慢性穩(wěn)定性心絞痛臨床路徑(門診+住院)

1、,慢性穩(wěn)定性心絞痛門診基本診療路徑,南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科 李 萍,發(fā)病機(jī)制適用對(duì)象、診斷納入標(biāo)準(zhǔn)治療方案的選擇門診期間檢查項(xiàng)目雙向轉(zhuǎn)診流程小結(jié),主要內(nèi)容,,,冠脈供血,心肌耗氧,,,心率加快,心肌張力增加,心肌收縮力加強(qiáng),循環(huán)血量減少,冠脈固定狹窄,冠脈痙攣,,,,,,,,,供血不能滿足心肌代謝的需要,急劇、暫時(shí)性缺血缺氧,心絞痛,,一、病因及發(fā)病機(jī)制：,,,二、適用對(duì)象及診斷依據(jù),適用對(duì)象 第一診斷為冠心病、

2、慢性穩(wěn)定性心絞痛（ICD-10：I20.806）診斷依據(jù) 根據(jù)《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，2007年）及2002年ACC/AHA與2006年歐洲心臟病學(xué)會(huì)相關(guān)指南,1、診斷要點(diǎn),（1）臨床特點(diǎn) 由運(yùn)動(dòng)或其他增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)，短暫的胸痛（<10分鐘），休息或含服硝酸甘油可迅速緩解（2）心電圖變化 胸痛發(fā)作時(shí)相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段壓低≥0.1mV，胸痛

3、緩解后ST段恢復(fù),診斷要點(diǎn),（3）實(shí)驗(yàn)室檢查 心肌損傷標(biāo)記物（心臟特異的肌鈣蛋白T或I、肌酸激酶CK、CKMB）不升高（4）臨床癥狀穩(wěn)定在1個(gè)月以上 心絞痛發(fā)作的程度、頻度、性質(zhì)及誘發(fā)因素?zé)o顯著變化,2、鑒別診斷,排外其他原因所致胸痛，如：胃腸道疾病、心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞等,三、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn),1.第一診斷必須符合慢性穩(wěn)定性心絞痛 （ICD-10疾病編碼：I20.806）2.除外消化性潰瘍、心肌梗死、主動(dòng)脈

4、夾層、急性肺栓塞等疾病,進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn),3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑4.適用于穩(wěn)定性冠心病患者，不適用于高危不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死患者,四、治療方案的選擇及依據(jù),1.危險(xiǎn)度分層 根據(jù)臨床評(píng)估、對(duì)負(fù)荷試驗(yàn)的反應(yīng)（Duke活動(dòng)平板評(píng)分）、左心室功能及（或）冠狀動(dòng)脈造影顯示的病變情況綜合判斷。,臨床評(píng)估,病史、癥狀、體格檢查、心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查可為預(yù)后提供重要

5、信息典型的心絞痛癥狀是預(yù)后評(píng)估的主要因素，與冠狀動(dòng)脈病變的程度相關(guān)伴外周血管疾病和(或)心力衰竭常提示預(yù)后不良心電圖有陳舊性心肌梗死、完左、左室肥厚、高度AVB、心房顫動(dòng)和(或)分支阻滯者心血管事件危險(xiǎn)性增高,負(fù)荷試驗(yàn),運(yùn)動(dòng)心電圖早期出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)(ST段壓低>lmv)預(yù)示危險(xiǎn)性較高，按預(yù)定方案完成 者多為低危患者。超聲負(fù)荷試驗(yàn)的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值較高；靜息時(shí)室壁運(yùn)動(dòng)異常、運(yùn)動(dòng)時(shí)室壁運(yùn)動(dòng)障礙進(jìn)一步加重者多為高危,左心室功能,是冠心

6、病發(fā)生心臟性死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，左心室功能減退者5年存活率顯著低于左心室功能正常者,冠狀動(dòng)脈造影,目前診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)和決定治療策略最重要的手段，冠狀動(dòng)脈病變血管數(shù)目與患者預(yù)后直接相關(guān)為有創(chuàng)技術(shù)，應(yīng)掌握適應(yīng)癥,誤區(qū)一： 過分擔(dān)心安全性問題而很少讓可疑穩(wěn)定性心絞痛患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)誤區(qū)二： 過度應(yīng)用多層CT和電子束CT的傾向誤區(qū)三： 對(duì)可疑心絞痛患者不做任何無(wú)創(chuàng)檢查即行冠狀動(dòng)脈造影，以致陽(yáng)性率不到50%,2.生活方

7、式干預(yù) 改善不良生活方式，規(guī)避危險(xiǎn)因素。戒煙和避免被動(dòng)吸煙運(yùn)動(dòng)：每日運(yùn)動(dòng)30分鐘，每周不少于5天控制血壓：BP＜130/80mmHg調(diào)脂治療：LDL-C＜2.0mmol/L治療糖尿病：HbA1c≤6.5%糾正代謝綜合征肥胖或超重者：減輕體重,3.藥物治療目的：①預(yù)防心肌梗死和猝死，改善生存 ②減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量 ①顯著改善心絞痛患者預(yù)后的藥物 ②抗心肌缺血藥物,,顯

8、著改善心絞痛患者預(yù)后的藥物①阿司匹林②氯吡格雷③他汀類藥物④β-受體阻滯劑⑤血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,改善預(yù)后的藥物—阿司匹林,通過抑制環(huán)氧化酶和血栓烷(TxA2)的合成達(dá)到抗血小板聚集的作用，所有患者只要沒有用藥禁忌證都應(yīng)該服用。 阿司匹林的最佳劑量范圍為75～150mg/d。其主要不良反應(yīng)為胃腸道出血或?qū)Π⑺酒チ诌^敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作為替代治療。,通過選擇性的不可逆的抑制血小板ADP

9、受體而阻斷ADP依賴激活的GPIIb/IIIa復(fù)合物．有效地減少ADP介導(dǎo)的血小板激活和聚集。主要用于支架植入后及阿司匹林有禁忌證患者。起效快，頓服300 mg后2小時(shí)即能達(dá)到有效血藥濃度。常用維持劑量為75 m/d，1次口服。,改善預(yù)后的藥物—氯吡格雷,改善預(yù)后的藥物,阿司匹林、氯吡格雷： 氯吡格雷減少心血管病事件的效益并不優(yōu)于阿司匹林，氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合使用的效益也并不顯著優(yōu)于單獨(dú)使用阿司匹林。,推薦使用無(wú)內(nèi)在擬交感活性

10、的? 受體阻滯劑。 ? 受體阻滯劑的使用劑量應(yīng)個(gè)體化，從較小劑量開始，逐級(jí)增加劑量，以能緩解癥狀，心率不低于50 次／分鐘為宜常用種類：美托洛爾或比索洛爾。,改善預(yù)后的藥物—?阻滯劑,是冠心病治療里程碑式的進(jìn)展，可明顯降低心血管事件和死亡。所有冠心病患者均應(yīng)服用，使IDL-c水平降至2.60mmoL/L(100 mg/d1)以下(I類適應(yīng)證，證據(jù)水平A)；極高危患者(如合并糖尿病或急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者)應(yīng)強(qiáng)化他汀類調(diào)脂治療，使L

11、DL-c降至2.07mmoL／L(80mg/dl)以下(Ⅱa類適應(yīng)證，證據(jù)水平A)。,改善預(yù)后的藥物—他汀類,改善預(yù)后的藥物,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）： 所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收縮功能不全、高血壓、心肌梗死后左室功能不全的患者，均應(yīng)使用ACEI。 其他冠心病患者也建議長(zhǎng)期服用，但低危的患者獲益可能較小。,改善預(yù)后的藥物,推薦種類和劑量： 貝那普利10-40mg/日，1-2次服用； 依那普利10-40m

12、g/日，1-2次服用； 卡托普利25-150mg/日，2-3次服用。 ACEI不能耐受者可選用ARB治療： 纈沙坦80-320mg/日，1-2次服用； 厄貝沙坦75-300mg/日，1-2次服用。,抗心肌缺血藥物,①β-受體阻滯劑②硝酸酯類③鈣離子拮抗劑,抗心肌缺血藥物,β-受體阻滯劑（首選）：①推薦使用心臟選擇性的β1-受體阻滯劑：美托洛爾或比索洛爾②從較小劑量開始，逐步增加至最大耐受量，選擇的劑型和給藥次

13、數(shù)應(yīng)能24小時(shí)抗心肌缺血,抗心肌缺血藥物,β-受體阻滯劑（首選）：③用藥后靜息心率：55-60次/分，嚴(yán)重心絞痛患者如無(wú)心動(dòng)過緩癥狀，可降至50次/分④作為初始治療不滿意時(shí)，聯(lián)合使用長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣拮抗劑或長(zhǎng)效硝酸酯⑤冠狀動(dòng)脈痙攣造成的心肌缺血（如變異性心絞痛），不宜使用，應(yīng)首選鈣拮抗劑，也可合用長(zhǎng)效硝酸酯,抗心肌缺血藥物,推薦種類和劑量： 首選美托洛爾，12.5mg-200mg/日，分2-3次口服； 地爾硫卓（備選

14、），起始劑量30mg/次,每日4次，餐前及睡前服藥，每1～2天增加一次劑量，直至獲得最佳療效，平均劑量范圍為90～360mg/天，分2-3次口服。,抗心肌缺血藥物,硝酸酯類：（備選）①舌下含服或噴霧用硝酸甘油能迅速緩解癥狀，慢性心絞痛者宜隨身攜帶②長(zhǎng)效制劑用于減低心絞痛發(fā)作頻率和程度，每天用藥應(yīng)注意留有足夠的無(wú)藥間期，以減少耐藥的發(fā)生,抗心肌缺血藥物,推薦種類和劑量： 首選硝酸異山梨酯片，10-20mg/日，分2次口服，或單硝

15、酸異山梨酯片20-40mg/日； 臨時(shí)可使用硝酸甘油，10-100mg/日，分次給予；一次1-2片，30分鐘后可重復(fù)使用。,抗心肌缺血藥物,鈣離子拮抗劑：（備選）①二氫吡啶類、非二氫吡啶類均可，但已經(jīng)使用β-受體阻滯劑的患者，通常合用二氫吡啶類②非二氫吡啶類可作為β-受體阻滯劑禁忌者的替代治療,抗心肌缺血藥物,鈣離子拮抗劑：③ACTION等試驗(yàn)的結(jié)果證實(shí)長(zhǎng)期應(yīng)用長(zhǎng)效鈣拮抗劑的安全性④指南建議合并高血壓的冠心病患者可

16、應(yīng)用長(zhǎng)效鈣拮抗劑作為初始治療藥物,抗心肌缺血藥物,推薦種類和劑量： 氨氯地平，2.5-5mg/次，1-2次每天； 硝苯地平控釋片，30mg/次 非洛地平，2.5-5mg/次，1-2次每天。,五、門診期間檢查項(xiàng)目,必檢項(xiàng)目：1）血常規(guī)（病情穩(wěn)定者3月-6月查一次）2）血清心肌損傷標(biāo)記物、血糖、血脂3）心電圖,門診期間檢查項(xiàng)目,選檢項(xiàng)目：1）大便常規(guī)+潛血（出現(xiàn)胃腸道癥狀或黑便時(shí)） 肝腎功能（可6月查一次）

17、 電解質(zhì) 凝血功能（出現(xiàn)皮膚瘀斑時(shí)） D-二聚體、腦鈉肽、C反應(yīng)蛋白或高敏C反應(yīng)蛋 白（出現(xiàn)胸痛加重等病情變化時(shí)，常需轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行）,門診期間檢查項(xiàng)目,選檢項(xiàng)目：2）胸片、腹部超聲3）24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷試驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖（可6月或12月一次，或病情變化時(shí)檢查，常需轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行）,變異及原因分析,1.初次診斷冠心病患者建議轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院確診。2.對(duì)門診常規(guī)治療效果差者，需收住院或轉(zhuǎn)診。3.藥

18、物治療過程中出現(xiàn)并發(fā)癥或合并癥，需進(jìn)一步診斷及治療或轉(zhuǎn)至其他相應(yīng)科室診治。,六、雙向轉(zhuǎn)診流程,（一）向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診指征（二）安全轉(zhuǎn)診方法、步驟（三）轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治,（一）向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診指征,1.初次懷疑診斷冠心病，或原來(lái)冠心病最近變得不穩(wěn)定者；2.藥物治療無(wú)效，嚴(yán)重心絞痛（CCS分級(jí)3級(jí)或以上者），特別是藥物治療不能緩解癥狀者；3.心臟停搏存活者；,向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診指征,4.有嚴(yán)重室性心律失常的患者；5.已行血管

19、重建（PCI或CABG）,有早期的中等或嚴(yán)重的心絞痛復(fù)發(fā)的患者；6.伴有慢性心力衰竭或左室射血分?jǐn)?shù)明顯減低的心絞痛患者等高?；颊?，需轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行冠脈造影檢查或PCI治療。,安全轉(zhuǎn)診方法、步驟,一般情況下，先在當(dāng)?shù)胤€(wěn)定病情，與上級(jí)醫(yī)院溝通聯(lián)系落實(shí)后在救護(hù)車和醫(yī)護(hù)人員護(hù)送下轉(zhuǎn)診 緊急情況下，隨時(shí)轉(zhuǎn)診,轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治,診斷明確或病情穩(wěn)定，在基層醫(yī)院可以得到標(biāo)準(zhǔn)治療方案的患者，可轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。,慢性穩(wěn)定性心絞痛門診

20、基本診療路徑表單,小結(jié),1、明確疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)及患者納入標(biāo)準(zhǔn)2、根據(jù)指南確定最適宜的個(gè)體化治療方案3、定期隨診，掌握病情變化4、沉著應(yīng)對(duì)，加強(qiáng)聯(lián)系溝通,謝 謝!,,慢性穩(wěn)定性心絞痛臨床路徑,南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科李 萍,（一）適用對(duì)象,第一診斷為慢性穩(wěn)定性心絞痛,慢性穩(wěn)定性心絞痛住院臨床路徑,（二）診斷依據(jù),慢性穩(wěn)定性心絞痛臨床路徑,（二）診斷依據(jù),慢性穩(wěn)定性心絞痛臨床路徑,3.心電圖變化：胸痛發(fā)作時(shí)相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上

21、導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段壓低≥0.1mV，胸痛緩解后ST段恢復(fù)。,4.臨床癥狀穩(wěn)定在1個(gè)月以上。,,,,,,1.危險(xiǎn)度分層：根據(jù)臨床評(píng)估、對(duì)負(fù)荷試驗(yàn)的反應(yīng)、左心室功能及心肌酶等綜合判斷。（CCS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)）,2.基礎(chǔ)藥物治療： 抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、調(diào)脂藥物。,（三）治療方案的選擇及依據(jù),慢性穩(wěn)定性心絞痛臨床路徑,,,,CCS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),慢性穩(wěn)定性心絞痛臨床路徑,,,,1.第一診斷必須符合ICD-10：I20.806慢性穩(wěn)定性心絞痛疾

22、病編碼。,2.除外心肌梗塞、不穩(wěn)定型心絞痛、疑診為主動(dòng)脈夾層及急性肺栓塞等疾病。,3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。,,（四）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn),標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-15天,,,,1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)，大便常規(guī)；（2）血清心肌損傷標(biāo)記物、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂；（3）心電圖、胸片。,,（五-1）住院期間檢查項(xiàng)目 1-3天,,,,,（五-2）

23、住院期間檢查項(xiàng)目1-3天,2.根據(jù)患者具體情況可查：（1）超聲心動(dòng)圖；（2）24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷試驗(yàn)。,,,,,（七）出院標(biāo)準(zhǔn),1.生命體征穩(wěn)定。2.無(wú)心肌缺血發(fā)作,,,,,（八）變異及原因分析,1.胸痛癥狀持續(xù)不能緩解，需轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行冠脈造影及血管重建（PCI或CABG）治療。2.有胸痛癥狀，但心電圖無(wú)動(dòng)態(tài)ST-T心肌缺血證據(jù)，需進(jìn)一步檢查明確診斷。 3.治療過程出現(xiàn)并發(fā)癥，需要延長(zhǎng)住院時(shí)間。4.藥物治療，觀察治

24、療效果。,,,,,,（1）嚴(yán)重心絞痛（CCS分級(jí)3級(jí)或以上者），特別是藥物治療不能緩解癥狀者；,（2）經(jīng)無(wú)創(chuàng)方法評(píng)價(jià)為高危患者（不論心絞痛嚴(yán)重程度）；,雙向轉(zhuǎn)診流程,慢性穩(wěn)定性心絞痛臨床路徑,1.向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診指征：,,,,,（3）心臟停搏存活者；（4）血管重建（PCI或CABG）的患者,有早期的中等或嚴(yán)重的心絞痛復(fù)發(fā)；,（5）有嚴(yán)重室性心律失常； （6）伴有慢性心力衰竭或左室射血分?jǐn)?shù)明顯減低的心絞痛。,雙向轉(zhuǎn)診流程,慢性穩(wěn)定性心絞

25、痛臨床路徑,,,,,,2.安全轉(zhuǎn)診方法、步驟：（1）落實(shí)轉(zhuǎn)診交通工具、人力，通知上級(jí)醫(yī)院做好接診準(zhǔn)備。（2）向家屬說明病情、轉(zhuǎn)診的必要性和途中可能發(fā)生的問題并簽署知情同意書。,（3）對(duì)高危及嚴(yán)重心律失常患者，由熟練的醫(yī)務(wù)人員陪送，嚴(yán)密觀察病情，開通靜脈通道、給予吸氧、擴(kuò)冠等初步處理。（4）到達(dá)上級(jí)醫(yī)院后，介紹病情、途中情況及處理等，并上交詳細(xì)的轉(zhuǎn)診記錄單。,雙向轉(zhuǎn)診流程,慢性穩(wěn)定性心絞痛臨床路徑,,,,,,3.轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治

26、：冠心病心絞痛在上級(jí)醫(yī)院診斷已明確。,治療方案已確定，臨床情況已控制穩(wěn)定的患者轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)繼續(xù)口服冠心病二級(jí)預(yù)防藥物并隨防。,雙向轉(zhuǎn)診流程,慢性穩(wěn)定性心絞痛臨床路徑,（九）選擇用藥,慢性穩(wěn)定性心絞痛臨床路徑,心絞痛的治療原則,減低心肌耗氧量增加心肌供血防止血小板凝集促使冠脈側(cè)支循環(huán),慢性穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療,改善預(yù)后的藥物阿司匹林氯吡格雷?阻滯劑調(diào)脂治療（他?。〢CEI（高血壓、心衰、左室功能不全、糖尿病,減