化膿性腦膜炎ppt演示課件

1、化膿性腦膜炎 Purulent　Meningitis,目的與要求 （ Purpose and Requirements）,了解病因與流行病學(xué)熟悉病理與發(fā)病機(jī)制掌握臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、實(shí)驗(yàn)室檢查掌握診斷與治療熟悉腦脊液特點(diǎn)、與其它腦膜炎的區(qū)別,重點(diǎn) 難點(diǎn) （key point） （Difficult point）,Key point臨床

2、表現(xiàn)、主要并發(fā)癥腦脊液特點(diǎn)、與其他腦膜炎的腦脊液區(qū)別治療原則Difficult point顱內(nèi)常見感染性疾病的腦脊液改變特點(diǎn),,概 述 Summary,病因：化膿性細(xì)菌感染部位：CNS，主要累及腦膜年齡：小兒時(shí)期常見，以嬰幼兒居多，５歲內(nèi)占90%以上。臨床特征：發(fā)熱、頭痛、嘔吐、驚厥、意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓增高、腦膜刺激征和腦脊液膿性改變病死率(5～15%)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥(1/3)仍然較多,,,定性：細(xì)菌性、感染性疾病

3、 定位：中樞神經(jīng)系統(tǒng)，以腦膜為主,病因 (etiology),年齡特點(diǎn) 病原菌分布（Age characteristics） ( Pathogenic bacteria distribution)　　 G¯桿菌、金葡菌、βˉ溶血性鏈球菌多見 新生兒期：以大腸桿菌第一位

4、 流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌為主 3歲后金葡菌有增多 　　 腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌為主,＜2月,2月－兒童期,＞12歲,病原學(xué) (etiology),,腦膜炎雙球菌 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌,最常見：約占2/3,,,病原學(xué) (etiology),,病原學(xué) (etiolog

5、y),,流行病學(xué)(epidemiology),年齡：任何年齡均可發(fā)病（90%為5歲以下兒童）傳播途徑：主要經(jīng)呼吸道分泌物或飛沫傳染病原菌與好發(fā)季節(jié) 冬春 — 肺炎鏈球菌 春 — 腦膜炎球菌 秋 — 流感嗜血桿菌（多集中在2個(gè)月至2歲兒童） 夏 — 金黃色葡萄球菌,易感因素(predisposing factor),發(fā)病機(jī)制（pathoge

6、nesis ）,血源性：最常見 局部病灶-- 菌血癥 BBB 腦膜鄰近組織器官感染：與顱腔存在直接通道： 顱骨骨折、皮膚竇道或 腦脊膜膨出,,,,發(fā)病機(jī)制（pathogenesis ）,抵抗力1.特異性抗體2.單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)3.補(bǔ)體功能致病力1.細(xì)菌的數(shù)量與毒力2.莢膜：對(duì)抗機(jī)體免疫反應(yīng)的主要因子,發(fā)病機(jī)制（pathogenesis ）,細(xì)菌 腦脊液

7、 釋放出致炎因子 血管壁 破壞內(nèi)皮細(xì)胞的聯(lián)接 血腦屏障滲透性 白細(xì)胞和血漿蛋白 腦脊液 蛛網(wǎng)膜下腔炎癥反應(yīng) 腦水腫、顱內(nèi)壓增高、腦缺血、腦梗死 腦損傷,釋放蛋白溶解酶,白細(xì)胞黏附,,病理（Pathology ）,病理（Pathology ）,大體圖 腦膜炎球菌腦梗死,臨 床 表 現(xiàn)(Clinical Manifestation),*k

8、ey Point,臨床表現(xiàn)(Clinical Manifestation),,,,感染中毒及急性腦功能障礙癥狀,顱內(nèi)壓增高表現(xiàn),腦膜刺激征,典型臨床表現(xiàn),感染中毒及急性腦功能障礙癥狀,發(fā)熱瘀斑、瘀點(diǎn)和休克：常見于腦膜炎雙球菌感染神經(jīng)與精神癥狀：煩躁不安和進(jìn)行性加重的意識(shí)障礙，從精神萎靡、嗜睡、昏睡、昏迷到深昏迷。驚厥：約30%的患兒有反復(fù)的全身或局限性驚厥發(fā)作,臨床表現(xiàn) (Clinical Manifestation),顱

9、內(nèi)壓增高表現(xiàn) ——三大主癥,頭痛headache （最常見）嘔吐vomiting （噴射性）視神經(jīng)乳頭水腫Papilledema 合并腦疝時(shí)呼吸不規(guī)則、突然意識(shí)障礙加重或瞳孔不等大。,臨床表現(xiàn) (Clinical Manifestation),,,腦膜刺激征(meningeal irritation sign) ——三大征,頸項(xiàng)強(qiáng)直stiffneck （最常見）Kernig’s sig

10、nBrudzinski’s sign,臨床表現(xiàn) (Clinical Manifestation),小嬰兒不典型,體溫可高可低，甚至體溫不升顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)不明顯:前囟飽滿與張力增高、頭圍增大等驚厥可不典型腦膜刺激征不典型,臨床表現(xiàn) (Clinical Manifestation),實(shí)驗(yàn)室檢查(laboratory examination),（一）外周血象（二）腦脊液檢查（三）細(xì)菌學(xué)檢查（四）血清降鈣素原（五）神經(jīng)影

11、像學(xué),實(shí)驗(yàn)室檢查(laboratory examination),（一）外周血象：白細(xì)胞總數(shù)多增高： 20×109/L~40×109/L 中性粒細(xì)胞為主感染嚴(yán)重時(shí)或不規(guī)則治療者，白細(xì)胞總數(shù)有時(shí)反而減少。,（二）腦脊液(cerebrospinal fluid)常規(guī)檢查： *key Point 壓力： 增高外觀: 混濁似米湯樣 白細(xì)胞：顯著增

12、多：＞1000×106/L，一般以中性粒細(xì)胞為主 蛋白： 增高（常＞1000mg/L） 糖： 顯著降低（常＜1.1mmol/L） 氯化物：降低,實(shí)驗(yàn)室檢查 (laboratory examination),（三）細(xì)菌學(xué)檢查： CSF涂片鏡檢 CSF致病菌特異性抗原 皮膚瘀點(diǎn)涂片鏡檢 腦脊液培養(yǎng)

13、 血培養(yǎng)必須做,實(shí)驗(yàn)室檢查 (laboratory examination),（四）血清降鈣素原：>0.5ng/ml提示細(xì)菌感染（五）神經(jīng)影像學(xué)：頭顱ＭＲＩ較ＣＴ更能清晰地反映腦實(shí)質(zhì)病變，在病程中重復(fù)檢查能發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并指導(dǎo)干預(yù)措施的實(shí)施。必要時(shí)增強(qiáng)顯影檢查腦膜強(qiáng)化等炎癥改變,實(shí)驗(yàn)室檢查 (laboratory examination),并發(fā)癥 (Complication),硬腦膜下積液 Subdural effus

14、ion 腦室管膜炎 Ependymitis 抗利尿激素異常分泌綜合癥Antidiuretic hormone secretion syndrome 腦積水 hydrocephalus 各種神經(jīng)功能障礙Various neurological disorders,*key Point,1.1歲內(nèi)嬰兒多見2.約30%~60%的PM并發(fā)，加無癥狀者發(fā)病可高達(dá)80%3.好轉(zhuǎn)——惡化：有效治療48~72h后CSF有好轉(zhuǎn)

15、，但體溫不退或體溫下降后再升高；一般情況好轉(zhuǎn)后又出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，首先應(yīng)懷疑本癥的可能性4.頭顱透光檢查和CT掃描可協(xié)助診斷； 硬膜下穿剌可直接確診，穿剌液＞2ml，蛋白定量＞0.4g/L可確診為硬膜下積液，積液涂片找細(xì)菌同時(shí)送細(xì)菌培養(yǎng)。,并發(fā)癥(complication) ---硬腦膜下積液 Subdural effus

16、ion,頭顱CT,并發(fā)癥---硬腦膜下積液,顱骨透照試驗(yàn),正常透照,硬腦膜下積液透照,并發(fā)癥---硬腦膜下積液,可能發(fā)生機(jī)理：①腦膜炎癥時(shí)，血管通透性↑血漿成份滲出 硬膜下腔②腦膜及腦的表層小靜脈（尤其橋靜脈） 炎性栓塞 滲出和出血 局部滲透壓↑水分進(jìn)入硬膜下腔 形成硬膜下積液,并發(fā)癥---硬腦膜下積液,主要發(fā)生在治療被延誤的嬰兒是造成嚴(yán)重后遺癥的重要原因病情危重，治療困難，病死率和致殘率高臨床表現(xiàn)：

17、患兒在有效抗生素治療下發(fā)熱不退、驚厥、意識(shí)障礙不改善進(jìn)行性頸強(qiáng)直甚至角弓反張腦脊液始終無法正常化CT見腦室擴(kuò)大時(shí)。確診依賴側(cè)腦室穿剌，穿剌液檢查：菌檢陽性與腰穿液結(jié)果一致腦室液WBC≥50×106/L、糖＜1.6mmol/L、或蛋白＞0.4g/L,并發(fā)癥 --- 腦室管膜炎 ependymitis,炎癥---剌激神經(jīng)垂體 ---致抗利尿激素過量分泌

18、 ----引起低鈉血癥和血漿低滲透壓 ----腦水腫加劇 ----驚厥和意識(shí)障礙加重 -----或直接因低鈉血癥引起驚厥發(fā)作,并發(fā)癥---抗利尿激素異常分泌綜合癥 Antidiuretic hormone secretion synd

19、rome,并發(fā)癥---腦積水hydrocephalus,非交通性腦積水（梗阻性腦積水）：炎癥滲出物粘連堵塞腦室內(nèi)流出通道，如導(dǎo)水管、第Ⅳ腦室孔或正中孔等狹窄處，引起的腦積水。交通性腦積水：因炎癥破壞蛛網(wǎng)膜顆粒，或顱內(nèi)靜脈竇栓塞至腦積液重吸收障礙。,并發(fā)癥 --- 腦積水hydrocephalus,癥狀：煩躁不安，嗜睡，嘔吐，驚厥發(fā)作體征：頭顱進(jìn)行性增大，顱縫分離，前囟擴(kuò)大飽滿、頭顱破壺音和頭皮靜脈擴(kuò)張。疾病晚期：持續(xù)的顱內(nèi)高壓使大

20、腦皮質(zhì)退行性萎縮，患兒出現(xiàn)進(jìn)行性智力減退和其他神經(jīng)功能倒退,神經(jīng)性耳聾：10%~30%智力低下腦性癱瘓癲癇視力障礙行為異常等,并發(fā)癥 --- 各種神經(jīng)功能障礙 Various neurological disorders,診 斷 Diagnosis ---- 三大依據(jù),三大主癥 : 確定是否為顱內(nèi)感染腦脊液檢測(cè) : 確立診斷細(xì)菌學(xué)檢查 : 根據(jù)確定何種致病菌,*

21、key Point,警惕化腦可能,前驅(qū)感染，同時(shí)有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有頭皮、脊背中線的孔竇畸形或頭顱創(chuàng)傷，同時(shí)有 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀嬰兒不明原因持續(xù)發(fā)熱，經(jīng)一般治療無效嬰幼兒初次高熱伴驚厥，而不能用一般高熱驚厥解釋者,鑒別診斷 Differential Diagnosis,結(jié)核性腦膜炎病毒性腦膜炎 隱球菌性腦膜炎其他： 腦膿腫、熱性驚厥、顱內(nèi)出血、腫瘤性腦膜炎,鑒別診斷 Differential D

22、iagnosis,接觸史血/CSF結(jié)核抗體PPD結(jié)核病灶CSF影像學(xué) 結(jié)核桿菌抗酸染色,鑒別診斷 － 結(jié)核性腦膜炎,Tuberculous meningitis,鑒別診斷－ 病毒性腦膜炎 Viral meningitis,臨床表現(xiàn)相似感染中毒及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀均較PM輕病程自限，大多不超過2周腦脊液常規(guī)檢查，特異性抗體和病毒分離有助診斷,鑒別

23、診斷－隱球菌性腦膜炎 cryptococcal meningitis,臨床表現(xiàn)和腦脊液改變 與結(jié)核性腦膜炎相似病情進(jìn)展可能更緩慢頭痛等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn) 更持續(xù)和嚴(yán)重；腦脊液涂片墨汁染色 和培養(yǎng)找到致病真菌可確診,顱內(nèi)常見感染性疾病的腦脊液改變特點(diǎn),*key Point,治 療 Treatment,抗生素治療Antibiotic therapy 腎上腺皮質(zhì)激

24、素Adrenal cortex hormone 并發(fā)癥的治療Treatment of complications 對(duì)癥支持治療supporting therapy,*key Point,1、用藥原則：選擇對(duì)病原菌敏感，易透過血-腦屏障（脂溶性大、分子量小、離子化程度高、血漿蛋白結(jié)合率低），在腦脊液中達(dá)到有效濃度的殺菌藥物應(yīng)盡早、足量、聯(lián)合、足夠療程和靜脈給藥注意藥物間相互作用及毒副作用觀察,治療－抗生素治療

25、 Antibiotic therapy,*key Point,2、病原菌明確前的抗生素選擇,選擇對(duì)肺炎鏈球菌、腦膜炎球菌和流感嗜血桿菌三種常見致病菌均有效抗生素。選擇的抗生素有：頭孢三代：頭孢噻肟或頭孢曲松，療效不理想可聯(lián)合使用萬古霉素。對(duì)β內(nèi)酰胺類藥物過敏的可選用氯霉素,治療－抗生素治療,3、病原菌明確后的抗生素選擇,肺炎鏈球菌：因半數(shù)以上對(duì)青霉素耐藥，應(yīng)續(xù)用病原菌未明時(shí)抗生素，僅當(dāng)藥敏提示對(duì)青霉素敏感，可改用青霉素腦膜

26、炎球菌：目前該菌多數(shù)對(duì)青霉素敏感，故首先選用，耐藥的選用頭孢三代流感嗜血桿菌：對(duì)敏感菌株可改用氨芐青霉素，耐藥的選用頭孢三代聯(lián)合美羅培南或選用氯霉素,治療－抗生素治療,其他：金黃色葡萄球菌參照藥敏選用乙氧萘青霉素（萘夫西林）、萬古霉素或利福平等。革蘭氏陰性桿菌除考慮三代頭孢外，可加用氨芐青霉素或氯霉素。,治療－抗生素治療,,治療化膿性腦膜炎的抗生素選擇,病原菌 　推薦的抗生素肺炎鏈球菌　　頭孢噻肟鈉、頭孢三嗪、青霉素-G

27、腦膜炎雙球菌　　青霉素-G流感嗜血桿菌　　氨芐青霉素、頭孢三嗪、 氯霉素革蘭陰性菌　　頭孢噻肟鈉 、氨芐青霉素、氯霉素金黃色葡萄球菌 乙氧萘青霉素、萬古霉素 、利福平,4、抗生素療程,治療－抗生素治療,肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌，10-14天腦膜炎球菌，7天金黃色葡萄球菌、革蘭氏陰性桿菌，21天以上,若有并發(fā)癥，適當(dāng)延長(zhǎng),治療－腎上腺皮質(zhì)激素 Adrenal cortex hormone,作用機(jī)理

28、抑制多種炎癥因子產(chǎn)生降低血管通透性減輕腦水腫和顱內(nèi)高壓,,,用法 地塞米松　0.6mg/(kg.d) 分4次靜注×2～3天注:1.過長(zhǎng)使用并無益處；　2.皮質(zhì)激素有穩(wěn)定血腦屏障作用，因而減少了腦脊液中抗生素的濃度，必須強(qiáng)調(diào)在首劑抗生素應(yīng)用的同時(shí)使用地塞米松　3.對(duì)新生兒非常規(guī)應(yīng)用皮質(zhì)激素。,治療－腎上腺皮質(zhì)激素 Adrenal cortex hormone,1、硬膜下積液：

29、 少量積液不必處理 積液多者可反復(fù)穿刺放液，放液量每次、每側(cè)<15ml 少數(shù)積膿者可注入抗生素 個(gè)別遷延不愈者需外科手術(shù)引流,治療－并發(fā)癥的治療 Treatment of complications,2、腦室管膜炎： 側(cè)腦室穿刺引流，并注入適宜抗生素3、腦性低鈉血癥：限制入量，酌情補(bǔ)鈉4、腦積水：主要依賴

30、手術(shù)治療,治療－并發(fā)癥的治療,治療－其它對(duì)癥支持治療,嚴(yán)密觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔及血液電解質(zhì)濃度，注意保證水電解質(zhì)平衡。及時(shí)處理高熱、驚厥及感染性休克等。及時(shí)處理顱內(nèi)壓增高，預(yù)防發(fā)生腦疝。,治療－顱高壓的治療,一般措施：①控制攝入的液體量　　　　　　　 ②維持血電解質(zhì)正常及酸堿平衡　　　　　 ③過度通氣，PH7.5-7.6,PaCO220-30mmHg ④人工低溫，減輕腦代謝　　

31、　　　　　 ⑤保持安靜，頭部抬高30。,治療－顱高壓的治療,脫水劑及利尿劑的應(yīng)用：①甘露醇　常首選②甘油果糖③50%的葡萄糖④速尿⑤醋唑磺胺腎上腺皮質(zhì)激素 地塞米松其他：如20%白蛋白，高壓氧等,1、抗生素類藥物預(yù)防： 流感噬血桿菌腦膜炎：患兒治愈出院前服利福平4 天，20mg/kg/d，家中有4歲以下小兒接觸

32、者，全家服藥。 腦膜炎雙球菌腦膜炎患兒的接觸者都要服利福平或 磺胺2天。,預(yù) 防 Prevention,2、被動(dòng)免疫預(yù)防： 抗腦膜炎雙球菌A、C、Y、W135型; 腦膜炎雙球菌莢膜多糖疫苗， 可在流行地區(qū)接種。,預(yù) 防 Prevention,合理的抗生素治療和支持治療降低了本病的死亡率，本病嬰幼兒死亡率10%死亡率與病原菌（肺炎球菌腦膜炎死亡率最高

33、）、患兒年齡（4天）相關(guān)約10%-20%的幸存者遺留各種神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重后遺癥，常見的包括聽力喪失、智力倒退、反復(fù)驚厥、語言能力延遲、視力障礙、行為異常,預(yù) 后 Prognosis,● 由化膿性細(xì)菌引起的急性顱內(nèi)感染，病變部位主要在腦膜● 臨床主要表現(xiàn)：感染中毒及急性腦功能障礙、顱壓增高及腦膜刺激癥狀● 迄今病死率（5％~15％）和后遺癥發(fā)生率高，幸存者中1/3有后遺癥●主要發(fā)生于嬰幼兒，年齡越小，預(yù)后越差,對(duì)本病的幾點(diǎn)基本認(rèn)識(shí)

34、,復(fù)習(xí)題,1. 化膿性腦膜炎最常見的感染途徑是： A. 血性感染 B. 淋巴感染 C. 直接感染 D. 周圍感染 E. 嗅神經(jīng),2. 化膿性腦膜炎最可靠的診斷依據(jù)是： A. 急性高熱、驚厥、昏迷 B. 劇烈頭痛、噴射性嘔吐 C. 腦膜刺激征 D. 腦脊液中細(xì)胞數(shù)明顯增高 E. 腦脊液中檢出化膿性細(xì)菌,復(fù)習(xí)題,,3. 嬰兒化膿性腦膜炎時(shí)腦膜刺激征不明顯是因?yàn)椋?A.腦膜炎癥反應(yīng)輕 B 神經(jīng)系

35、統(tǒng)發(fā)育不完善 C. 機(jī)體反應(yīng)差 D. 顱縫及前囟未閉所起的緩沖作用 E. 頸部肌肉不發(fā)達(dá),復(fù)習(xí)題,,4. 化膿性腦膜炎治療中，哪項(xiàng)錯(cuò)誤： A. 選用毒性小、療效高、對(duì)病原體敏感的殺菌劑 B. 致病菌未明確時(shí)，宜選用兩種抗生素 C. 選用容易透過血腦屏障的抗生素 D. 急性期宜靜脈使用抗生素 E. 用藥至體溫正常后停藥,復(fù)習(xí)題,,5. 化膿性腦膜炎患兒有急性顱高壓、腦疝癥狀時(shí)，最好首選使用： A. 20

36、%甘露醇靜推 B. 50%葡萄糖靜推 C. 呋喃苯胺酸肌注 D. 50%甘油鹽水口服 E. 地塞米松靜注,復(fù)習(xí)題,6. 化膿性腦膜炎的預(yù)后不取決于： A. 發(fā)病年齡的大小 B. 診治時(shí)間的早晚 C. 致病菌的種類 D. 機(jī)體免疫能力 E. 發(fā)熱的高低,復(fù)習(xí)題,病例分析,病例分析,病史（case history）：患兒、男性，1個(gè)月，因“發(fā)熱1天”入院。查體（physical examination）

37、:38.8℃，P:144次/分，R:40次/ 分，Bp 80/65mmHg，體重4.3kg患兒入院后發(fā)熱反復(fù)，入院第2天體溫升至38.5℃，出現(xiàn)雙眼凝視，頸部強(qiáng)直后仰，四肢強(qiáng)直，伴四肢抖動(dòng)持續(xù)約50秒可自行緩解,病例分析,血象：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù):15.34ⅹ109/L，中性粒細(xì)胞比值:53%，淋巴細(xì)胞比值:38.9%，降鈣素原(PCT):0.59ng/mL，超敏C反應(yīng)蛋白:1.55(mg/l),腦脊液檢查：腦脊液常規(guī)：腦脊

38、液外觀:混濁，潘氏試驗(yàn):陽性，腦脊液細(xì)胞總數(shù):12038× 106/L，分類多核細(xì)胞90%。腦脊液生化：腦脊液氯化物:115.2mmol/L，腦脊液蛋白定量:1655.0mg/L，腦脊液葡萄糖:2.94mmol/L。測(cè)外周微量血糖8.6mmol/L,病例分析,該患兒的診斷？診斷依據(jù)？治療原則？,病例分析,E-mail:sunxingzhentwo@163.com Tel:13861590017