婦幼保健服務(wù)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(一)

1、第三章第三章婦幼保健服務(wù)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進婦幼保健服務(wù)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進（一）（一）一、質(zhì)量管理組織一、質(zhì)量管理組織評審標準評審標準評審要點評審要點3.1.1院長是本院質(zhì)量管理第一責任人。院質(zhì)量與安全管理委員會及各質(zhì)量相關(guān)委員會人員構(gòu)成合理，職責明確。依據(jù)本院組織架構(gòu)，明確各部門職能與管理流程?！綜】1.院長負責確定本院質(zhì)量管理團隊（主要包括院質(zhì)量與安全管理委員會、各相關(guān)委員會、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等

2、）的職責，實行質(zhì)量改進與患者安全管理問責制，有確保有效的溝通機制。2.院長負責確定與實施全院質(zhì)量管理和持續(xù)改進總體方案，以及監(jiān)控指標。（見3.2.1）3.有全院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚反映全院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長是第一責任人?！綛】符合“C”，并院長負責確定監(jiān)測流程，質(zhì)量改進和患者安全活動的年度重點工作，并傳遞到全體職工。3.1.1.1院長是本院質(zhì)量管理第一責任人?！続】符合“B”，并院長負責確定各職能部門對質(zhì)量改進與患者安全監(jiān)

3、控管理的責任重點，并提供技術(shù)及其他支持。【C】1.院長任院質(zhì)量與安全管理委員會主任，統(tǒng)一領(lǐng)導和協(xié)調(diào)各相關(guān)委員會（根據(jù)需要設(shè)置，包括但不限于：醫(yī)療保健質(zhì)量與安全管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會、倫理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會等）工作，確保有效的溝通。2.委員會至少每半年召開一次工作會議，有記錄。3.1.1.2院質(zhì)量與安全管理委員會及各質(zhì)量相關(guān)委員會人員構(gòu)成合理，職責明確?！綛】符合

4、“C”，并各委員會人員構(gòu)成合理，每季度召開一次會議，由相關(guān)職能部門負責日常工作，履行職責活動有記錄。3.1.2醫(yī)療、保健、護理等管理職能部門組織實施全面醫(yī)療保健質(zhì)量管理與醫(yī)療保健安全管理工作，并落實持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療保健質(zhì)量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。【C】1.醫(yī)療、保健、護理等管理職能部門根據(jù)本院總體目標，制訂并實施相應(yīng)的質(zhì)量與安全管理工作計劃與考核方案。2

5、.承擔履行指導、檢查、考核和評價醫(yī)療保健質(zhì)量管理職能，工作有記錄。3.定期分析醫(yī)療保健質(zhì)量評價工作的結(jié)果?！綛】符合“C”，并1.職能部門對重點部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點時段的質(zhì)量安全管理工作進行季度檢查與年度評價，有記錄（見3.2.1）。2.有多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。3.1.2.1醫(yī)療、保健、護理等管理職能部門組織實施全面醫(yī)療保健質(zhì)量管理與醫(yī)療保健安全管理工作，并落實持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療保健質(zhì)量管理工作，嚴格記錄，定

6、期分析，及時反饋，落實整改，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制?！続】符合“B”，并職能部門對收集的質(zhì)量與安全信息、風險數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等數(shù)據(jù)資料，運用質(zhì)量管理工具展示管理成效的變化趨勢，有季度通報、半年小結(jié)、年度總結(jié)報告，并對公開的數(shù)據(jù)質(zhì)量和結(jié)果的可靠性承擔責任。(3)高危兒管理；(4)圍手術(shù)期管理；(5)輸血與藥物管理；(6)有創(chuàng)診療操作管理；(7)本院設(shè)定的其他醫(yī)療保健質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理等。2.重點部門人員知曉本部門的管理標準與監(jiān)控措施

7、，至少包括，但不限于：(1)急診室；(2)手術(shù)室；(3)產(chǎn)房產(chǎn)科；(4)腔鏡室；(5)重癥監(jiān)護病房（室）；(6)新生兒室病房；(7)本院設(shè)定的其他重點部門等；3.相關(guān)人員知曉本部門的重點時段管理標準，至少包括，但不限于：(1)周六、日，節(jié)假日；(2)中午、夜間單獨值班時；(3)上下班交接班時；(4)就診者急劇增加時。監(jiān)控措施?！綛】符合“C”，并醫(yī)務(wù)、保健、護理等管理部門履行監(jiān)管職責，對各項管理標準與措施的落實情況有定期檢查、分析、反饋

8、，有改進措施。3.2.2根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標準，結(jié)合本院實際，制定完善的覆蓋醫(yī)療保健全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時更新，切實保證服務(wù)質(zhì)量?！綜】根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標準，結(jié)合本院實際，制定完善的覆蓋醫(yī)療保健全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時更新。【B】符合“C”，并統(tǒng)一管理各類質(zhì)量與安全管理規(guī)章、制度、規(guī)范、標準指南等文件的制定、審核、批準、發(fā)布、修訂、更新、作廢等流程。3.2.2.1根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)

9、標準，結(jié)合本院實際，制定完善的覆蓋醫(yī)療保健全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時更新，切實保證服務(wù)質(zhì)量?！続】符合“B”，并依質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進的進展，及時更新各類相關(guān)質(zhì)量與安全管理規(guī)章制度規(guī)范，并實施更新后的培訓與教育（近三年）?！綜】1.有醫(yī)療保健各專業(yè)技術(shù)操作規(guī)程和診療指南。2.對醫(yī)務(wù)人員進行培訓，使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴格遵循本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開展醫(yī)療保健工作。【B】符合“C”，并相關(guān)職能部門對規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導檢查與整改

10、措施。3.2.2.2有醫(yī)療保健技術(shù)操作規(guī)程及診療指南?！続】符合“B”，并根據(jù)醫(yī)學發(fā)展和本院實際，對規(guī)范和指南及時進行補充完善（近三年）。3.2.3強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓與考核，把“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”落實到各項工作中?！綜】1.有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓及考核制度。2.有根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓內(nèi)容、要求、重點和培訓計劃。3.有與培訓相適宜的技能培訓設(shè)施、設(shè)備及經(jīng)費保障。4.有指定部