅霉素、克拉霉素(甲紅霉素)、強力霉素、頭孢類、萘啶酸、環(huán)丙沙星、諾氟沙星、氧氟沙星、異煙肼、洛代他丁、吉非貝齊、氯貝丁酯、普羅帕酮、液體石蠟、奎尼丁、左旋甲狀腺素、苯乙雙胍、水楊酸類、氯丙嗪、苯海拉明、鏈激酶、尿激酶、肝素等。并期望INR值在24～48小時內(nèi)下降，密切監(jiān)測INR值如果有必要可重復(fù)給予口服維生素K1。5、如果因為嚴(yán)重的出血或華法林過量（INR20）而需要快速逆轉(zhuǎn)抗凝，應(yīng)該靜脈緩慢注

7、射10mg維生素K1，并依據(jù)情況緊急程度補充新鮮血漿或凝血酶原復(fù)合濃縮劑。必要時可每12小時給一次額外劑量的維生素K1。6、如果發(fā)生威脅生命的出血或者華法林嚴(yán)重過量，凝血酶原復(fù)合濃縮劑替代治療是必要的，靜脈緩慢注射10mg維生素K1作補充治療，根據(jù)INR值可重復(fù)使用。給予大劑量的維生素K1后如果要重新應(yīng)用華法林，應(yīng)該給予肝素直到維生素K1的作用被反轉(zhuǎn)而且患者恢復(fù)華法林敏感性。五、抗凝過程中發(fā)生出血怎么辦？五、抗凝過程中發(fā)生出血怎么辦？根

8、據(jù)患者的出血程度可以分為小出血和大出血。對于小出血，常見的如口腔(牙齦)出血、鼻出血、皮下淤斑或者血腫、眼球結(jié)膜下出血、鏡下或肉眼血尿、呼吸道出血、月經(jīng)增多或黑便等，絕大多數(shù)經(jīng)短期減量或暫停服藥1～2次后出血得以控制并逐漸吸收，出血控制后可恢復(fù)治療劑量的INR值水平，這種出血多不影響繼續(xù)治療或?qū)е聡?yán)重后果。另外，部分患者反映雙下肢小腿易出現(xiàn)紫斑，可能與毛細(xì)血管破裂有關(guān)，我常建議患者少量服用維生素C，以提高毛細(xì)血管壁的柔韌性，療效有待進(jìn)一

9、步觀察。對于大出血，如腦出血或嚴(yán)重的內(nèi)臟出血，需要到醫(yī)院就診，快速用藥終止華法林的抗凝作用。對于INR值超出治療范圍時發(fā)生的出血，一旦出血停止或者出血原因被糾正即可開始重新應(yīng)用華法林。對于INR值維持在治療范圍內(nèi)即存在出血危險的患者，應(yīng)將INR值降低到1.5～2.0之間，使抗凝效果減弱但不至于消失。六、換瓣術(shù)后想做其他手術(shù)怎么辦？六、換瓣術(shù)后想做其他手術(shù)怎么辦？首先，根據(jù)手術(shù)大小決定相應(yīng)的對策。如果是拔牙或身體表面的淺表手術(shù)，可以適當(dāng)減

10、少華法林劑量，將INR值維持在1.8左右就可以手術(shù)了，術(shù)后注意適度增加壓迫止血時間就可以避免出血，必要時可以應(yīng)用氨甲環(huán)酸或氨基乙酸沖洗口腔幫助止血。如果是較大的手術(shù)或急診手術(shù)，應(yīng)盡可能在手術(shù)時將INR值降至10～15水平；由于病人是不允許出現(xiàn)抗凝的“真空”狀態(tài)的，所以必須輔以低分子肝素或肝素治療。一般手術(shù)前停華法林45日，并加用低劑量肝素(5000U皮下注射)或低分子肝素至手術(shù)當(dāng)日的凌晨。其次，手術(shù)后當(dāng)晚開始恢復(fù)華法林用藥，同時加用低劑