手足 口病課件

1、手足口病的診斷治療 和重癥的早期識別,王秀春2016-5-18,（一）手足口?。℉and-foot-mouth disease, HFMD） 由多種腸道病毒引起的常見傳染病 以嬰幼兒發(fā)病為主 大多數(shù)患者癥狀輕微 發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為主要特征 少年兒童和成人感染多不發(fā)病，但能夠傳播病毒,概述,

2、,少數(shù)患者 無菌性腦膜炎、腦炎、急性弛緩性 麻痹、呼吸道感染和心肌炎等 個(gè)別重癥患兒 病情進(jìn)展快，易發(fā)生死亡 死亡原因 腦干腦炎、神經(jīng)源性肺水腫,概述,（二）發(fā)展歷史 1957年新西蘭首次報(bào)道該病 1958年分離出柯薩奇病毒

3、 1959年提出手足口病命名,概述,,,病原學(xué),由以下腸道病毒引起： 柯薩奇病毒(Coxasckie virus) A組16、4、5、7、9、10 型 B組2、5、13 型 埃可病毒（ECHO viruses） 腸道病毒71型（EV71）早期的病原體Cox A16型1969年EV71在美國被首次確認(rèn) 此后E

4、V71感染與Cox A16感染交替出現(xiàn) 成為手足口病的主要病原體,,病原學(xué),EV71與手足口病EV71感染主要表現(xiàn)為手足口病，但也可表現(xiàn)為其他疾病。手足口病可以由EV71感染引起，也可以由柯薩奇病毒A組等20多種腸道病毒感染引起。根據(jù)國內(nèi)外資料，與其他腸道病毒引起的手足口病相比，由EV71感染引起的手足口病發(fā)生重癥感染的比例較大，病死率也較高，重癥病例病死率可達(dá)10%－25%,病原學(xué),三、流行概況,本病為全球

5、性傳染病，世界大部分地區(qū)均有此病流行的報(bào)導(dǎo)。1981國內(nèi)上海首次報(bào)道本病。2008年5月2日，我國將手足口病納入丙類傳染病報(bào)告。 2008年本病疫情在多個(gè)省市爆發(fā) ，全年累計(jì)報(bào)告手足口病病例達(dá)到48萬多例，其中輕型病例占99.7%，重癥病例占0.24%，死亡病例占0.026%。,流行病學(xué),手足口病流行無明顯的地區(qū)性，世界大部分地區(qū)均有一年四季均可發(fā)病，夏秋季多見（5--7月高峰） 可發(fā)生幼兒園和托兒

6、所集體感染、家庭聚集發(fā)病腸道病毒傳染性強(qiáng)，隱性感染比例大傳播途徑復(fù)雜，傳播速度快在短時(shí)間內(nèi)可造成較大范圍的流行，疫情控制難度大,,發(fā)病前數(shù)天 感染者咽部與糞便可檢出病毒發(fā)病后一周內(nèi)傳染性最強(qiáng) 病人糞便、皰疹液和呼吸道分泌物 污染的手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、 食具、奶具、床上用品、內(nèi)衣 醫(yī)療器具,流行病學(xué),,傳染源： 患者

7、、隱性感染者傳播途徑： 糞-口 呼吸道飛沫 接觸病人皮膚、粘膜泡疹液 經(jīng)水或食物人群易感性； 人對腸道病毒普遍易感 顯性、隱性感染后獲得特異性免疫力，持續(xù)時(shí)間不明確 病毒的各型間無交叉免疫 各年齡組均可感染發(fā)病，≤3歲年齡組發(fā)病率最高,流行病學(xué),,,發(fā)病機(jī)制,,.,心率增快、血壓升高,皮膚花紋、四肢發(fā)涼

8、,呼吸淺促、呼吸困難,血性泡沫痰,精神差嗜睡易驚,口腔皰疹皮疹發(fā)熱,臨床表現(xiàn),（一）癥狀普通病例　　潛伏期：多為2-10天，平均3-5天。急性起病、發(fā)熱，口腔散在皰疹、手足臀部皰疹斑丘疹，皰疹周圍紅暈、皰疹內(nèi)液體較少；部分病例皮疹不典型，如：單一部位或僅表現(xiàn)為斑丘疹。伴有咳嗽、流涕、頭痛、惡心、嘔吐、食欲不振等.,,臨床表現(xiàn),,重癥病例：神經(jīng)系統(tǒng)　　 嗜睡、易驚、頭疼、嘔吐、昏迷、抽搐 肢體抖動(dòng)、無力或癱瘓　　

9、眼球震顫或運(yùn)動(dòng)障礙　　 腦膜刺激癥陽性　　 腱反射減弱或消失,臨床表現(xiàn),,呼吸系統(tǒng)　 呼吸淺促、困難　　 呼吸節(jié)律改變、口唇紫紺　 　 白色、粉紅色或血性泡沫痰　　 肺部痰鳴音、濕羅音循環(huán)系統(tǒng)　　面色蒼白、四肢發(fā)涼、指趾發(fā)紺 毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長　　 心率增快或減慢　　 脈搏淺速、減弱或消失　　 血壓升高或下降,臨床表現(xiàn),（二）實(shí)驗(yàn)室檢查１、WBC：正?；驕p少（一般病例）　　明顯升高（重

10、癥病例）２、ALT、AST、CK-MB升高 Glu、cTnI、乳酸升高（重癥病例）3 、脊液清亮、壓力增高、WBC增多，蛋白正?；蜉p度增多　　糖、氯化物正常４、病原檢測 CoxA16 、EV71等腸道病毒特異性核酸陽性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽性率較高。５、血清學(xué) 急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV71等腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。,（三）物理學(xué)檢查１、胸片：

11、肺紋理增多，網(wǎng)格狀、點(diǎn)片狀、大片狀陰影，大部分病例以單側(cè)為著 。２、心電圖：竇性心動(dòng)過速或過緩　　 Q-T延長、ST-T改變３、腦電圖：彌漫性慢波、棘（尖）慢波４、MRI：神經(jīng)系統(tǒng)受累者可有異常改變，以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主,,診斷,臨床診斷病例 流行季節(jié)、年齡特點(diǎn)、典型臨床變現(xiàn)確診病例 1、腸道病毒(CoxA16 、EV71等)特異性核酸檢測陽性。 2、分離出腸道病毒，并鑒定

12、為CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒。 3、急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高 臨床診斷病例具備上述條件之一便可確診。,臨床分類,普通病例： 手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱。（1期）重癥病例： (1)重型：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動(dòng)，肌陣攣、眼球震顫、

13、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。（2期） (2)危重型：出現(xiàn)下列情況之一者(3、4期） 頻繁抽搐、昏迷、腦疝 呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部啰音 休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn),臨床分期,第1期（手足口出疹期）第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）第3期（心肺功能衰竭前期）第4期（心肺功能衰竭期）第5期（恢復(fù)期

14、）,,,(一)其他兒童發(fā)疹性疾病(二)其他病毒所致腦炎或腦膜炎(三)脊髓灰質(zhì)炎(四)肺炎(五)暴發(fā)性心肌炎,鑒別診斷,重癥病例的早期識別,具有以下特征，尤其3歲以下的患者 1 、高熱持續(xù)不退 2 、精神差、嘔吐、抽搐、肢體抖動(dòng)或無力 3 、呼吸心率明顯增快 4 、末梢循環(huán)不良、出冷汗 5 、高血壓 6 、WBC明顯增高 7 、高血糖

15、 時(shí)刻保持高度警惕 ?。?十一　處置流程,普通病例可門診治療，并告知患者及家屬 在病情變化時(shí)隨診。重型病例應(yīng)住院治療。危重型病例及時(shí)收入ICU救治。,,.,重型病例預(yù)后尚好危重型病例預(yù)后差可留長期后遺癥吞咽功能紊亂顱神經(jīng)癱瘓肺換氣不足肢體無力和萎縮,治 療,一般治療： 注意隔離，避免交叉感染。適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理。液體療法 出現(xiàn)腦水腫、肺水腫及心功

16、能衰竭時(shí)，在脫水降顱壓的同時(shí)給予生理需要量60-80 ml/（kg·d）（脫水劑不計(jì)算在內(nèi)），建議勻速給予，即2.5-3.3 ml/（kg·h）。注意維持血壓穩(wěn)定。 第4期：休克病例在應(yīng)用血管活性藥物同時(shí)，予生理鹽水10-20ml/kg進(jìn)行液體復(fù)蘇，30分鐘內(nèi)輸入，此后可酌情補(bǔ)液，避免短期內(nèi)大量擴(kuò)容。仍不能糾正者給予膠體液輸注。 有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采用中心靜脈壓（CVP）、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（ABP）、脈搏指

17、數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測（PICCO）指導(dǎo)補(bǔ)液。,(一)普通病例 一般治療 對癥治療,治 療,（二)重癥病例1.神經(jīng)系統(tǒng)受累治療 (1)控制顱內(nèi)高壓：限制入量，積極給予甘露醇降顱壓治療，每次0.5-1.0g/kg，每4-8小時(shí)一次，20-30分鐘快速靜脈注射。根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時(shí)間及劑量。必要時(shí)加用呋噻米。(2)酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量：甲基潑尼松龍1mg-2mg/k

18、g·d；氫化可的松3mg-5mg/kg·d；地塞米松0.2mg-0.5mg/kg·d，病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用。個(gè)別病例進(jìn)展快、病情兇險(xiǎn)可考慮加大劑量，如在2-3天內(nèi)給予甲基潑尼松龍10mg-20mg/kg·d(單次最大劑量不超過1g)或地塞米松0.5mg-1.0mg/kg·d。(3)酌情應(yīng)用靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分2-5天給予。(4)其他對癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、

19、止驚(5)嚴(yán)密觀察病情變化，密切監(jiān)護(hù)。,治 療,2、呼吸、循環(huán)衰竭治療(1)保持呼吸道通暢，吸氧。(2)確保兩條靜脈通道通暢，監(jiān)測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。(3)呼吸功能障礙時(shí)，及時(shí)氣管插管使用正壓機(jī)械通氣，建議呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度80%-100%，PIP 20 -30cmH2O，PEEP 4-8cmH2O，f 20-40次/分，潮氣量6-8ml/kg左右。根據(jù)血?dú)?、X線胸片結(jié)果隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、

20、鎮(zhèn)痛。如有肺水腫、肺出血表現(xiàn)，應(yīng)增加PEEP，不宜進(jìn)行頻繁吸痰等降低呼吸道壓力的護(hù)理操作。(4)在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量(有條件者根據(jù)中心靜脈壓、心功能、有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測調(diào)整液量)。,治 療,(5）頭肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、導(dǎo)尿管。(6)藥物應(yīng)用：根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用米力農(nóng)、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物；酌情應(yīng)用利尿藥物治療。(7)保護(hù)重要臟器功能，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。(8)監(jiān)測血糖變化，嚴(yán)

21、重高血糖時(shí)可應(yīng)用胰島素。(9)抑制胃酸分泌：可應(yīng)用胃粘膜保護(hù)劑及抑酸劑等。(10)繼發(fā)感染時(shí)給予抗生素治療。,治 療,3.恢復(fù)期治療 (1)促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)。 (2)功能康復(fù)治療 (3)中西醫(yī)結(jié)合治療,治 療,十三 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的防控措施,1 .預(yù)檢分診 專辟診室（臺）接診疑似手足口病人 候診及就診等區(qū)域應(yīng)增加清潔消毒頻率 室內(nèi)清掃時(shí)應(yīng)采用濕式清潔方式2. 診療

22、、護(hù)理每一病人后，均洗手或雙手消毒3. 診療、護(hù)理使用的非一次性物品擦拭消毒4. 同一病房內(nèi)不應(yīng)收治非腸道病毒感染患兒,,5. 住院患兒使用過的設(shè)施和物品 必須消毒后才能繼續(xù)使用6. 患兒的呼吸道分泌物和糞便及其污染 物品要進(jìn)行消毒處理7. 發(fā)現(xiàn)手足口患者增多 腸道病毒感染相關(guān)死亡病例 立即向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門和疾控機(jī)構(gòu)報(bào)告,十四 個(gè)人預(yù)防措施,1、

23、飯前便后、外出后用肥皂或洗手液洗手2、不要喝生水、吃生冷食物3、避免接觸患病兒童4、看護(hù)人接觸兒童前、更換尿布、處理糞便后均要洗手5、妥善處理污物 6、奶瓶、奶嘴使用前后應(yīng)充分清洗 7、不宜帶兒童到人群聚集、空氣流通差的公共場所8、保持家庭環(huán)境衛(wèi)生,,9、 居室要經(jīng)常通風(fēng)、勤曬衣被10、兒童出現(xiàn)相關(guān)癥狀要及時(shí)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診11、 居家治療的兒童，不要接觸其他兒童12、患兒的衣物及時(shí)進(jìn)行晾曬或消毒13、患兒糞便及