體外循環(huán)北京阜外心血管病醫(yī)院

1、體外循環(huán),北京阜外心血管病醫(yī)院李景文,體外循環(huán)概念： 把充分氧合過的血液切實(shí)的輸送到---全身（局部）循環(huán)停止或灌注不足的組織器官，以確保受累組織和器官足夠的能量供給。,常規(guī)CPB,停跳液變溫器,動(dòng)脈濾器,變溫水箱,主泵/血泵,靜脈儲(chǔ)血罐,膜肺,,,,,,靜脈路,動(dòng)脈路,,,左心,右心,停跳液泵,,,,,,氣源,,,一、體外循環(huán)裝置,,滾壓泵,滾壓泵需要將一段泵管置于弧形泵槽內(nèi)，泵旋轉(zhuǎn)臂的設(shè)計(jì)要求在任何時(shí)候總有一個(gè)滾壓頭

2、擠壓泵管。通過擠壓充滿血液的泵管，血液隨泵頭的運(yùn)動(dòng)向前推進(jìn)，從而形成持續(xù)血流。,理想血泵,可對(duì)抗高阻力，并能滿足極低流量需求對(duì)血液成份破壞盡可能小血液接觸面光滑、連續(xù)、無死腔、不污染泵的永久部分流量可以讀出電源意外時(shí)有備用電源或手動(dòng)裝置,,,,流量調(diào)節(jié),泵流量決定于每分鐘泵頭的轉(zhuǎn)速（RPM）和每轉(zhuǎn)泵的排空容積（SV）容積的多少由泵管的大小和泵頭擠壓長短而決定,泵管材料,聚氯乙烯（PVC） 乳膠管 硅膠管,離心泵,圍繞

3、固定點(diǎn)做圓周運(yùn)動(dòng)的物體受離心力的作用有向圓的切線方向運(yùn)動(dòng)的傾向。正是根據(jù)離心力原理設(shè)計(jì)了離心泵。離心泵設(shè)計(jì)為非閉塞型和后負(fù)荷依賴性,離心泵,1976年市場(chǎng)化幾種不同設(shè)計(jì) *葉片形 *圓錐形 *直槽式,離心泵的結(jié)構(gòu),離心泵驅(qū)動(dòng)泵頭、離心杯離心杯包括內(nèi)置磁鐵、錐體形葉輪和有兩個(gè)開口的透明塑料室三者依靠特殊技術(shù)緊密結(jié)合,Medtronic Biomedicus,離心泵的工作原理,內(nèi)置磁鐵在電機(jī)的

4、帶動(dòng)下，使錐形葉輪高速旋轉(zhuǎn)，帶動(dòng)液體流動(dòng)液體在離心力的作用下在離心杯側(cè)壁形成壓力，由側(cè)壁開口流出在離心杯中央形成低壓區(qū)液體即可隨葉輪轉(zhuǎn)動(dòng)進(jìn)入離心杯，從而產(chǎn)生有效的血液灌流 葉輪旋轉(zhuǎn)速度越快，液體產(chǎn)生的離心力也越大,,,,,滾壓泵與離心泵應(yīng)用比較優(yōu)點(diǎn),滾壓泵 離心泵可重復(fù)使用 非阻閉型可棄部分價(jià)格便宜

5、 創(chuàng)傷小可長時(shí)間輔助循環(huán)流量易于表示 氣栓可能性小可根據(jù)病人體重大小 減少預(yù)充量選擇管道,滾壓泵與離心泵應(yīng)用比較缺點(diǎn),滾壓泵 離心泵 血液損傷與時(shí)間相關(guān) 操作相對(duì)困難 泵管破裂可能脫顆粒 需加流量計(jì) 泵前負(fù)壓，泵后正壓

6、 停止轉(zhuǎn)流時(shí)易產(chǎn)生反流 空氣栓塞 價(jià)格昂貴 避免長時(shí)間轉(zhuǎn)流 不可重復(fù)使用,變溫水箱,用于體外循環(huán)期間患者的降溫與復(fù)溫 溫度監(jiān)測(cè)： 鼻咽溫度 直腸溫度 膀胱溫度,,,鼓泡式氧合器的結(jié)構(gòu),發(fā)泡裝置 氧合室 變溫器 祛泡室 動(dòng)脈儲(chǔ)血室 回

7、流室,鼓泡式氧合器,氧氣經(jīng)發(fā)泡裝置形成微小氣泡，在氧合室內(nèi)與血液充分混合成微小血泡血液與氣體直接接觸完成氧合的同時(shí)進(jìn)行血液變溫經(jīng)特制的祛泡裝置后成為含氧豐富的動(dòng)脈血流入儲(chǔ)血室,操作注意事項(xiàng)（一）,初次使用以前認(rèn)真閱讀說明書 根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇氧合器使用前試水，確保變溫裝置無滲漏注意發(fā)泡情況，不均勻，更換氧合器 血液滯留發(fā)泡板，又無氣體通過，易造成發(fā)泡板篩孔的堵塞使用的安全時(shí)限為3小時(shí),操作注意事項(xiàng)（二）,體外循環(huán)不同階

8、段維持不同的血氧比 鼓泡肺必須用純氧氧合 最大特點(diǎn)是血液和氣體直接接觸 麻醉藥容易揮發(fā)，容易導(dǎo)致麻醉變淺,,,膜式氧合器,血液和氣體不直接接觸，通過特制的薄膜完成氣體交換的人工氧合裝置，亦稱膜肺與鼓泡式氧合器比較具有以下優(yōu)點(diǎn)： *良好的氣體交換能力 *對(duì)血液的損害小 *減少栓塞的發(fā)生 *長時(shí)間循環(huán)支持,膜肺的氧合結(jié)構(gòu),中空纖維增加了氣體交換能力、減少了交換面積

9、內(nèi)走血外走氣 ，不利于氣體交換。血液屬于非牛頓流體 ，膜表面流動(dòng)時(shí)會(huì)產(chǎn)生層流外走血內(nèi)走氣 可解決層流問題，減少預(yù)充量，充分氧合,膜肺的降溫系統(tǒng),絕大多數(shù)膜式氧合器采用血液先變溫后氧合的排列方法也有變溫氧合同時(shí)進(jìn)行的膜肺在臨床大量應(yīng)用,膜肺操作注意事項(xiàng)（一）,選擇適當(dāng)?shù)哪な窖鹾掀魇褂们霸囁?調(diào)節(jié)通氣量及氧濃度 通過氧濃度調(diào)節(jié)血液氧分壓即氧合程度，依靠氣體流量調(diào)節(jié)二氧化碳分壓 膜肺分為兩型： *泵后型—注入型

10、 *泵前型—引流型,膜肺操作注意事項(xiàng)（二）,排氣孔開放 體外循環(huán)開始先開泵，使膜肺液相先有一定壓力，再給氣體外循環(huán)結(jié)束時(shí)先關(guān)氣，后停泵術(shù)中停循環(huán)，開側(cè)路循環(huán)；恢復(fù)循環(huán)，關(guān)側(cè)路閉式回流室調(diào)整回流可通過調(diào)整高低來實(shí)現(xiàn),膜肺操作注意事項(xiàng)（三）,膜式氧合器的安全使用時(shí)限是6-8小時(shí) 無孔型膜肺更適用于長時(shí)間灌注一旦發(fā)現(xiàn)膜肺氣體交換能力下降應(yīng)及時(shí)更換 串聯(lián)鼓泡式氧合器或并聯(lián)膜式氧合器,,,理想的體外循環(huán)管道,良好

11、的透明度、彈性及可彎曲性、不易扭結(jié)和壓扁 良好的韌性、散裂率低 （內(nèi)表面顆粒脫落少）熱力消毒耐受性好良好的血液相容性,體外循環(huán)的基本管道,動(dòng)脈泵管 靜脈引流管 心外吸引管 心內(nèi)吸引管,動(dòng)脈插管,部位：升主動(dòng)脈、股動(dòng)脈及腋動(dòng)脈等 升主動(dòng)脈插管是最常用的 口徑過細(xì)，灌注阻力增高，組織灌注不足口徑過粗，在升主動(dòng)脈內(nèi)占有位置過多，影響心臟收縮時(shí)血液的輸出特別是在終止體外循環(huán)前可能影響患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定而出現(xiàn)“低心

12、排”假象,動(dòng)脈插管,,靜脈插管注意事項(xiàng),插靜脈插管不宜過深 將插管送入腔靜脈后應(yīng)盡快建立體外循環(huán)，因?yàn)殪o脈插管使血液回流受阻，時(shí)間過長將使血液動(dòng)力學(xué)難以維持 左上腔靜脈,腔靜脈插管,,右心房/下腔靜脈二級(jí)管,注意不宜過深亦可引起上腔靜脈回流受阻,腔靜脈插管,,心內(nèi)吸引管,,心外吸引管,,微栓濾除的機(jī)制,濾器根據(jù)濾除物質(zhì)的大小可分為一般濾器、微栓濾器和無菌性濾器滲透式濾器：濾除栓子大小在70～260μm濾網(wǎng)式：微栓濾器濾除栓子在

13、20～40μm之間無菌性濾器：為滲透吸收式，濾除細(xì)菌甚至病毒,動(dòng)脈濾器,可明顯減少心臟手術(shù)的腦并發(fā)癥 孔徑在20～40μm，多數(shù)為濾網(wǎng)式 根據(jù)患者的體重選用適當(dāng)?shù)男吞?hào),輔助裝置,氧飽和度儀空氣氧氣混合器液面報(bào)警裝置氣泡報(bào)警裝置壓力報(bào)警裝置,氧飽和度儀,,空氣氧氣混合器,,液面及壓力報(bào)警,,二、體外循環(huán)管理,,術(shù)前準(zhǔn)備,1.了解病情：訪視病人，閱讀病例。2.了解手術(shù)術(shù)式。3.物品準(zhǔn)備:根據(jù)手術(shù)需要準(zhǔn)備體外循環(huán)用品；預(yù)充液

14、；藥品等。,病情評(píng)估,危險(xiǎn)因素包括：1.左心功能不全，LVEF65歲;4.急診；5.再次手術(shù)；6.肺高壓，嚴(yán)重心率失常，臟器功能不全，惡液質(zhì)；7.復(fù)雜畸形,根據(jù)病情制定轉(zhuǎn)流計(jì)劃,1.物品準(zhǔn)備：氧合器，循環(huán)管路，微栓濾器，插管。2.預(yù)充液及藥品的準(zhǔn)備：血、血漿、白蛋白、甘露醇、甲基等。3.根據(jù)手術(shù)術(shù)式?jīng)Q定體外循環(huán)的溫度，稀釋度，灌注流量及灌注方法。,體外循環(huán)物品的安裝,盡量減少接頭的使用，避免加重血液破壞。充CO2利

15、于排除氣體。排氣時(shí)泵轉(zhuǎn)速大于100轉(zhuǎn)/分。對(duì)連接管道進(jìn)行壓力測(cè)試，觀察有無滲漏。,預(yù)充液管理及血液稀釋——基礎(chǔ)知識(shí),基礎(chǔ)知識(shí)：1.預(yù)充及預(yù)充量：預(yù)充是指體外循環(huán)前，所有管道、氧合器、動(dòng)脈濾器等物品充盈液體排除氣體的過程。所需液體量為預(yù)充量。2.靜態(tài)預(yù)充和動(dòng)態(tài)預(yù)充：在轉(zhuǎn)流前，靜止在儲(chǔ)血室內(nèi)的最低液面——靜態(tài)預(yù)充；轉(zhuǎn)流中不同的動(dòng)脈流量維持動(dòng)態(tài)平衡的液面于最低點(diǎn)時(shí)的預(yù)充量——?jiǎng)討B(tài)預(yù)充。,預(yù)充液管理及血液稀釋——預(yù)充液,預(yù)

16、充液的種類：復(fù)方乳酸鈉林格氏液；復(fù)方氯化鈉；勃脈力；代血漿類；全血；血漿；紅細(xì)胞懸液；白蛋白等。,預(yù)充液管理及血液稀釋——血液稀釋,血液稀釋：是指外源性無血液體輸入血管內(nèi)或因組織間液向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，使血容量增加，血液中細(xì)胞濃度下降的狀態(tài)。血液稀釋分類：輕度稀釋HCT>30%； 中度稀釋HCT25~30％； 深度稀釋HCT21~25％；

17、 重度稀釋HCT10~20％； 極度稀釋HCT<10％。,預(yù)充液管理及血液稀釋,控制性血液稀釋在CPB中的優(yōu)點(diǎn)：1.減少輸入庫血，減少血源性傳染病及緩解血源緊張；2.減輕CPB中對(duì)紅細(xì)胞的機(jī)械性破壞和術(shù)中丟失血液；3.減少血液細(xì)胞和凝血因子的激活和消耗；4.降低血液粘滯度，改善組織灌注。,預(yù)充液管理及血液稀釋,血液稀釋對(duì)機(jī)體的影響：1.CPB中，血液粘滯度下降可因增加血流量和減少微循

18、環(huán)前阻力而改善微循環(huán)；2.血液攜氧能力：HCT在30％時(shí)，攜氧能力最佳；HCT在20％以下，攜氧能力急劇下降。3.過度稀釋會(huì)導(dǎo)致血液中凝血因子及血小板濃度降低，易引發(fā)術(shù)后出血，滲血，還可引發(fā)水腫，酸中毒。,預(yù)充液管理及血液稀釋,控制性血液稀釋方法：轉(zhuǎn)中預(yù)計(jì)HCT=(轉(zhuǎn)前 HCTx血容量+庫血HCTx庫血量）/（血容量+預(yù)充總量）HCT過高：通過靜脈或體外循環(huán)管路放血；加入無血晶體或膠體液進(jìn)一步稀釋。HCT偏低：應(yīng)

19、用利尿劑或人工腎濾水；補(bǔ)充紅細(xì)胞懸液。原則：手術(shù)病種；患者年齡；手術(shù)時(shí)間。,轉(zhuǎn)流前的檢查核對(duì)工作,1.管道有無扭曲打折及氣栓；氣血及變溫管道的進(jìn)出方向，左右心吸引方向。動(dòng)脈管路各接口處匝帶。2.電源、泵、搖把、流量調(diào)節(jié)。3.氣源的檢查：報(bào)警否；氧氣管安裝到位，排氣孔開放，氧氣瓶到位。4.變溫水箱工作狀態(tài)是否正常。5.預(yù)充液中加肝素。6.ACT值在正常范圍。7.記錄轉(zhuǎn)前的MAP、CVP、temp.等參數(shù)。8.與外科醫(yī)生

20、核對(duì)管道。,體外循環(huán)中的管理工作——前并行,1.前并行期：是病人自身循環(huán)與心肺機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)同時(shí)并存的時(shí)期，是實(shí)現(xiàn)患者呼吸循環(huán)功能完全由人工心肺機(jī)支持的過渡階段。2.前并行期要注意血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，視病人HR、MAP、CVP等逐漸上升流量，直至全流量。3.注意泵壓及靜脈回流。,體外循環(huán)中的管理工作——?jiǎng)屿o脈插管問題,1.動(dòng)脈插管易出現(xiàn)的問題：①型號(hào)選擇不當(dāng)，過粗或過細(xì)，影響血壓或泵壓過高；②插管位置、方向不當(dāng)，管道扭曲，造成灌注壓低，泵壓

21、高。預(yù)防及處理：選擇彈性好、內(nèi)徑合適的插管，插管和動(dòng)脈供血管道連接后，注意管道的位置，以防扭曲、打折。若轉(zhuǎn)中出現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)糾正并給予腦保護(hù)措施。2.靜脈插管易出現(xiàn)的問題：型號(hào)選擇不當(dāng)；位置不當(dāng)，過深，脫出。轉(zhuǎn)中測(cè)靜脈壓應(yīng)為負(fù)值或零，若發(fā)現(xiàn)引流不暢或病人顏面發(fā)紺應(yīng)及時(shí)告知外科醫(yī)生調(diào)整。,體外循環(huán)中的管理工作——氧合器的使用,1.膜式氧合器：先開機(jī)后開氣；先停氣后停機(jī)。根據(jù)溫度和血PaO2調(diào)節(jié)氧濃度； 根據(jù)PaCO2調(diào)節(jié)

22、通氣量。停循環(huán)或低流量時(shí)， 停止通氣/減低通氣量。停機(jī)后不可在動(dòng)脈路抽血。2.鼓泡式氧合器：氧濃度100％，根據(jù)血?dú)釶aCO2、PaO2調(diào)節(jié)氧流量。,體外循環(huán)中的管理——溫度的控制,1.掌握降溫時(shí)機(jī)，需要保溫的手術(shù)要及時(shí)保溫。有些手術(shù)需要在安放左心引流管后才能降溫。2.根據(jù)病情、手術(shù)難易程度、氧合器性能等來確定血液降溫的溫度。,體外循環(huán)中的管理——溫度的控制,根據(jù)病種及手術(shù)方法可將溫度控制在下面幾個(gè)階段：1.淺低溫：3

23、5～32℃ 一般適用于VSD、ASD、CABG；2.中低溫：32 ～ 28 ℃ 一般適用于VSD合并畸形、BVR、AVR、MVR/MVP、CABG+換瓣；3.深低溫：24 ～ 20 ℃ 適合大血管手術(shù)、復(fù)雜先心病手術(shù)；4.超低溫：20 ℃以下， 停循環(huán)手術(shù)。,體外循環(huán)中的管理——低溫的利,體外循環(huán)結(jié)合低溫的優(yōu)點(diǎn)： 氧耗降低，可采用中等流量灌注，減少血液有形成分的破壞。有利于重要臟器的保護(hù)。同時(shí)可提供清晰的術(shù)野。,1.成人3

24、0℃以下，小兒28℃以下，易心率失常；2.低溫下血液粘滯度升高，體溫下降1℃，血液粘滯度升高5％，停循環(huán)時(shí)，有腦血管內(nèi)血球凝集及腦栓塞的危險(xiǎn)；3.深低溫下，氧離曲線左移，不利于氧釋放及腦組織攝取氧；4.存在溫差：降溫不均勻，組織臟器間存在溫差，腦部溫差可引起腦損害，心臟溫差可影響心肌保護(hù)，復(fù)溫過快或溫差過大可產(chǎn)生氣栓和血液破壞。注意：均勻變溫，水溫、血溫溫差小于10℃。,體外循環(huán)中的管理——低溫的弊,體外循環(huán)中的管理——血容量的

25、調(diào)節(jié),引流通暢、容量充足時(shí)，可維持氧合器液平面的穩(wěn)定。若手術(shù)前容量不足（CVP低，大量丟失血液),應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充容量。在轉(zhuǎn)流中，經(jīng)常遇到液面較低，動(dòng)脈流量難以維持的情況，可能有下列幾種原因：1.轉(zhuǎn)前容量不足；2.降溫后，在低溫狀態(tài)下血管床擴(kuò)張，有效循環(huán)血量不足；3.CPB中水腫；4.靜脈引流不暢；5.大量排尿；6.胸腔開放，血液進(jìn)入胸腔。,體外循環(huán)中的管理——流量的調(diào)節(jié),1.不同溫度下有不同的灌注流量。常溫下成人流量維持在

26、2.2 ~ 2.8L/M2/min,嬰幼兒流量維持在2.6~3.4L/M2/min。中度低溫下成人流量維持在1.6 ~ 2.2 L/M2/min,嬰幼兒在2.0 ~ 2.4 L/M2/min。深低溫時(shí)流量可降至30 ~ 50ml/Kg/min。2.判斷流量是否適宜的標(biāo)準(zhǔn)：PH在正常范圍；混合靜脈血氧飽和度>60％；尿量>1ml/Kg/h。3.在低溫下，過高的流量可影響術(shù)野，增加血液破壞的機(jī)會(huì)，也可至臟器水腫。,體外循環(huán)中

27、的管理——電解質(zhì)的調(diào)節(jié),鉀離子的調(diào)節(jié)：1.低鉀的原因：大量排尿；術(shù)前長期服用利尿劑，存在隱性缺鉀；過度通氣、PH偏堿、低溫等因素，鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。處理：體外循環(huán)中補(bǔ)鉀要求少量、多次，慎重。復(fù)查血鉀。注意鉀的來源：陳舊庫血，停跳液回收，轉(zhuǎn)中追加液體是否含鉀等。15%KCL 1ml=2mEq2.高鉀的原因：術(shù)中回收含鉀停跳液；嚴(yán)重的血液破壞；CPB下腎功能抑制；嚴(yán)重的酸中毒；停跳液配置錯(cuò)誤。處理：利尿；適當(dāng)給予NaHCO3，堿

28、化作用使K+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；給Ca 2+可抑制心肌動(dòng)作電位3期的鉀外流；胰島素療法：1單位胰島素:4克葡萄糖；平衡超濾：加入無鉀或低鉀液體濾出高鉀液體。,體外循環(huán)中的管理——電解質(zhì)的調(diào)節(jié),鈣離子的調(diào)節(jié)：1.低鈣的原因：CPB中，肝臟分解枸掾酸的能力下降，加入庫血或血漿（含枸掾酸）后，枸掾酸與體內(nèi)鈣結(jié)合，使血鈣降低；血液稀釋。2.鈣的補(bǔ)充：依照檢查結(jié)果1.15~1.25mmol/L；加入庫血或血漿后，每200ml血或血漿補(bǔ)0

29、.5g鈣。在心臟復(fù)蘇時(shí)，大量鈣內(nèi)流，增加氧耗，使氧供需失衡，易導(dǎo)致再灌注損傷。所以在心臟復(fù)蘇5~10分鐘后再常規(guī)補(bǔ)鈣。,體外循環(huán)中的管理——電解質(zhì)的調(diào)節(jié),鎂離子的調(diào)節(jié)：正常血清鎂0.75~1.25mmol/L。多尿可引起細(xì)胞內(nèi)鎂缺乏。鎂離子是數(shù)百種酶系統(tǒng)的輔因子；鈣鎂有協(xié)調(diào)作用，鎂缺乏可能使給予外源性鈣無效。補(bǔ)鉀同時(shí)補(bǔ)鎂可減少心率失常的發(fā)生。對(duì)血壓有影響，不宜快速大量補(bǔ)鎂。鎂離子的補(bǔ)充：0.5mEq/Kg(10%MgS

30、O4 0.6ml/Kg),體外循環(huán)中的管理——酸堿平衡的調(diào)節(jié),CPB中常見有呼堿和代酸，發(fā)生嚴(yán)重代酸時(shí)用NaHCO3糾正。補(bǔ)充NaHCO3公式： NaHCO3(mEq)=1/4×BE糾正值×體重補(bǔ)NaHCO3時(shí)注意首次給全量的1/2~1/3，或根據(jù)血?dú)庋a(bǔ)充。在糾正酸中毒的同時(shí)，應(yīng)注意提高灌注流量和紅細(xì)胞壓積；還要注意監(jiān)測(cè)血糖，注意血糖增高引發(fā)的代酸。,體外循環(huán)中的管理——灌注壓的調(diào)節(jié),轉(zhuǎn)中灌注壓受監(jiān)測(cè)

31、部位、血管阻力、血液粘滯度、體溫等許多因素的影響。在CPB中，一般成人維持在50~80mmHg，嬰幼兒維持在30 ~70mmHg較理想。對(duì)于高齡、高血壓病、糖尿病的患者，由于基礎(chǔ)血壓比較高，腦血流自主調(diào)節(jié)功能差，故轉(zhuǎn)中應(yīng)維持較高的灌注壓。腦血流自主調(diào)節(jié)閾在低溫時(shí)下移，低溫時(shí)成人閾值可由50mmHg降至30mmHg，小兒降至20mmHg，故低溫時(shí)動(dòng)脈灌注壓有降低的表現(xiàn)。,體外循環(huán)中的管理——灌注壓的調(diào)節(jié),CPB中低血壓常見原

32、因：1.轉(zhuǎn)前容量不足，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；2.自身循環(huán)過渡到體外循環(huán)掌握不得當(dāng)；3.無搏動(dòng)血流；4.血液稀釋引起粘滯度下降，血管阻力降低，體內(nèi)兒茶酚胺濃度降低；5.過敏反應(yīng)。CPB中也常見血壓增高1.PaO2過高或PaCO2過低；2.麻醉漸淺，引發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)使血管收縮，血壓上升，CPB可使吸入麻醉藥濃度下降。,中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)和靜脈引流的調(diào)節(jié),CVP是反映血容量及心功能的指標(biāo)之一。一般體外循環(huán)中，測(cè)得的CVP為零或

33、負(fù)值。在轉(zhuǎn)中，它的重要作用是監(jiān)測(cè)靜脈回流有無梗阻的情況。若上腔靜脈回流不暢，往往有頭部充血，顏面發(fā)紺，嚴(yán)重者可引起腦部并發(fā)癥。下腔靜脈回流不暢，可引起腹腔臟器淤血。以上均可造成氧合器液面不易維持，應(yīng)及時(shí)告知外科醫(yī)生調(diào)整、糾正。在轉(zhuǎn)中，除特殊需要，一般不需要控制靜脈回流量，特別是小兒尤應(yīng)注意。小兒腦血流量比成人高，腦代謝也高于成人，所以靜脈回流通暢更為重要。,靜脈引流的調(diào)節(jié),靜脈回流不暢是CPB引發(fā)水腫的原因之一。靜脈回流

34、不暢的原因：1.靜脈插管選擇不當(dāng)；2.靜脈插管位置不當(dāng)、過深、脫出；3.管道扭曲、打折；4.管道內(nèi)大量氣栓；5.管道選擇不當(dāng)，過細(xì)過長，回流阻力增加。,轉(zhuǎn)中尿量,CPB中排尿量是估價(jià)灌注滿意與否及下腔靜脈有無梗阻的可靠指標(biāo)之一。一般不少于1ml/Kg/h。如果轉(zhuǎn)中灌注流量正常，灌注壓滿意，但無尿滴出，除應(yīng)排除尿管問題外，可考慮為腎血流量減少，腎小球?yàn)V過率降低所致，可酌情應(yīng)用利尿劑。若下腔靜脈回流不暢應(yīng)及時(shí)糾正。對(duì)于長

35、期應(yīng)用利尿劑的病人（心衰、風(fēng)心?。?，給利尿劑要慎重。,轉(zhuǎn)中尿量,對(duì)于轉(zhuǎn)中尿量較多的病人，應(yīng)注意電解質(zhì)的補(bǔ)充，另外，對(duì)于術(shù)前已有腎功能損害的病人，注意適當(dāng)掌握血液稀釋，盡量減少對(duì)血液有形成分的破壞，維持足夠的灌注流量，適當(dāng)使用利尿劑或應(yīng)用人工腎超濾。在長時(shí)間CPB中，因機(jī)械損傷和吸引因素，會(huì)出現(xiàn)血紅蛋白尿，此時(shí)應(yīng)適當(dāng)使用利尿劑，并給予NaHCO3,以防止鐵血紅素在腎小管內(nèi)沉積，造成腎衰。,轉(zhuǎn)中的心肌保護(hù),1.心臟在停跳前和

36、復(fù)蘇后，保持心臟空跳，并維持一定的灌注壓，使心臟獲得高灌注，低負(fù)荷。2.心肌阻斷后，及時(shí)有效地灌注心肌保護(hù)液，使心電活動(dòng)處于靜止?fàn)顟B(tài)。,抗凝,由麻醉醫(yī)生給肝素進(jìn)行體內(nèi)肝素化，一般400IU/Kg。體外循環(huán)預(yù)充液中加1000~2000IU。需要預(yù)充庫血時(shí)，應(yīng)將肝素直接注入血袋內(nèi)輕輕搖勻后方可輸入儲(chǔ)血室內(nèi)。轉(zhuǎn)前核對(duì)ACT值，達(dá)到轉(zhuǎn)機(jī)標(biāo)準(zhǔn)后可轉(zhuǎn)機(jī)。轉(zhuǎn)中監(jiān)測(cè)ACT，保持其在安全范圍。,左心引流的管理——左心的作用,1 .減壓作

37、用：在心臟阻斷之前和/或開放后防止心臟膨脹。對(duì)圍術(shù)期心肌保護(hù)有重要意義。如果引流不暢，很容易引起左室膨脹，嚴(yán)重者可導(dǎo)致術(shù)后低心排和急性心衰。2.吸引支氣管動(dòng)脈血流，提供清晰術(shù)野。左心引流量多可能提示的問題：主動(dòng)脈阻斷不全；PDA漏診；支氣管側(cè)支循環(huán)豐富；肺部長期疾患；并存左上腔未阻斷。3.排氣：開放升主動(dòng)脈后，通過主動(dòng)脈根部吸引排除心內(nèi)殘留氣體。4.停機(jī)前判斷呼吸功能情況。,心臟復(fù)蘇的配合,1.創(chuàng)造心臟復(fù)蘇的有利條件:血

38、溫32℃以上;灌注壓60~80mmHg,心臟充分引流,防止膨脹;血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)在正常范圍。2.開放后，保持心臟空虛狀態(tài)，高灌注，低負(fù)荷。3.若心臟復(fù)蘇困難，常見下列原因：A.低溫；B.嚴(yán)重酸中毒；C.高血鉀；D.冠狀動(dòng)脈栓塞或冠狀動(dòng)脈損傷；E.心肌保護(hù)不佳。4.處理：A、B、C對(duì)癥處理。D、E 提高灌注壓，必要時(shí)重新阻斷進(jìn)行心肌灌注或輔助循環(huán)。,后并行期,后并行期是心臟復(fù)跳后到停機(jī)的過度時(shí)期。在這一期間，應(yīng)維持較高的灌注

39、壓，視心率及心肌收縮力恢復(fù)狀況，逐漸增加前負(fù)荷。一般可根據(jù)MAP、CVP、LAP、HR等指標(biāo)，逐漸補(bǔ)充血容量，緩慢減低流量。在還血過程中，若心臟不脹，收縮有力，血壓維持滿意，可逐漸停機(jī)。若在調(diào)整容量時(shí)，心臟脹滿，收縮無力，血壓有下降趨勢(shì)，則應(yīng)高流量繼續(xù)輔助循環(huán)，不可僥幸停機(jī)。經(jīng)輔助和調(diào)整藥物且心功能有明顯改善后，方可考慮停機(jī)。如果停機(jī)后心臟脹，心跳無力，LAP升高，心率失常等，應(yīng)立即恢復(fù)循環(huán)。,魚精蛋白中和肝素時(shí)的注意事項(xiàng)

40、,魚精蛋白可中和肝素，但可擴(kuò)張周圍血管，引起血壓下降，如心功能好，這種作用可部分地被增加心排血量代償，但注入速度過快，用量大或左心功能不全時(shí)即可引起血壓下降。,預(yù)防魚精蛋白引起的低血壓可采取的措施,1.靜脈注入速度勿大于0.5mg/kg/min。2.體外循環(huán)停止，成人可先拔靜脈插管而暫時(shí)保留升主動(dòng)脈插管，在注射魚精蛋白同時(shí)小量緩慢自動(dòng)脈端輸血，但在小兒因主動(dòng)脈插管較細(xì)，注射魚精蛋白后管腔內(nèi)易凝血。3.魚精蛋白與氯化鈣或葡萄糖酸鈣或高

41、滲葡萄糖同時(shí)注入。鈣劑既可增加心收縮力，提高心排血量，又可促進(jìn)凝血反應(yīng)。4.魚精蛋白改在左房注入。,魚精蛋白中和肝素時(shí)的注意事項(xiàng),3.魚精蛋白中和肝素前用右心吸引吸凈手術(shù)野內(nèi)的血液，尤其是CABG取乳內(nèi)動(dòng)脈時(shí)打開的胸腔中的血液。中和肝素后應(yīng)立即停用右心吸引。,機(jī)器余血的回收,1.如果體外循環(huán)時(shí)間較短，不超過2個(gè)小時(shí)；血球破壞少，無明顯肉眼可見血色素尿；血液質(zhì)量較好，血色素7g/dl以上，可將所有的機(jī)器余血都回收到無菌生理鹽水瓶內(nèi)。2

42、.如果機(jī)器內(nèi)的余血較多，血色素也較低，血漿成分較多，為了保證回輸血的質(zhì)量，可以應(yīng)用紅細(xì)胞分離機(jī)或超濾。3.每輸入100ml機(jī)器余血，給3~5mg魚精蛋白，視體內(nèi)總的魚精蛋白中和總的肝素情況，最多可達(dá)100ml機(jī)器余血，給10mg魚精蛋白。,三、體外循環(huán)后ICU配合,了解術(shù)中是否應(yīng)用了胰島素 * 術(shù)中高血糖要應(yīng)用胰島素 * 術(shù)中高鉀要應(yīng)用胰島素高血糖，易引發(fā)酮癥酸中毒低血糖，等于汽車發(fā)動(dòng)機(jī)