2018冠心病穩(wěn)定性心絞痛教學(xué)查房課件

1、,冠 心 病,CORONARY HEART DISEASE,,,,,冠心病概述,1、概念2、危險(xiǎn)因素3、發(fā)病機(jī)制4、臨床分類,冠心病：指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和（或）冠狀動(dòng)脈功能性改變即冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病（coronary heat disease，CHD），簡(jiǎn)稱冠心病，亦稱缺血性心臟?。╥schemic heart disease，IHD）.,一、概念,,概

2、念理解（一）,冠脈粥樣硬化（解剖異常） ↓管腔狹窄、阻塞 ↓心臟局部血液灌流量不足 ↓心肌缺血、缺氧、代謝改變和心功能障礙,,,概念理解（二）,冠狀動(dòng)脈痙攣（功能異常）↓管腔狹窄、阻塞↓心臟局部血液灌流量不足↓心肌缺血、缺氧、代謝改變和心功能障礙,概念理解（三）,其他原因：炎癥（風(fēng)濕性、川崎病、血管閉塞性脈管炎等）結(jié)締組織病創(chuàng)傷先天性畸形,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是最主要的病

3、因（占95%-99%），因此以冠心病代替冠狀動(dòng)脈性心臟病,冠心病概述,1、概念2、危險(xiǎn)因素3、發(fā)病機(jī)制4、臨床分類,二、危險(xiǎn)因素（一）,不可干預(yù)的因素年齡：>40歲，49歲以后進(jìn)展較快 青壯年、兒童尸檢中有發(fā)現(xiàn)性別：男性、絕經(jīng)后女性遺傳：早發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化疾病的家族史 （男<55歲，女<65歲）,二、危險(xiǎn)因素（二）,可干預(yù)的因素（理化因素） 高血壓：患病率是血壓正常者3-4倍

4、 血脂異常：TC／LDL-C ↑ 、HDL-C↓ 糖尿?。旱任０Y，彌漫多支病變 肥胖 ：BMI，腰臀比,代謝綜合征：肥胖、血脂異常、高血壓、糖尿病和糖耐量異常同時(shí)存在，是本病的重要危險(xiǎn)因素,二、危險(xiǎn)因素（三）,可干預(yù)的因素（生活方式）吸煙：患病率和死亡率高2-6倍，包括被動(dòng)抽煙飲食：高飽和脂肪、高膽固醇、高熱量職業(yè)：體力活動(dòng)過少A型性格：性急、競(jìng)爭(zhēng)性強(qiáng),二、危險(xiǎn)因素（四）,新發(fā)現(xiàn)其他危險(xiǎn)因素：同型半胱氨酸（H型高血壓）胰

5、島素抵抗纖維蛋白原、凝血因子異常病毒、衣原體感染,誰容易患冠心??？,,中年男性、抽煙的胖子 “三高”,危險(xiǎn)因素總結(jié)：,9個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子預(yù)測(cè)心肌梗死 6個(gè)正相關(guān): 吸煙，血脂異常，糖尿病，高血壓， 異常心理狀態(tài)，腹型肥胖 3個(gè)負(fù)相關(guān): 體育鍛煉，多食蔬菜水果，適度酒精攝入 --

6、-INTERHEART（ESC2004）,冠心病概述,1、概念2、危險(xiǎn)因素3、發(fā)病機(jī)制4、臨床分類,三、發(fā)病機(jī)制,脂質(zhì)浸潤(rùn)學(xué)說血栓形成學(xué)說平滑肌細(xì)胞克隆學(xué)說內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說,三、發(fā)病機(jī)制,動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程,三、發(fā)病機(jī)制,不穩(wěn)定斑塊的破裂和血栓形成是冠心病的基礎(chǔ),三、發(fā)病機(jī)制,,,冠心病概述,1、概念2、危險(xiǎn)因素3、發(fā)病機(jī)制4、臨床分類,四、冠心病臨床分類,,慢性心肌缺血綜合征,,,,急性冠脈綜合征（ACS）,四、冠心

7、病臨床分類,1、慢性心肌缺血綜合征： 主要發(fā)病機(jī)制：冠脈病變不嚴(yán)重 需氧量增加性心肌缺血（主要矛盾）2、急性冠脈綜合征： 主要發(fā)病機(jī)制：冠脈病變嚴(yán)重為主（主要矛盾） 不能滿足日常需氧量,定義 是冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征,特點(diǎn) 陣發(fā)性的前胸壓榨性的疼痛或憋悶感覺,4/2/2024,22,湖

8、南中醫(yī)藥大學(xué),穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）,好發(fā) 男性 40歲以上 冬春季節(jié),勞累情緒激動(dòng)飽食受寒陰雨天氣急性循環(huán)衰竭,誘發(fā),4/2/2024,23,湖南中醫(yī)藥大學(xué),,4/2/2024,24,湖南中醫(yī)藥大學(xué),心絞痛（Angina pectoris）,,心為什么會(huì)痛?,發(fā)病機(jī)制,心肌氧耗由心肌張力，收

9、縮強(qiáng)度和心率決定， 常用“心率×收縮壓”作為估計(jì)心肌氧耗的指標(biāo),冠脈血流不能滿足心肌代謝需要，引起 心肌缺血缺氧即產(chǎn)生心絞痛,4/2/2024,25,湖南中醫(yī)藥大學(xué),正常情況下，冠狀循環(huán)有很大的儲(chǔ)備能力。劇烈體力活動(dòng)時(shí)冠脈擴(kuò)張，血流量可增加到休息時(shí)6～7倍，缺氧時(shí)血流量可增加4～5倍,4/2/2024,26,湖南中醫(yī)藥大學(xué),發(fā)病機(jī)制,發(fā)病機(jī)制 動(dòng)脈硬化致冠脈狹窄，血流量減少，對(duì)心肌供血量比較固定，如尚能

10、應(yīng)付心臟平時(shí)的需要，則休息時(shí)可無癥狀 心肌血液供求矛盾加劇，心絞痛發(fā)生,心絞痛（Angina pectoris）,4/2/2024,27,湖南中醫(yī)藥大學(xué),4/2/2024,28,湖南中醫(yī)藥大學(xué),心絞痛（Angina pectoris）,使供求矛盾突出的因素,發(fā)病機(jī)制:,心絞痛（Angina pectoris）,4/2/2024,29,湖南中醫(yī)藥大學(xué),1、2或3支動(dòng)脈直徑減少＞70%：分別為25%左右,左主干狹窄：5～10%,無

11、顯著狹窄：15％（冠脈痙攣、 冠脈微血管病變、兒茶酚胺分泌過多等）,病理解剖,臨床表現(xiàn)：癥狀（發(fā)作性胸痛的特點(diǎn)）,部位： 胸骨體上、中段之后，常放射至左肩、臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指、小指或至頸、咽、下頜部。,性質(zhì)：壓迫，發(fā)悶或緊縮感。,誘因：常由勞累、激動(dòng)、飽食、吸煙、寒冷、心動(dòng)過速等誘發(fā)。,緩解：疼痛出現(xiàn)后逐步加重，然后在數(shù)分鐘內(nèi)緩解舌下含服硝酸甘油也能幾分鐘內(nèi)緩解。,心絞痛（Angina pectoris）,4/2/2024,30,視診：

12、表情焦慮觸診：汗出，肢冷，交替脈聽診：心率增快，血壓升高 第三或第四心音奔馬律 心尖區(qū)收縮期雜音（乳頭肌缺血致二尖瓣關(guān)閉不全） 第二心音逆分裂,心絞痛（Angina pectoris）,,4/2/2024,31,湖南中醫(yī)藥大學(xué),體征,心絞痛（Angina pectoris）,,4/2/2024,32,湖南中醫(yī)藥大學(xué),心臟ｘ線檢查 無異常發(fā)現(xiàn) 心影增大，肺充血等,實(shí)驗(yàn)室和

13、其他檢查,穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）,心電圖檢查： 靜息：半數(shù)可正常，或有陳舊性心 肌梗死表現(xiàn),左心室肥厚,心 律失常（傳導(dǎo)阻滯,早搏等） 發(fā)作：ST段壓低，T波倒置 心電圖負(fù)荷試驗(yàn),動(dòng)態(tài)心電圖：,穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）,心 肌 缺 血,心 律 失 常,超聲心動(dòng)圖檢查：評(píng)價(jià)心室大小，左室局 部和整體功能，除外瓣

14、 膜病和肥厚型心肌病。負(fù)荷超聲檢查：多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn)。 心肌造影：,穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）,,放射性核素檢查：　　T1-心肌顯象：兼作負(fù)荷試驗(yàn)，灌注缺 損見于心肌缺血區(qū)。 核素心腔造影：可測(cè)定左室功能及顯示室 壁運(yùn)動(dòng)障礙。,穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）,201,冠狀動(dòng)脈造影

15、： 嚴(yán)重穩(wěn)定型心絞痛（CCS3級(jí)）,藥物不能控制癥狀 CCS1～2級(jí),有心梗病史或低負(fù)荷狀態(tài)下即有心肌缺血表現(xiàn)心絞痛伴束支傳導(dǎo)阻滯，核素檢查證實(shí)易誘發(fā)缺血者 嚴(yán)重室性心律失常者 曾行PCI或CABG再次發(fā)生中、重度心絞痛者 因臨床或特殊職業(yè)需要，需明確診斷者,診斷 發(fā)作特點(diǎn)、體征、危險(xiǎn)因素 除外其他原因 實(shí)驗(yàn)室檢查有助診斷,穩(wěn)定型心絞痛（Stab

16、le Angina）,心絞痛的分級(jí)（CCSC）： I級(jí) ：一般體力活動(dòng)（如步行和登樓）不受限， 僅在強(qiáng)、快或長(zhǎng)時(shí)間勞力時(shí)發(fā)生心絞痛。 II級(jí) ：一般體力活動(dòng)輕度受限，快步、飯后、 寒冷或風(fēng)中行走、情緒激動(dòng)發(fā)作心絞痛， 平地步行兩個(gè)街區(qū)以上或登一樓以上引發(fā) 的心絞痛。,穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）,,穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）,心絞痛的分

17、級(jí)（CCSC）：,III級(jí)：一般體力活動(dòng)明顯受限，步行1～2個(gè) 街區(qū)，登1樓引發(fā)心絞痛。IV級(jí)：一切體力活動(dòng)都引起不適，靜息可發(fā) 生心絞痛。,鑒別診斷： 心臟神經(jīng)癥 急性心肌梗死 肋間神經(jīng)痛 食管疾病,穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）,預(yù) 后,穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）,平均年死亡率約為2～3%,非致死

18、心梗發(fā)生率約2～3%,治 療,穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）,發(fā)作時(shí)治療： 休 息 硝酸酯類藥物： 硝酸甘油0.3～0.6mg，含服 消心痛5～10mg，含服,穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）,緩解期治療： 1.治療誘發(fā)心絞痛的伴隨疾病:貧血、甲亢、 發(fā)熱、感染、心動(dòng)過速、藥物（異丙腎、

19、 苯丙胺、可卡因等） 2.控制動(dòng)脈粥樣硬化其他危險(xiǎn)因素,穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）,3.硝酸酯類： 消心痛 長(zhǎng)效硝酸甘油 單硝酸異山梨酯（無首過效應(yīng)，每天二次，生物利用度幾乎100%）,穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）,緩解期治療：,4.β受體阻滯劑： 美托洛爾，比索洛爾等 注意禁忌征，不宜突然

20、停藥 5.鈣拮抗劑：二氫吡啶類（短、長(zhǎng)效） 恬爾心 異搏定,穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）,緩解期治療：,6.PTCA或CABG： CABG：左室功能受損（EF<30%）,左主干 病變，三支病變，一般考慮CABG PTCA：兩支或單支病變則PTCA,穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）,緩解期治療：,不穩(wěn)定型心絞痛（u

21、nstable angina, ua）,定義： 屬急性冠脈綜合征，其特征為心肌氧的供需失衡.常見原因是動(dòng)脈粥樣斑塊破裂，產(chǎn)生非閉塞性血栓，引起冠脈狹窄，心肌灌注減少，亦可能由于冠脈不正常收縮所致。,二者關(guān)系密切，病理生理和臨床表現(xiàn)近似，但嚴(yán)重程度不同，病人沒有心肌壞死生化標(biāo)志物出現(xiàn),為UA,若有則為NSTEMI。,不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina, ua）和非ST段抬高心肌梗死（non-ST- segme

22、nt elevation myocardial infarction, NSTEMI）,發(fā)病機(jī)理： 1.斑塊破裂，非阻塞性血栓致冠脈狹窄。 2.動(dòng)力性阻塞，冠脈某一段強(qiáng)烈痙攣。 3.冠脈嚴(yán)重狹窄，但無痙攣或血栓。 4.動(dòng)脈炎癥，感染。 5.繼發(fā)性：發(fā)熱、甲亢、心動(dòng)過速、貧血、 低血壓等。,UA and NSTEMI,臨床表現(xiàn)： 靜息心絞痛：發(fā)生在休息時(shí)，時(shí)間通常在

23、 20分鐘以上。,初發(fā)型心絞痛：新發(fā)心絞痛，CCSC分級(jí)III 級(jí)以上。,惡化型心絞痛：發(fā)作次數(shù)頻繁，時(shí)間延長(zhǎng) 或痛閾降低（CCSC分級(jí)增 加I級(jí)以上或CCSC分級(jí)III 級(jí)以上）。,UA,梗塞后心絞痛 急性心?；?4H～1個(gè)月以內(nèi)發(fā)生的心絞痛變異型心絞痛 發(fā)作時(shí)ST段暫時(shí)性

24、抬高,UA,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查： 心電圖： ST段下移 T波倒置,UA,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查： CK-MB（肌酸激酶）: 肌紅蛋白： cTnT或cTnI：,UA,冠脈造影檢查(強(qiáng)適應(yīng)證) ： 雖經(jīng)積極抗缺血治療，仍有靜息及輕度活動(dòng)時(shí)反復(fù)心絞痛。 反復(fù)心絞痛伴有心衰癥狀或新發(fā)生二尖瓣區(qū)返流加重。,UA,,,UA臨床危險(xiǎn)度分層：,,1、一般治療：

25、休息：臥床，易消化食物，大便通暢。 監(jiān)護(hù)：ECG-發(fā)現(xiàn)心肌缺血和心律失常。 給氧：保持血氧飽和度>90%。,UA,治療：,2、抗缺血治療： 硝酸鹽類：舌下含服硝酸甘油0.5mg/次。 靜滴硝酸甘油。 注意：SBP不應(yīng)＜90mmHg 心率不應(yīng)＜50次/分 耐藥現(xiàn)象,UA,治療：,β阻滯劑：倍他樂克，阿替洛爾，比索洛爾

26、 等。一般可口服，靜注（高危）。鈣拮抗劑：缺血頻發(fā)又忌用β阻滯劑可選用 非二氫吡啶類鈣拮抗劑。,UA,治療：,3、ACEI： 左室功能受損 糖 尿 病 高 血 壓4、他汀類藥物：,UA,治療：,6、肝素（低分子肝素）： 7、水蛭素：8、PCI或外科手術(shù)：,UA and NSTEMI,治療：,心肌梗死,在冠脈病變

27、基礎(chǔ)上，血管內(nèi)斑塊破裂，冠脈血栓形成，使冠脈閉塞,血流中斷，部分心肌因嚴(yán)重持久缺血而發(fā)生局部壞死。,心肌梗死,定義,常見的血管病變和相應(yīng)的心肌梗死部位如下： 左冠脈前降支閉塞：左心室前壁，心尖，下側(cè)壁，前間隔和二尖瓣前乳頭肌梗死。 右冠脈閉塞：左室隔面（右優(yōu)勢(shì)型），后間隔和右心室梗死，可累及竇房結(jié)和房室結(jié)。 左冠脈回旋支閉塞：左心室高側(cè)壁，膈面（左優(yōu)勢(shì)型）和左心房梗死，可累及房室結(jié)。 左冠脈主干閉塞：左心

28、室廣泛梗死。,心肌梗死,,病理： 冠脈閉塞4～6h，受累范圍內(nèi)心肌細(xì)胞發(fā)生完全性壞死，大部分心肌呈凝固性壞死,間質(zhì)充血、水腫，伴炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。 壞死組織1～2周開始吸收，并逐漸纖維化，6～8周形成瘢痕愈合,MI,病理學(xué)分期： 急性期：6小時(shí)～7天 愈合期：7～28天 已經(jīng)愈合期：29天以上,MI,病理生理： 心肌壞死——心排血量降低

29、 心室重構(gòu)——心衰 心源性休克 心律失常,MI,Killip分級(jí)： I級(jí)： 無明顯心力衰竭 II級(jí)：有左心衰竭 III級(jí)：有急性肺水腫 IV級(jí)： 心源性休克,MI,泵衰竭:急性心肌梗死引起的心力衰竭稱為泵衰竭。,誘因：,MI,促使斑塊破裂出血及血栓形成的誘因有：1．交感神經(jīng)活動(dòng)增加，冠狀動(dòng)脈張力增高。

30、2．飽餐后，血脂增高，血粘稠度增高。3．重體力活動(dòng)、情緒過分激動(dòng)、血壓劇升或用力大便時(shí)。4．休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常。,先兆： 發(fā)病前可有乏力、心悸、心絞痛加劇等表現(xiàn)。,MI,臨床表現(xiàn)： 癥狀： 疼痛：部位、性質(zhì)、程度、范圍、持續(xù)時(shí)間、 藥物緩解、伴隨癥狀 全身癥狀：發(fā)熱、心動(dòng)過速，WBC增高，ESR增快 胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、腹脹,MI,癥狀

31、： 心 律 失 常 ： 低血壓和休克： 心力衰竭：20—40%，左心衰為主 右室梗死時(shí)，可出現(xiàn)右心衰的表現(xiàn),MI,臨床表現(xiàn)：,體征： 心界可擴(kuò)大 心尖區(qū)S1減弱，可有S2或S3 起病2～3天可有心包摩擦音 心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音或伴收縮 中晚期喀喇音(乳頭肌功能失調(diào)或斷裂) 心律失常,MI,臨床表現(xiàn)：,,,,,,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查：心

32、電圖： 特異性變化： ST段抬高：心肌損傷區(qū) （多呈弓背向上型） 病理性Q波：心肌壞死區(qū) T波倒置：心肌缺血區(qū) 動(dòng)態(tài)變化 定位,MI,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查： 心臟超聲：,MI,室壁運(yùn)動(dòng)異常，左室功能減退發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。,肌紅蛋白 CK－MB,MI,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查：,肌鈣蛋白測(cè)定,項(xiàng)目 肌紅蛋白 心肌肌鈣蛋白 CK CK-MB AST

33、 cTnI cTnT,,,,AMI的血清心肌標(biāo)志物及其檢測(cè)時(shí)間,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查：,出現(xiàn)時(shí)間(h) 1-2 2-4 2-4 6 3-4 6-12,峰值時(shí)間(h) 4-8 10-24 10-24 2-4 10-24 24-48,持續(xù)時(shí)間（d) 0.5-1 5-10 5-14 3-4 2-4 3

34、-5,100%敏感時(shí)間(h) 4-8 8-12 8-12 8-12,MI,鑒別診斷：,MI,急性肺動(dòng)脈栓塞,主動(dòng)脈夾層,,,,急性心包炎,診斷： 1.缺血性胸痛的臨床病史； 2.心電圖的動(dòng)態(tài)演變； 3.心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)改變。,MI,AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn):至少具備下列三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條,治療： 一般治療：,MI,至少臥床1-3天易消化食物、通便藥給氧、建立靜脈通路、監(jiān)護(hù)

35、低右、糖鹽水、極化液,1.抗缺血治療: 硝酸甘油： β阻滯劑： 鈣拮抗劑：,MI,治療：,2. 嗎 啡： 3.抗血小板和抗凝治療： 4.ACEI: 5.他汀類藥物： 6.阿托品:,MI,治療：,7.治療心律失常： 8.控制休克： 9.治療心律失常: 10.處理心力衰竭:,MI,治療:,2.再灌注治療：,（1）介入治療（PCI） a.直接PT

36、CA b．支架置入術(shù) c．補(bǔ)救性PCI d．溶栓治療再通者的PCI,MI,治療：,適應(yīng)證：起病3～6小時(shí)內(nèi)禁忌證:,MI,(2)溶栓治療,要求病人就診后30分鐘內(nèi)開始用藥尿激酶(鏈激酶)150萬u30min內(nèi)靜滴t-PA:100mg，90分鐘內(nèi)靜脈給予（國(guó)人用50mg）,,,,冠脈再通判斷:,MI,1.心電圖抬高的ST段于用藥2h內(nèi)下降＞50％ 2.胸痛基本緩解 3.2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常 4.

37、血清CK－MB峰值提前出現(xiàn)(14h內(nèi)),二、冠心病的介入治療 臨床最早應(yīng)用的是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（percutaneous transluminal coronary angioplasty,PTCA），又開發(fā)了冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（intracoronary stenting）.這些技術(shù)統(tǒng)稱為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percuta-neous corcnary intervention,PCI）。,MI,1．經(jīng)皮冠

38、狀動(dòng)脈內(nèi)成形術(shù)2. 冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù),STEMI,二、冠心病的介入治療,A: Aspirin, ACEIB: β-Blocker, Blood pressure controlC: Cholesterol lowing , Cigarette quittingD: Diabetes control, DietE: Exercise, Education,冠心病二級(jí)預(yù)防的ABCDE原則,,,