手足口病診療指南（2018年版）培訓(xùn)課件

1、手足口病診療指南（2018年版）,,手足口?。℉and foot and mouth disease，HFMD）是由腸道病毒感染引起的一種兒童常見傳染病，5歲以下兒童多發(fā)。手足口病是全球性疾病，我國(guó)各地全年均有發(fā)生，發(fā)病率為37.01/10萬(wàn)～205.06/10萬(wàn)，近年報(bào)告病死率在6.46/10萬(wàn)～51.00/10萬(wàn)之間。,病原學(xué),腸道病毒屬于小RNA病毒科腸道病毒屬。手足口病由腸道病毒引起，主要包括柯薩奇病毒（Coxsackievir

2、us，CV）A組4～7、9、10、16型和B組1～3、5型，?？刹《荆‥chovirus）的部分血清型和腸道病毒71型（Enterovirus A71，EV-A71）等，其中以CV-A16和EV-A71最為常見，重癥及死亡病例多由EV-A71所致。腸道病毒各型之間無(wú)交叉免疫力。,流行病學(xué),流行情況1957年在新西蘭首次出現(xiàn)手足口病疫情，1958年分離到柯薩奇病毒A組16型（CV-A16），1959年將其命名為“手足口病”。1969年

3、美國(guó)加利福尼亞州報(bào)告全球首例EV-A71感染病例，此后，CV-A16和EV-A71在歐美流行交替出現(xiàn)。1960年日本首次報(bào)道手足口病疫情，是已有資料記載中大規(guī)模暴發(fā)手足口病疫情最多的國(guó)家之一。,流行病學(xué),流行情況香港1987年、臺(tái)灣1998年發(fā)生由EV-A71感染引起的手足口病和皰疹性咽峽炎。我國(guó)大陸手足口病于20世紀(jì)80年代初在上海地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)；1983年在天津發(fā)生由CV-A16引起的手足口病暴發(fā)疫情，1986年又在托兒所和幼兒

4、園出現(xiàn)暴發(fā)，這是我國(guó)首次報(bào)告的較大規(guī)模的手足口病疫情。,流行病學(xué),流行情況2008—2009 年手足口病在我國(guó)發(fā)生大流行，2008 年我國(guó)累計(jì)報(bào)告病例489,540 例，死亡127例，2009 年報(bào)告病例1,155,575 例，死亡353 例。手足口病爆發(fā)流行具有周期性，間隔時(shí)間約2-3年。2011年報(bào)告1,613,231例,死亡508例；2012年2,081,285例，死亡548例。,曹洋,洪志恒,金連梅,歐劍鳴,洪榮濤.201

5、1—2012年全國(guó)手足口病疫情監(jiān)測(cè)分析[J].疾病監(jiān)測(cè),2013,28(12):975-980.,流行病學(xué),郭俊,廖勇,李建華,熊衍峰,胡曉軍.贛州市2011～2016年手足口病監(jiān)測(cè)結(jié)果分析[J].安徽預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2018,24(03):207-209+239.,流行病學(xué),曹洋,洪志恒,金連梅,歐劍鳴,洪榮濤.2011—2012年全國(guó)手足口病疫情監(jiān)測(cè)分析[J].疾病監(jiān)測(cè),2013,28(12):975-980.,流行病學(xué),,曹洋,洪志

6、恒,金連梅,歐劍鳴,洪榮濤.2011—2012年全國(guó)手足口病疫情監(jiān)測(cè)分析[J].疾病監(jiān)測(cè),2013,28(12):975-980.,流行病學(xué),傳染源 患兒和隱性感染者為主要傳染源，手足口病隱性感染率高。腸道病毒適合在濕、熱的環(huán)境下生存，可通過(guò)感染者的糞便、咽喉分泌物、唾液和皰疹液等廣泛傳播。,流行病學(xué),傳播途徑密切接觸：手足口病重要的傳播方式，通過(guò)接觸被病毒污染的手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、內(nèi)衣等引起感

7、染；呼吸道飛沫傳播；飲用或食入被病毒污染的水和食物亦可感染。,流行病學(xué),易感人群嬰幼兒和兒童普遍易感，以5歲以下兒童為主。,流行病學(xué),張琪,鄒前健.贛州市兒童手足口病流行特征與發(fā)病影響因素研究[J].中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志,2014,31(04):269-271.,發(fā)病機(jī)制,腸道病毒主要在扁桃體、咽部和腸道的淋巴結(jié)大量復(fù)制后釋放入血液，可進(jìn)一步播散到皮膚及黏膜、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心臟、肝臟、胰臟、腎上腺等，引起相應(yīng)組織和器官發(fā)生一系列

8、炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。少數(shù)病例因神經(jīng)系統(tǒng)受累導(dǎo)致血管舒縮功能紊亂及IL-10、IL-13、IFN-γ等炎性介質(zhì)大量釋放引起心肺衰竭。神經(jīng)源性肺水腫及循環(huán)衰竭是重癥手足口病患兒的主要死因，病理生理過(guò)程復(fù)雜，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損后神經(jīng)、體液和生物活性因子等多因素綜合作用的結(jié)果。,臨床表現(xiàn),潛伏期多為2～10天，平均3～5天。,臨床表現(xiàn),臨床癥狀體征：第1期（出疹期）發(fā)熱手、足、口、臀等部位出疹咳嗽、流涕、食欲不振等伴隨癥狀

9、,臨床表現(xiàn),皮疹特點(diǎn)性質(zhì)：小皰疹或潰瘍部位：舌、頰粘膜、硬腭多見，偶可見于軟腭、牙齦、扁桃體和咽部。癥狀：破潰后形成小的潰瘍，疼痛較劇，年幼兒常表現(xiàn)為煩躁、哭鬧、流涎、拒食等。,臨床表現(xiàn),皮疹特點(diǎn)出疹時(shí)間：口腔皰疹后1-2天部位：呈離心性分布，手足多見，掌背均有，可見于手臂、腿及臀部，偶見于軀干性質(zhì)：初見斑丘疹很快變?yōu)榘捳?，皰疹呈圓形或橢圓形扁平凸起，長(zhǎng)徑與皮紋走向一致，米?；蛲愣勾笮。|(zhì)地較硬，多不破潰，內(nèi)有混濁液體，周圍

10、繞以紅暈,臨床表現(xiàn),皮疹特點(diǎn)部分病例表現(xiàn)為皰疹性咽峽炎部分病例沒有皮疹重癥病例可能皮疹很少或很小,臨床表現(xiàn),臨床癥狀體征：第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期） 少數(shù)病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程1～5天內(nèi)，表現(xiàn)為精神差、嗜睡、吸吮無(wú)力、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動(dòng)、肌無(wú)力、頸項(xiàng)強(qiáng)直等。,臨床表現(xiàn),臨床癥狀體征：第3期（心肺功能衰竭前期） 多發(fā)生在病程5天內(nèi)，表現(xiàn)為心率和呼吸增快、出冷汗、四肢末梢發(fā)涼、皮膚發(fā)花、血壓升

11、高。 此期屬于手足口病重癥病例危重型。及時(shí)識(shí)別并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵。,臨床表現(xiàn),臨床癥狀體征：第4期（心肺功能衰竭期） 可在第3期的基礎(chǔ)上迅速進(jìn)入該期。臨床表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速（個(gè)別患兒心動(dòng)過(guò)緩）、呼吸急促、口唇紫紺、咳粉紅色泡沫痰或血性液體、血壓降低或休克。亦有病例以嚴(yán)重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，臨床可見抽搐、嚴(yán)重意識(shí)障礙等。,臨床表現(xiàn),臨床癥狀體征：第5期（恢復(fù)期） 體溫逐漸恢復(fù)正常，對(duì)血管活性藥物的依

12、賴逐漸減少，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù)，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。部分手足口病例（多見于CV-A6、CV-A10感染者）在病后2～4周有脫甲的癥狀，新甲于1～2月長(zhǎng)出。,輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查 1.血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白（CRP） 多數(shù)病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，部分病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例及CRP可升高。2.血生化 部分病例丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）輕度升高，病

13、情危重者肌鈣蛋白、血糖、乳酸升高。,輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查 3.腦脊液 神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)，腦脊液符合病毒性腦膜炎和/或腦炎改變，表現(xiàn)為外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，以單核細(xì)胞為主（早期以多核細(xì)胞升高為主），蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常。4.血?dú)夥治?呼吸系統(tǒng)受累時(shí)或重癥病例可有動(dòng)脈血氧分壓降低，血氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高，酸中毒等。,輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查 5.病原學(xué)及血清學(xué) 臨床樣本（咽拭子、糞便或

14、肛拭子、血液等標(biāo)本）腸道病毒特異性核酸檢測(cè)陽(yáng)性或分離到腸道病毒。急性期血清相關(guān)病毒IgM抗體陽(yáng)性?；謴?fù)期血清CV-A16、EV-A71或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體比急性期有4倍及以上升高。,輔助檢查,影像學(xué)檢查 1.影像學(xué) 輕癥患兒肺部無(wú)明顯異常。重癥及危重癥患兒并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫時(shí)，兩肺野透亮度減低，磨玻璃樣改變，局限或廣泛分布的斑片狀、大片狀陰影，進(jìn)展迅速。 2.顱腦CT和/或MRI 顱腦CT

15、檢查可用于鑒別顱內(nèi)出血、腦疝、顱內(nèi)占位等病變。神經(jīng)系統(tǒng)受累者M(jìn)RI檢查可出現(xiàn)異常改變，合并腦干腦炎者可表現(xiàn)為腦橋、延髓及中腦的斑點(diǎn)狀或斑片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)。并發(fā)急性弛緩性麻痹者可顯示受累節(jié)段脊髓前角區(qū)的斑點(diǎn)狀對(duì)稱或不對(duì)稱的長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)。,輔助檢查,心電圖 可見竇性心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩，Q-T間期延長(zhǎng)，ST-T改變。腦電圖 神經(jīng)系統(tǒng)受累者可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波。超聲心動(dòng)圖 重癥患兒可出現(xiàn)心

16、肌收縮和/或舒張功能減低，節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，射血分?jǐn)?shù)降低等。,診斷,臨床診斷病例 1.流行病學(xué)史 常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見。流行季節(jié)，當(dāng)?shù)赝杏讬C(jī)構(gòu)及周圍人群有手足口病流行，發(fā)病前與手足口病患兒有直接或間接接觸史。 2.臨床表現(xiàn) 符合上述臨床表現(xiàn)。極少數(shù)病例皮疹不典型，部分病例僅表現(xiàn)為腦炎或腦膜炎等，診斷需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查結(jié)果。,診斷,確診病例在臨床診斷病例基礎(chǔ)上，具有下列之一者即可確診。1.腸道病

17、毒（CV-A16、EV-A71等）特異性核酸檢查陽(yáng)性。2.分離出腸道病毒，并鑒定為CV-A16、EV-A71或其他可引起手足口病的腸道病毒。3.急性期血清相關(guān)病毒IgM抗體陽(yáng)性。4.恢復(fù)期血清相關(guān)腸道病毒的中和抗體比急性期有4倍及以上升高。,鑒別診斷,其他兒童出疹性疾病其他病毒所致腦炎或腦膜炎脊髓灰質(zhì)炎肺炎,皰疹性咽峽炎,《胡亞美、江載芳、申昆玲，等.《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》（第 8 版）（人民衛(wèi)生出版社）》P900,重癥病例

18、的早期識(shí)別,持續(xù)高熱 體溫大于39℃，常規(guī)退熱效果不佳；神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) ； 呼吸異常 呼吸增快、減慢或節(jié)律不整，安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過(guò)30～40次/分；循環(huán)功能障礙 心率增快（＞160次/分）、出冷汗、四肢末梢發(fā)涼、皮膚發(fā)花、血壓升高、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)（＞2秒）。,重癥病例的早期識(shí)別,外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高 外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥15×109/L，除外其他感染因素；血糖升高 出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖＞8.

19、3mmol/L；血乳酸升高 出現(xiàn)循環(huán)功能障礙時(shí)，通常血乳酸≥2.0mmol/L，其升高程度可作為判斷預(yù)后的參考指標(biāo)。,治療,一般治療普通病例門診治療。注意隔離，避免交叉感染；清淡飲食；做好口腔和皮膚護(hù)理。積極控制高熱。 鎮(zhèn)靜，驚厥病例需要及時(shí)止驚。,治療,病因治療 無(wú)特效抗腸道病毒藥物，干擾素α噴霧或霧化、利巴韋林靜脈滴注早期使用可有一定療效，不應(yīng)使用阿昔洛韋、更昔洛韋、單磷酸阿糖腺苷等藥物治療。,治療,液體療法降

20、顱壓血管活性藥物靜脈丙種球蛋白糖皮質(zhì)激素機(jī)械通氣血液凈化、體外生命支持,治療,中醫(yī)辨證論治 手足口病屬于中醫(yī)“瘟疫、溫?zé)釆A濕”等范疇，傳變特點(diǎn)具有“衛(wèi)氣營(yíng)血”的規(guī)律，根據(jù)病癥，分期辨證論治。出疹期 濕熱蘊(yùn)毒，郁結(jié)脾肺證。癥狀：手、足、口、臀部等部位出現(xiàn)斑丘疹、丘疹、皰疹，伴有發(fā)熱或無(wú)發(fā)熱，倦怠，流涎，咽痛，納差，便秘。甚者可出現(xiàn)大皰、手指脫甲。舌象脈象指紋：舌質(zhì)淡紅或紅，苔膩，脈數(shù)，指紋紅紫。治法：清熱解毒，

21、化濕透邪?；痉剑焊事断镜?。常用藥物：黃芩、茵陳、連翹、金銀花、藿香、滑石、牛蒡子、白茅根、薄荷、射干。,治療,中醫(yī)辨證論治風(fēng)動(dòng)期 毒熱內(nèi)壅，肝熱驚風(fēng)證。癥狀：高熱，易驚，肌肉瞤動(dòng)，瘛瘲，或抽搐，或肢體痿軟無(wú)力，嘔吐，嗜睡，甚則昏矇、昏迷。舌象脈象指紋：舌暗紅或紅絳，苔黃膩或黃燥，脈弦細(xì)數(shù)，指紋紫滯。治法：解毒清熱，息風(fēng)定驚?；痉剑呵逦翑《撅嫼狭缃倾^藤湯。常用藥物：生石膏、水牛角、銀花、連翹、生大黃、黃連、丹皮、

22、紫草、生地、鉤藤，羚羊角粉。,治療,中醫(yī)辨證論治喘脫期 邪閉心肺，氣虛陽(yáng)脫證。（1） 癥狀：壯熱，喘促，神昏，手足厥冷，大汗淋漓，面色蒼白，口唇紫紺。（2） 舌象脈象指紋：舌質(zhì)紫暗，脈細(xì)數(shù)或沉遲，或脈微欲絕，指紋紫暗。（3） 治法：固脫開竅，清熱解毒。（4） 基本方：參附湯、生脈散合安宮牛黃丸。（5） 常用藥物：人參、制附片、麥冬、山萸肉、人工牛黃、羚羊角粉、炒梔子、黃連、天竺黃、石菖蒲、郁金。,治療,中醫(yī)辨證論治

23、恢復(fù)期 氣陰不足，絡(luò)脈不暢證。（1） 癥狀：乏力，納差，或伴肢體痿軟，或肢體麻木。（2） 舌象脈象指紋：舌淡紅，苔薄膩，脈細(xì)，指紋色淡或青紫。（3） 治法：益氣通絡(luò)，養(yǎng)陰健脾。（4） 基本方：生脈散合七味白術(shù)散。（5） 常用藥物：黨參、五味子、麥冬、白術(shù)、茯苓、玉竹、藿香、木香、葛根。,預(yù)防,一般預(yù)防措施 保持良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣是預(yù)防手足口病的關(guān)鍵。勤洗手，不要讓兒童喝生水，吃生冷食物。兒童玩具和常接觸到的物品應(yīng)當(dāng)