2017病例討論 ppt課件

1、病例討論,瀏陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院呼吸與危重癥學(xué)科,緣何我的肺炎，總是遷延不愈？,,是藥物無(wú)效？是體質(zhì)太差？,還是—— 診斷有出入？,滿是疑惑，就診我科。姓名：李XX，性別：女，年齡：52歲，職業(yè)：農(nóng)民,主 訴,反復(fù)咳嗽、咳痰、氣促、胸痛半年余,患者自訴于半年前開(kāi)始出現(xiàn)咳嗽，咳白色粘痰，日?；顒?dòng)即感氣促明顯，經(jīng)休息可緩解，咳嗽時(shí)伴有胸痛，夜間入睡時(shí)心悸、心慌，持續(xù)時(shí)間6-8分鐘，間有夜間端坐呼

2、吸，曾在當(dāng)?shù)刂委煟?jīng)抗感染癥狀未見(jiàn)緩解，具體用藥不詳。后至瀏陽(yáng)市內(nèi)某綜合醫(yī)院及省級(jí)某綜合醫(yī)院門診就診，完善相關(guān)檢查，考慮雙肺感染，經(jīng)抗感染治療癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，具體用藥不詳。1月前開(kāi)始出現(xiàn)全身散在皮疹，有瘙癢感，可見(jiàn)抓痕，無(wú)滲出，部分已結(jié)痂，伴色素沉著；遂到我院就診，門診以“雙肺彌漫性病變查因”收住我科。,入院癥見(jiàn)：咳嗽、咳黃白色粘痰、痰量不多，不易咳出，稍活動(dòng)即感氣促明顯，休息后可逐漸緩解，呼吸、咳嗽時(shí)感胸痛，咽痛，夜間入睡心悸、心慌，持

3、續(xù)時(shí)間6-8分鐘，間有盜汗，感乏力，食欲差，無(wú)發(fā)熱，無(wú)咯血；二便正常，夜寐差。,既往史,既往體健。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史,否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史,否認(rèn)食物過(guò)敏史。,體溫:36.8℃,脈搏:119次/分,呼吸:22次/分.血壓:105/65mmHg。神志清楚,精神欠佳,自動(dòng)體位,查體合作,問(wèn)答切題,全身散在皮疹，有瘙癢感，有抓痕，無(wú)滲出，大部分已結(jié)痂，伴色素沉著；胸廓無(wú)畸形,雙

4、側(cè)呼吸動(dòng)度對(duì)稱,語(yǔ)顫無(wú)增強(qiáng),雙肺叩診清音,雙肺呼吸音粗,雙側(cè)中下肺可聞及粗濕羅音。心界無(wú)擴(kuò)大,心率119次／分,律齊,心音無(wú)明顯增強(qiáng)和減弱,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟,全腹無(wú)壓痛及腹肌緊張，腸鳴音正常。脊柱無(wú)畸形,活動(dòng)自如,關(guān)節(jié)無(wú)紅腫,無(wú)杵狀指（趾）,雙下肢無(wú)浮腫。,胸部X線片示：雙肺滲出性病變，雙肺胸腔積液，考慮感染，請(qǐng)結(jié)合臨床及進(jìn)一步CT檢查。胸部CT示:雙肺滲出及實(shí)質(zhì)病變，考慮感染可能性大，請(qǐng)結(jié)合臨床及治療后增強(qiáng)復(fù)查

5、。,1,胸部CT示：雙肺間質(zhì)病變，考慮合并感染，請(qǐng)結(jié)合臨床，建議治療后復(fù)查,2,過(guò)敏原結(jié)果示:粉塵瞞陰性；口呼氣一氧化氮測(cè)定示：17PPb；肺功能結(jié)果示：限制性通氣功能障礙，肺彌漫功能中度損害，支氣管舒張實(shí)驗(yàn)陰性,3,外院檢查結(jié)果,既往診療(肺部CT),,2016年3月28日,血?dú)夥治觯ㄎ次酰篜H:7.44，PCO2:39mmhg，PO2:58mmhg，HCT:36%,SO2:90.8%，HCO3-：25.9mmol/L。血常規(guī)

6、：白細(xì)胞 4.92*10^9/L，紅細(xì)胞 4.21*10^12/L，血紅蛋白 122g/L，血小板 283*10^9/L，單核細(xì)胞比率12%,嗜酸性粒細(xì)胞比11.81%，余正常。C-反應(yīng)蛋白：12.3↑mg/L。血沉：17mm/h。肝功能：白蛋白 31.60 ↓ g/L ，余正常。血脂：甘油三脂 2.07 ↑ mmol/L，余正常。免疫球蛋白IgG 1798.00 ↑mg/dL,血液四項(xiàng)、心電圖、結(jié)核抗體、大便常規(guī)+潛

7、血試驗(yàn)、凝血常規(guī)、血沉、抗O、類風(fēng)濕因子、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4、電解質(zhì)、腎功能均無(wú)異常。,輔助檢查,,治療前,治療前,治療前,治療15天后,治療15天后,心臟超聲,心功能：EF82% FS50%   左心舒張功能減退。二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣輕度返流。主動(dòng)脈彈性減退。,診斷,治療,討論,治療方案,外源性過(guò)敏性肺泡炎,反復(fù)吸入某些具有抗原性的有機(jī)粉塵所引起的過(guò)敏性肺泡炎，常同時(shí)累及終末細(xì)支氣管。,癥狀,（

8、一）急性型短期內(nèi)吸入高濃度抗原所致。起病急驟，常在吸入抗原4～12小時(shí)后起病。先有干咳、胸悶，繼而發(fā)熱，寒戰(zhàn)和出現(xiàn)氣急、紫紺。常伴有竇性心動(dòng)過(guò)速，兩肺聽(tīng)到細(xì)濕羅音。約10～20％患者可有哮喘樣喘鳴。白細(xì)胞總數(shù)增多，以中性粒細(xì)胞為主。一般在脫離接觸后數(shù)日至一周癥狀消失。 （二）慢性型因反復(fù)少量或持續(xù)吸入抗原引起。起病隱匿，但呼吸困難呈進(jìn)行性加重，嚴(yán)重者靜息時(shí)有呼吸困難。晚期因有彌漫性肺間質(zhì)纖維化的不可逆組織學(xué)改變，患者出現(xiàn)勞

9、力性呼吸困難，體重減輕。兩肺聞及彌漫性細(xì)濕羅音。伴有呼吸衰竭或肺原性心臟病。,病因,外源性過(guò)敏性肺泡炎病因甚多，常見(jiàn)的有含放線菌和真菌孢子、動(dòng)植物蛋白質(zhì)、細(xì)菌及其產(chǎn)物、昆蟲(chóng)抗原和某些化學(xué)物質(zhì)等有機(jī)塵埃。有些塵埃的抗原性質(zhì)至今尚未明確。,一般認(rèn)為，農(nóng)民肺的病因主要是普通高溫放線菌。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)學(xué)者相繼報(bào)道了另一株與農(nóng)民肺有關(guān)的高溫放線菌一熱吸水鏈霉菌。在潮濕、溫?zé)?、霉?fàn)€的有機(jī)物中孳生，堆肥、泥土、食物和污染的水中含大量該菌。農(nóng)民吸入發(fā)霉的

10、干草、谷物和蔗末等常易發(fā)病。禽類飼養(yǎng)者肺（如飼?shū)澒し巍曽W鵡工肺等）是由于鳥(niǎo)血清、鳥(niǎo)糞排泄物、鳥(niǎo)羽粉霜和鳥(niǎo)卵等所引起。,,,診斷,外源性過(guò)敏性肺泡炎的肺部癥狀無(wú)特異性，本病的診斷應(yīng)根據(jù)接觸史，典型的臨床癥狀，肺部體征，胸部Ｘ線表現(xiàn)，血清沉淀抗體測(cè)定，支氣管肺泡灌洗，肺功能檢查等進(jìn)行綜合分析，作出正確診斷。（一）X線按病期和疾病程度而異。典型病例急性期在中、下肺野見(jiàn)彌漫性肺紋理增粗，或細(xì)小、邊緣模糊的散在小結(jié)節(jié)影。病變可逆轉(zhuǎn)，脫

11、離接觸后數(shù)周陰影吸收。慢性晚期，肺部呈廣泛分布的網(wǎng)織結(jié)節(jié)狀陰影，伴肺體積縮小。常有多發(fā)性小囊性透明區(qū)，呈蜂窩肺。 （二）肺功能典型改變?yōu)橄拗菩酝庹系K，用力肺活量和肺總量減低，1秒率增高。一氧化碳彌散量和肺順應(yīng)性均減低。重癥和晚期患者動(dòng)脈血氧飽和度降低。慢性期患者肺功能損害多為不可逆的。,診斷,（三）血清學(xué)檢查沉淀抗體陽(yáng)性反應(yīng)提示人體曾接觸相應(yīng)的抗原。如果有相應(yīng)接觸史、癥狀和體征、X線表現(xiàn)，陽(yáng)性反應(yīng)對(duì)診斷極有幫助。 

12、;（四）支氣管肺泡灌洗外源性變應(yīng)性肺泡炎的支氣管肺泡灌洗液中，淋巴細(xì)胞比例增高，IgG和IgM的比例也增高。支氣管肺泡灌洗液對(duì)外源性變應(yīng)性肺泡炎的診斷價(jià)值很大，可以免作肺活檢，有助于早期治療。 （五）激發(fā)試驗(yàn)如臨床疑診此病，而血清學(xué)檢查陰性患者，可作激發(fā)試驗(yàn)。由于外源性變應(yīng)性肺泡炎激發(fā)試驗(yàn)未標(biāo)準(zhǔn)化，對(duì)于已經(jīng)肯定能引起肺部癥狀的抗原，不宜作此試驗(yàn)，尤其是肺功能損害較為嚴(yán)重者。,治療,完全避免接觸致病有機(jī)粉塵是最根本的防治

13、措施。改善生產(chǎn)環(huán)境，注意防塵，通風(fēng)，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程如收割的干草和谷物應(yīng)曬干后入倉(cāng)；飼養(yǎng)禽類的場(chǎng)所經(jīng)常清潔，妥善處理鳥(niǎo)糞；濕化器和空調(diào)系統(tǒng)中的水保持清潔，避免污染；對(duì)在有機(jī)粉塵污染環(huán)境中的作業(yè)者，宜定期作醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)。有明顯的慢性呼吸系統(tǒng)疾病如慢性喘息型支氣管炎、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫和有過(guò)敏性體質(zhì)者，不宜從事密切接觸有機(jī)粉塵工種。 一旦患病，應(yīng)立即脫離接觸環(huán)境，臥床休息，呼吸困難和紫紺顯著者應(yīng)給予氧療。急性期患者采用對(duì)