雙腔帶帶滌綸套長(zhǎng)期留置管置入術(shù)的臨床并發(fā)癥的觀察和治療研究

1、雙腔帶帶滌綸套長(zhǎng)期留置管置入術(shù)的臨床并發(fā)癥的觀察和治療研究雙腔帶帶滌綸套長(zhǎng)期留置管置入術(shù)的臨床并發(fā)癥的觀察和治療研究靜脈內(nèi)瘺是目前最理想的血管通路[1]。臨床上有很多患者由于自身血管條件差或經(jīng)過多次動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)失敗而無(wú)法再行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)。半永久性皮下隧道帶滌綸套的留置導(dǎo)管被用作血透通路，在大多數(shù)透析治療中正發(fā)揮越來越重要的作用。我科在2005年5月～2009年3月共為126例患者進(jìn)行了雙腔帶帶滌綸套長(zhǎng)期留置管置入術(shù)的臨床并發(fā)癥的觀察

2、和治療研究現(xiàn)將我們應(yīng)用情況報(bào)道如下。1資料與方法1.1對(duì)象我科血液凈化中心共行雙腔帶滌綸套長(zhǎng)期留置管置入術(shù)126例其中男67例女59例年齡18～76歲平均5617歲。原發(fā)病為慢性腎炎69例糖尿病腎病36例高血壓腎病16例，多囊腎4例，急進(jìn)性腎炎1例。這些患者大部分因表淺靜脈栓塞、動(dòng)脈硬化、內(nèi)瘺管阻塞、自體血管過細(xì)、內(nèi)瘺狹窄，無(wú)法再建立內(nèi)瘺術(shù)而改用雙腔帶滌綸套長(zhǎng)期留置管。1.2材料采用美國(guó)Quinton公司Permcath型號(hào)為13.5F

3、r的帶滌綸套雙腔導(dǎo)管由柔軟硅橡膠材料制成；長(zhǎng)36cm滌綸套至尖端19cm動(dòng)靜脈端口相差2.5cm；外接管上印有動(dòng)靜脈管腔容量。1.3置管方法首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈[2]患者平臥位肩后墊枕頭后仰15～30并轉(zhuǎn)向左側(cè)于胸鎖乳突肌三角的中下部為穿刺點(diǎn)應(yīng)用seldinger技術(shù)置入導(dǎo)絲后在體表標(biāo)記確定皮下隧道位置及隧道開口處用手術(shù)刀切一0.5cm切口鈍性分離用隧道牽引針牽引導(dǎo)管由該切口進(jìn)入皮下隧道達(dá)穿刺點(diǎn)并采用撕脫型擴(kuò)張導(dǎo)管置管法將導(dǎo)管置入頸內(nèi)靜脈導(dǎo)

4、管頂端置于右心房或上腔靜脈與右心房的交界處。皮下遂道約9～10cm滌綸套距皮膚出口2～3cm隧道內(nèi)導(dǎo)管必須要保持良好的弧度以免導(dǎo)管打折。將導(dǎo)管送入上腔靜脈根部反復(fù)抽試血流良好再分別在動(dòng)靜脈管腔內(nèi)充滿1∶1肝素鹽水最后縫合切口固定導(dǎo)管位置于右側(cè)胸部動(dòng)靜導(dǎo)管外口蓋上肝素共行雙腔帶滌綸套長(zhǎng)期管留置術(shù)126例。經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置管118例次其中5例為超聲引導(dǎo)下穿刺置管；超聲檢查提示右側(cè)頸內(nèi)靜脈狹窄或堵塞8例經(jīng)左側(cè)頸內(nèi)靜脈置管。所有患者手術(shù)經(jīng)過均順利

5、無(wú)出現(xiàn)局部出血、血腫及周圍組織損傷等并發(fā)癥。76例患者置管結(jié)束后即開始血透治療治療過程中無(wú)明顯局部出血、血腫等。血流量能保持在200～300mlmin。126例患者中因其它原因死亡11例行腎移植6例改腹透治療4例血流下降或堵管無(wú)法行透析拔管5例，管路自行脫落2例，感染16例因感染經(jīng)處理后無(wú)效拔管10例?，F(xiàn)有88例在正常運(yùn)用雙腔帶滌綸套長(zhǎng)期管留置時(shí)間最短1個(gè)月最長(zhǎng)留置時(shí)間至今已達(dá)37個(gè)月仍在應(yīng)用。3討論與體會(huì)帶滌綸套長(zhǎng)期留置導(dǎo)管質(zhì)地柔軟，

6、導(dǎo)管開口在頂端不易發(fā)生附壁現(xiàn)象；動(dòng)靜脈開口位置相距較遠(yuǎn)血液再循環(huán)量少；留置位置較深近心房保證血流量；帶滌綸套、有皮下段減少感染的機(jī)會(huì)和導(dǎo)管脫落的情況；不需成熟時(shí)間、不需反復(fù)靜脈穿刺；頸部可自由活動(dòng)，不影響美觀，患者順應(yīng)性好；非透析時(shí)不增加心臟額外負(fù)擔(dān)，無(wú)心肺再循環(huán)等[3]。文獻(xiàn)報(bào)道長(zhǎng)期深靜脈留置導(dǎo)管的透析效果及導(dǎo)管重復(fù)循環(huán)率均與內(nèi)瘺無(wú)明顯差異[4，5]。對(duì)于需在長(zhǎng)期血透患者、老年患者、糖尿病腎病患者等因自體血管條件差無(wú)法建立有效血管通路

7、的患者頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管留置不失為一種安全、有效、快速建立血管通路方法。長(zhǎng)期導(dǎo)管穿點(diǎn)以選擇胸鎖乳突肌三角的中下部為穿刺點(diǎn)皮下隧道開口在鎖骨中線外側(cè)為宜，頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管穿刺點(diǎn)位置過高易引起導(dǎo)管轉(zhuǎn)彎處角度過小影響血液流量。盡量將導(dǎo)管插深一些，穿刺成功后再將導(dǎo)管向外拔除一些，可有效避免導(dǎo)管打折。右側(cè)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管留置方便、安全但因各種原因右側(cè)無(wú)法留置時(shí)可考慮左側(cè)頸內(nèi)靜脈留置。對(duì)曾經(jīng)行頸內(nèi)靜脈臨時(shí)導(dǎo)管穿刺的以及留置臨時(shí)導(dǎo)管時(shí)間過長(zhǎng)(大于2個(gè)月)改長(zhǎng)期